Объективные данные

(Status praesens):

Дата: 30.05.2013 г., день болезни – 23, день лечения – 23.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение ребёнка активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Температура 36,7 ̊С. Рост 124 см. Вес 28 кг.

Кожа: Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные.

Сыпь: Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Расчёсы, зуд, пролежни, гиперкератозы, гематомы, гемангиомы отсутствуют. Шелушатся кончики пальцев.

Видимые слизистые оболочки: обычной окраски, влажные, чистые.

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Тургор мягких тканей нормальный. Отмечается пастозность век. Отёчность нижних конечностей.

Лимфоузлы: пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации. Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.

Мышцы: степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренный, сила - достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

Костно-суставная система: искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, отсутствуют. Искривления позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание не затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Частота дыхания - 20 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

Данные сравнительной перкуссии: над симметричными участками слышен ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка C_VII.

2. ширина полей Кренига: слева - 5 см, справа - 5 см.

3. Нижние границы легких:

4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе - 3 см, на выдохе - 2 см, общая - 5 см; справа: на вдохе - 1 см, на выдохе - 1 см, общая - 1 см

Данные аускультации: дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Частота пульса - 92 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см², толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

границы относительное тупости сердца:

ü верхняя граница: III ребро;

ü левый край (по 5-му межреберью) - среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);

ü правый край (по 4-му межреберью) - середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)

ü Поперечник относительной тупости сердца - 9 см.

границы абсолютной тупости сердца:

ü верхний край - IV ребро;

ü левый край (по 5-му межреберью) - между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

ü правый край (по 4-му межреберью) - левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 105/60 мм рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, коричневый налет; зубы санированы, зев не гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гипертрофия небных миндалин не выявлена, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Симптомы Мерфи, Ортнера,Кера, Мюсси, Щеткина - Блюмберга отрицательные. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха - ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

- по linea medioclavicularis dextra - 8 см

- по linea mediana anterior - 7 см

- по левой реберной дуге - 6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 5 см,

- длинник (по X ребру) - 8 см.

Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи - соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Железы внутренней секреции:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

Нервная система:

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 8 часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

Органы чувств:

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

7. Предварительный клинический диагноз:

На основании жалоб (При поступлении мама пациента жаловалась на появление белка в моче), на основании анамнеза болезни (С марта 2008 года у ребенка рецидивирует нефротический синдром 2-3 рецидива в год. Проводился в 2009 году курс левомизола, после него ремиссия в течении 2 месяцев. Рецидивы связаны с ОРИ, бронхиальной абструкцией. У мальчика отмечена пищевая аллергия, рецидивы обструктивного бронхита.

В связи с частыми рецидивами заболевания в феврале 2009 года была произведена нефробиопсия. По результатам – нефрит с минимальными изменениями. Двухкомпанентная терапия не назначалась. Последний рецидив в июле 2012 года, длительно (в течение 6 месяцев) получал поддерживающую дозу преднизалона. Через месяц после отмены – протеинурия 1,5 г/л. Поступил экстренно с подозрением на рецидив нефротического синдрома).

Можно поставить диагноз:

Нефротический синдром (морфологически – нефрит с минимальными изменениями), рецидив.

Сопутствующие заболевания: рецидивы бронхиальной обструкции. Малая аномалия развития сердца – дополнительная хорда плоскости левого желудочка.

8.План обследования и лечения больного:

А.Лабораторные исследования:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- анализ мочи по Нечипоренко;

- анализ мочи по Зимницкому;

- посев мочи на флору;

- биохимический анализ крови;

- крови на иммуноглобулины;

- коагулограмма.

Инструментальные исследования:

- УЗИ почек;

- УЗИ органов брюшной полости+ осмотр на наличие свободной жидкости в брюшной полости;

- контроль диуреза;

- ежедневное взвешивание;

- профиль АД;

- ЭКГ.

Консультация ЛОР-врача, окулиста.

Б.1) режим: III

2) стол Н

3) Медикаментозное лечение:

-омепразол 20 мг 1 раз в день

- преднизолон 5 мг по 6 таблеток в день через день;

- кальций-Д3-никомед по 2 капсулы на ночь;

- амбраксол по 1 таблетке 3 раза в день.

-циклоспорин (экворал): 50 мг 2 раза в день.

Date: 2015-07-02; view: 484; Нарушение авторских прав