Ревматоидный артрит. Классификация, клиника, диагностика, лечение

РА - хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов, с поражением синовиальной оболочки сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя агрессивную грануляционную ткань - паннус, которая в процессе роста разрушает костную и хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкциям и деформациям сустава, в сыворотке крови обнаруживает ревматоидный фактор (РФ). При РА развивается тяжелое поражение внутренних органов. Диагностические критерии: утренняя скованность в суставах и вокруг них не менее 1 часа до максимального улучшения состояния; отечность (артрит) по меньшей мере в 3-х суставных зонах; отечность (артрит) в одной из суставных зон: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые или лучезапястные суставы; симметричность артрита; подкожные узелки; ревматоидный фактор; изменения на рентгенораммах кистей лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах). Классификация. I. По формам: 1) ревматоидный артрит (полиартрит, олигоартрит, моноартрит); 2) РА с системными проявлениями; 3) особые синдромы (синдром Фелти, б-нь Стилла у взрослых). II. По ревматоидным факторам: 1) серопозитивный; 2) серонегативный. III. По течению: 1) быстро прогрессирующий; 2) медленно прогрессирующий. IV. По активности: 1) низкая; 2) умеренная; 3) высокая; 4) ремиссия. V. По рентгенологическим стадиям: 1) околосуставной остеопороз; 2) то же + сужение суставнеых щелей; 3) то же + множественные эрозии; 4) то же + анкилоз. VI. По функциональной способности: 0 – сохранена, 1 – профессиональная способность сохранена, 2 – проф. способность утрачена, 3 – способность к самообслуживанию утрачена. Клиника. Начало заболевания у 10 % - острое, у 20 % - подострое и 70% - постепенное с артритическим болевым синдромом, отечностью, скованностью суставов, количество пораженных суставов увеличивается в течении нескольких недель и даже месяцев. Наиболее часто поражаются суставы кистей и ног: коленные, голеностопные, плечевые, реже суставы шейного отдела позвоночника, тазобедренные, локтевые, височно-челюстные. Для ранней стадии болезни характерно поражение мелких суставов, крупные суставы вовлекаются в процесс позднее. Наиболее характерные изменения суставов кистей рук при РА. деформация типа «бутоньерки» (петлицы); типа лебединой шей; ульнарная девиация пальцев Деформации пальцев стоп - пальцы в виде «когтей» или «молоткообразные» пальцы. Ренгенологические признаки на ранних стадиях сводятся к периартикулярному остеопорозу по краям мелких суставов, позднее - сужение суставной щели и деформация. Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер: число лейкоцитов колеблется от 5 тысяч до 50 мм³, нейтрофилез выше 50%, увеличено содержание белка, снижено содержание глюкозы и составляет 40-60% от концентрации глюкозы крови. В анализе крови в активной фазе наблюдается анемия, незначительный гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с нормальной формулой, но при синдроме Фелти лейкопения, ускорение СОЭ, в сыворотке увеличение противовоспалительных белков: С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид и др. Наличие РФ, HLA-DR4 всегда предрасполагает к более тяжелому течению заболевания с в несу ставным и проявлениями: эписклерит, «сухой синдром»; поражение легких: плеврит, интерстициальный фиброз и базальный пневмосклероз, фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммана-Рича), облитерирующий бронхиолит; ревматоидные узелки с образованием небольших полостей; поражение сердца - перикардит, узелки, проявляющиеся нарушениями проводимости на ЭКГ, поражение клапанов (аортальных), миокардит, редко инфаркт миокарда, васкулит. вторичный амилоидоз с нефротическим синдромом, синдром Шегрена, язвы желудка и кишечника. У взрослых наблюдается синдром Фелти, включающий РА, спленомегалию, лекопению, РФ, HLA-DR4. При наличии хронических язв голеней и при неэффективности проводимой терапии показана спленэктомия. При этом синдроме, в связи с лейкопенией, отмечаются тяжелые рецидивирующие инфекционные осложнения V детей этот синдром называется как синдром Стилла. Лечение. Наиболее приемлемыми и эффективными симптоматическими препаратами являются НПВС. Однако даже кратковременный прием препаратов в относительно низких дозах может вызвать тяжелые побочные эффекты, такие как желудочные кровотечения, нарушения функции почек и сердечно-сосудистой системы. Препаратами выбора являются препараты новою класса - ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2, не уступающие «стандартным» НПВП, но реже вызывающие побочные эффекты. К ним относятся мелоксим (мовалис), целекосиб (целебрекс) и немисулид. Глюкокортикоиды (ГК) являются основными в лечении РА и СКВ. Единственным «базисным» препаратом, который специально разрабатывается для лечения РА является лефлюномид (Arava), который играет важнейшую роль в пролиферации лимфоцитови особенно выражен в активированных Т-лимфоцитах, которым придают важную роль в патогенезе РА. Лечение лефлюнамидом оказывало значимое положительное действие на клиническое течение заболевания и сопровождалось замедлением прогрессировать суставной деструкции. Комбинация метотрексата (15 мг в неделю) с лефлюномидом приводило к более раннему уменьшению болезненных и припухших суставов. При монотерапии по эффективности и безопасности лефлюномид не уступает метотрексату, признанному «золотым стандартом» фармакотерапии РА, может рассматриваться как препарат первого ряда и по эффективности превосходит сульфасалазин. В последние годы разрабатываются моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных или провосиалительных цитокинов, особенно для ФНО-альфа. Первыми моноклоиальными антителами к ФНО-альфа. разрешенными для лечения РА являются химерные моноклональные антитела - инфиксимаб (ремикейд). Эффективность данного препарата, особенно у резистентных к терапии больных (не менее 3 препаратами) напоминала действие пульс-терапии. В тоже время в лечении РА применяются и другие «базисные препараты», к коюрым относят: сульфасалазин 0,5 мг/сутки в 2 приема, постепенно увеличивая дозу до 2-3 г/сутки, соли золота в/м пробная доза 10 мг, затем 25 мг, поддерживающая доза 50 мг в неделю до суммарной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2-4 недели, ожидаемый эффект через 3-6 месяцев; азатиоприн внутрь 50-100 мг/с, ожидаемый эффект через 2-3 месяца, пеницилламин (купрения) 250-500 мг/с в 2 приема, затем до 750-1000 мг/с, ожидаемый эффект через 3-6 месяцев; циклоспорин А < 5,0 мг/кг/с, ожидаемый эффект через 1-2 месяца.

Профессиональные болезни

Date: 2015-07-02; view: 529; Нарушение авторских прав