Защитные механизмы

Для того чтобы при контакте с различными возбудителями наш организм сохранял свою целостность, существуют защитные механизмы, которые предотвращают проникновение и распространение инфекции. К их числу относятся:

· сомкнутость половой щели;

· кислая среда влагалища (pH 3,8-4,5), препятствующая размножению других микроорганизмов, его способность к самоочищению; в норме во влагалище содержатся палочки Додерляйна (молочнокислые бактерии);

· - наличие слизистой пробки цервикального канала (иммуноглобулины, лизоцим, мукополисахариды), препятствующей восходящему инфицированию;

· внутренний и наружный зев шейки матки, ее кольцевидные мышцы, препятствующие проникновению инфекции в матку и придатки матки;

· защитные гликопротеины и перистальтика (сократительная активность) маточных труб;

· циклическая отслойка функционального слоя эндометрия;

· перистальтическое сокращение маточных труб и мерцание реснитчатого эпителия труб в сторону просвета полости матки;

· - местный и общий противоинфекционный иммунитет.

· покровный эпителий яичника, обладающий бактерицидными свойствами.

Основной защитой нашего организма является иммунная система, которая вырабатывает специальные белки – антитела (иммуноглобулины). Они появляются в крови в ответ на внедрение инфекционных агентов для того, чтобы уничтожить их.

Выделяются 5 классов антител. Основными считаются: Ig М (появляются при первом столкновении с инфекцией) и Ig G (возникают не ранее, чем через 2 недели после начала заболевания, но и остаются надолго, для некоторых инфекций – на всю жизнь).

В течение воспалительного процесса выделяют 3 фазы:

1-я фаза - альтерация - возникает в ответ на внедрение инфекта и характеризуется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов;

2-я фаза - экссудация - характеризуется преобладанием реакции системы микроциркуляции, главным образом ее венулярного отдела, над процессами альтерации и пролиферации. При этом на первый план выступает интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также миграция лейкоцитов;

3-я фаза - пролиферация (продуктивное воспаление) - характеризуется преобладанием размножения клеточных элементов пораженной ткани, а также интенсивной микроили макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.

нию процессов регенерации и хронизации процесса.

1.4 Эндометрит -воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя.

Острый эндометрит, как правило, возникает после различных внутриматочных манипуляций - аборта, выскабливания, введения внутриматочных контрацептивов (ВМК), а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки. Заболевание начинается остро - с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8-10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму.

При гинекологическом осмотре определяются гноевидные выделения из цервикального канала, увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием.

Эндоскопическая картина при гистероскопии зависит от причин, вызвавших эндометрит. В полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки могут определяться обрывки некротизированной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, ВМК и др.).

При нарушении оттока и инфицирования выделений из матки вследствие сужения цервикального канала злокачественной опухолью, полипом, миоматозным узлом может возникнуть пиометра - вторичное гнойное поражение матки. Возникают резкие боли внизу живота, гнойно-резорбтивная лихорадка, озноб. При гинекологическом исследовании отделяемое из цер-викального канала отсутствует, обнаруживается увеличенное, округлой формы, болезненное тело матки, а при УЗИ - расширение полости матки с наличием в ней жидкости с взвесью (по эхоструктуре соответствует гною).

1.5 Сальпингоофорит (аднексит ) - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает восходящим либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, приаппендиците) или гематогенно. При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпин-гоофорит). Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хлами-дийной и гонококковой инфекции. Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб. Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса серозного экссудата - к образованию гидросальпинкса. При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани.

При определенных условиях через фимбриальный отдел трубы, а также в результате разрыва абсцесса яичника инфекция может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит) а затем и других этажей брюшной полости (перитонит) с развитием абсцессов ректовагинального углубления, межкишечных абсцессов.

Клиническая симптоматикаострого сальпингоофорита (аднексита) включает боли внизу живота различной интенсивности, повышение температуры тела до 38-40 °C, озноб, тошноту, иногда рвоту, гнойные выделения из половых путей, дизурические явления. Выраженность клинической симптоматики обусловлена, с одной стороны возбудителем, а с другой реактивностью организма.

При осмотре язык влажный, обложен белым налетом. Пальпация живота может быть болезненна в подвздошной области. Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, утолщенные, отечные, болезненные придатки матки. При формировании пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных абсцессов в области придатков матки или кзади от матки могут определяться неподвижные, объемные, болезненные образования без четких контуров, неравномерной консистенции, нередко составляющие единый конгломерат с телом матки.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В анализе мочи возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия, бактериурия, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря. Иногда клиническая картина острого аднексита стертая, но есть выраженные деструктивные изменения в придатках матки.

При бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала выявляют повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихо-монады, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба.

Бактериологическое исследование выделений из цервикального канала далеко не всегда позволяет выявить возбудитель аднексита. Более точные результаты дает микробиологическое исследование содержимого маточных труб и брюшной полости, полученное при лапароскопии, лапаротомии или пункции.

При УЗИ могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат). Свободная жидкость в малом тазу чаще всего свидетельствует о разрыве гнойного образования придатков матки.

В диагностике острого аднексита наиболее информативна лапароскопия. Она позволяет определить воспалительный процесс матки и придатков, его выраженность и распространенность, провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся картиной "острого живота", для определения правильной тактики. При остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс. Пиосальпинкс визуализируется как ретортообразное утолщение трубы в ампулярном отделе, стенки трубы утолщены, отечны, уплотнены, фимбриальный отдел запаян, в просвете гной. Пиовар выглядит как объемное образование яичника с гнойной полостью, имеющей плотную капсулу и наложение фибрина.

1.6 Тубоовариальные образования. Различают следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований: пиосальпинкс - поражение маточной трубы; пиоварий - преимущественное поражение яичника; тубоовариальная гнойная опухоль. Осложнениями данных процессов являются:

- перфорация гнойников;

- абсцессы без перфорации;

- пельвиоперитонит;

- перитонит (ограниченный, диффузный, серозный или гнойный);

- тазовый абсцесс;

- параметрит (задний, передний, боковой);

- вторичные поражения смежных органов (вторичный аппендицит, межкишечные абсцессы с формированием свищей или без них).

Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных характеристик организма, с изменением биологических свойств возбудителей и появлением новых методов воздействия (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.). Однако в основе всегда лежит необратимый характер воспалительного процесса.

Необратимость обусловлена:

- морфологическими изменениями;

- глубиной и тяжестью процесса;

- функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных обменных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести вмешательство в необходимом объеме, реальная возможность травматизации смежных органов и др.).

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее в течении заболевания можно выделить:

- интоксикационный синдром;

- болевой синдром;

- инфекционный синдром;

- ранний почечный синдром;

- синдром гемодинамических расстройств;

- синдром воспаления смежных органов;

- синдром метаболических нарушений.

1.7

Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков в полость малого таза. В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит.

Заболевание начинается остро, с появления резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39-40 °C, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При осмотре обращает на себя внимание влажный, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах; там же в разной степени выражен симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, отмечается напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена в связи с резкой болезненностью, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное УЗИ, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость (гной) в малом тазу. Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия: визуализируется гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника с наличием гнойного содержимого в ректовагинальном углублении. По мере стихания острых явлений в результате образования спаек матки и придатков с сальником, кишечником, мочевым пузырем воспаление локализуется в области малого таза. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища, проводят бактериологический анализ полученного материала.