Методологические принципы и общие подходы к работе с семьей

Семейная психотерапия за время своего развития ассимилировала большое число различных методических приемов. Каждая из новых школ привносит свои техники, применяемые для решения тех задач, которые представители именно этой школы считают самыми важными. Охарактеризуем основные виды психотерапевтических методик и приемов, наиболее широко применяемых в семейной психотерапии.

Наиболее известные и широко используемые методологические принципы системной семейной психотерапии – это нейтральность, циркулярность и гипотетичность (Palazzoli et al., 1980).

Нейтральность: эффективная психотерапия требует от психотерапевта сохранять нейтральную позицию. Он равно сочувствует всем членам семьи, не присоединяется внутренне ни к кому и обеспечивает всем членам семьи равные возможности говорить и быть услышанным и понятым.

Циркулярность: все, что происходит в семье, подчиняется не линейной, а циркулярной логике. Методологический прием, реализующий принцип циркулярности в процессе психотерапии, – циркулярное интервью. Это основная и широко используемая техника (Tomm, 1981; Hennig, 1990).

Психотерапевт задает по очереди членам семьи особым образом сформулированные вопросы или один и тот же вопрос. Начинающему системному семейному психотерапевту полезно будет выучить наизусть список тем, которые необходимо затронуть в беседе с семьей:

• С какими ожиданиями пришла семья? (Задаются вопросы о том, кто их направил на консультацию, к кому они обращались прежде.)

• Как семья видит свою актуальную проблему? (Например, ребенок не справляется со школьными требованиями.)

• Какая ситуация в семье на данный момент?

• Как раньше семья справлялась с трудностями и проблемами? Какими способами?

• Как семья взаимодействует по поводу текущей проблемы? Необходимо прояснить круги взаимодействия на уровне поведения, на уровне мыслей и чувств.

• Какая система понимания проблемы и причин ее возникновения действует в семье?

• Какие ключевые, триггерные ситуации? (Например, если ребенок получает двойку, обязательно начнется скандал.)

• Как может развиваться ситуация наихудшим образом? Как можно усугубить проблему?

• Какие есть положительные стороны проблемы?

• Вопросы о психологических ресурсах каждого.

• Вопросы о том, как каждый представляет себе будущее с проблемой и без нее.

• Какая была бы жизнь семьи без проблемы, без симптома?

Весь этот круг тем невозможно затронуть за один сеанс, обычно его можно пройти за две‑три встречи. После этого формулируется системная гипотеза.

Гипотетичность: основная цель общения терапевта с семьей – формулировка и проверка гипотезы о цели и смысле семейной дисфункции. Как уже было отмечено выше, основные вопросы, которые задает себе семейный психотерапевт: зачем в семье происходит то, что происходит? каким образом система использует свою дисфункцию?

Без гипотезы психотерапевт любого направления не в состоянии получить или организовать информацию (Пэпп, 1998). Он прежде всего должен знать, что исследует, в противном случае у него лишь накопится масса бессмысленных данных. Цель исследования заключается в определении взаимосвязи между симптомом и системой в рамках времени и изменения. Психотерапевту необходимо знать ответ на такие вопросы:

Почему в этой семье данная конкретная проблема появляется в данное время?

Какие события и поступки привели к обострению проблемы?

Какой текущий цикл взаимодействия ее поддерживает?

Как изменился этот цикл с течением времени?

Как изменились методы, которыми семья решала эту проблему?

Как повлияли эти методы на данную проблему?

Что произойдет с семьей в будущем, если данная проблема сохранится?

Если ее не станет?

Начальная гипотеза неизбежным образом является умозрительной и используется в качестве основания для дальнейшего сбора информации, которая данную гипотезу либо подтвердит, либо опровергнет.

Психотерапевт может неоднократно изменять гипотетическую формулировку по мере того, как при работе с семьей у него накапливается новая информация. Для осуществления вмешательства вовсе не обязательно дожидаться окончательной гипотезы, поскольку во многих случаях лишь само вмешательство поставляет недостающую информацию. Также не обязательно, чтобы гипотеза была абсолютно точной, – она лишь должна быть вполне приемлема для данной семьи и для изменения. Критерий приемлемости определяется на основе обратной связи – по последующим откликам членов семьи.

При сборе информации весьма полезно постоянно удерживать в памяти следующие вопросы:

Какую функцию при стабилизации семьи выполняет симптом?

Каким образом функционирует семья при стабилизации симптома?

Что является центральной темой, вокруг которой организуется проблема?

Каковы будут последствия изменения?

Что является терапевтической дилеммой?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, психотерапевту необходимо прийти на сеанс с некоторыми основными априорными предположениями, касающимися взаимоотношений между симптомом и системой. Эти априорные предположения могут быть следующими:

1. Проявление симптома часто совпадает с определенным или заранее предвиденным изменением в семье, угрожающим нарушить равновесие (уход из семьи одного из членов, вступление в брак, переход на другую работу, поступление в школу, развод, достижение переходного возраста, достижение средних лет, болезнь или смерть);

2. Обеспокоенность, вызванная данным изменением, активизирует дремавшие до этого конфликты, которые, вместо того чтобы разрешиться, находят свое выражение в симптоме;

3. Симптом может быть средством предотвращения угрожающего изменения либо обеспечивает ему возможность осуществиться.

При разработке гипотезы информация накапливается и интегрируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и когнитивном (т. е. что люди делают, чувствуют и думают). Для того чтобы понимать семейные стереотипы, важно осознавать, как все эти три уровня связаны между собой и взаимно влияют друг на друга.

Информация о поведении часто выявляет важные искажения или противоречия, являющиеся ключом к пониманию функции данного поведения. Психотерапевту следует получить «замедленную» картину событий, приводящих к возникновению проблемы, сопутствующих ей и происходящих впоследствии. Психотерапевты часто сталкиваются с трудностями при сборе информации, касающейся конкретного поведения, поскольку члены семьи склонны говорить обо всем в общих выражениях и дают весьма субъективные описания.

Оказываемое на других воздействие поведения важно учитывать при оценке его функции. Чтобы получить такого рода информацию, психотерапевт должен со всей тщательностью проследить за конкретной поведенческой последовательностью: он должен задаться вопросом, какие специфические действия идут вслед за другими специфическими действиями и какова специфическая реакция на это других людей. Иногда необходимо заниматься этим поиском, пока всем не надоест, если иначе невозможно пробиться через расплывчатые формулировки членов семьи.

При оценке эмоционального уровня семьи психотерапевт должен сконцентрировать внимание на функции чувств и форме их проявления. Проявление чувств – мощное орудие воздействия на остальных членов семьи. Эту концепцию довольно трудно усвоить, поскольку она идет вразрез с расхожим представлением о том, что чувства священны – что они являются достоверным показателем того, «кто мы есть на самом деле» и «где мы есть на самом деле» и что «хорошо об этом знать и дать знать об этом другим». Этот «культ общения» не принимает во внимание политику чувств в социальном контексте. Чувства порождаются не оттого, что чья‑то душа общается сама с собой; они пробуждаются к жизни и подготавливаются человеческой средой, даже когда эта среда хранится в памяти и воображении. Как и поведение, выражение чувств программирует других – и ими же программируется.

Именно на эту стереотипизацию чувств – на эту систему эмоций – терапевту важно обратить свое внимание при формировании гипотезы. При каких обстоятельствах возникают и выражаются чувства? Какие ответные чувства и реакции возбуждает в других людях проявление эмоций?

Уровень восприятия и формирования идей наиболее сложен для понимания, поскольку он часто неосознан и имеет отношение к системе убеждений.

Ключ к пониманию этого уровня можно найти как в содержании, так и в процессе. Тут важную роль играет язык семьи: терапевту следует прислушиваться к метафорам и утверждениям, выражающим жизненные позиции.

Для того чтобы получить ясное представление об этом уровне, психотерапевту не мешает собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей. Поскольку именно здесь берут начало убеждения, система восприятия и жизненные позиции, историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущее положение вещей. Хотя семье вовсе не обязательно понимать связи между прошлым и настоящим, контекст трех поколений дает психотерапевту более широкую картину для формирования гипотезы и осуществления вмешательств. Иногда недостающая информация выявляется при исследовании семейных призраков, секретов или мифов, оказывающих могучее влияние на все семейные дела.

При сборе «исторической» информации психотерапевт прослеживает семейные темы, и, если оказывается, что какая‑то тема имеет непосредственное отношение к актуальной проблеме, тема будет использоваться при вмешательстве. Исторические данные помогают психотерапевту раскрыть центральную тему, связывающую совместно функционирующие уровни семьи: поведенческий, эмоциональный и когнитивный. Исторический фон для каждого конкретного случая имеет большее или меньшее значение, в зависимости от того, в какой степени прошлое превратилось в жесткие правила, которым подчинено настоящее.

Во всех случаях основным методом психологического консультирования или психотерапии является беседа – прямое или косвенное получение сведений путем речевого общения. Особенностями беседы при терапии является то, что она строго индивидуализирована и определяется ситуацией заказа. Ее тема задается клиентом в строго индивидуализированном жизненном контексте. Поэтому главным в беседе является: а) восстановление контекста, б) выявление отношения к нему клиента, в) определение роли клиента в этом контексте. Техники ведения беседы, которые консультант или терапевт использует в индивидуальной и групповой работе с членами семьи, одни и те же – активное слушание, перефразирование, обобщение и т. д. (Кочюнас, 1999; Алешина, 2000; Меновщиков, 2000).

Нерефлексивное слушание – умение молчать, не вмешиваясь в речь собеседника. Это активный процесс, требующий внимания. Больше всего подходит к напряженным ситуациям, так как люди, переживающие кризис, ищут «резонанс», а не советчика. Оно не годится, если клиент хочет получить руководство к действию, боится быть непонятым, отвергнутым или у него нет желания говорить.

В процессе нерефлексивного слушания, в зависимости от ситуации, терапевт может выразить поддержку и одобрение короткими фразами или междометиями. Техники ободрения и успокаивания важны для создания и укрепления контакта. Для ободрения используют короткие фразы, означающие согласие, понимание и побуждающие клиента продолжить повествование. Слова: «Да…», «Понимаю…», «Конечно…», «Продолжайте», «Так», «Угу» – приглашают клиента говорить свободно и непринужденно. Они означают: «Продолжайте, я нахожусь с вами и внимательно вас слушаю».

Другим важным компонентом поддержки является успокаивание, которое вместе с ободрением позволяет клиенту поверить в себя и рисковать, изменяя некоторые аспекты своего «Я» и пробуя новые способы поведения. Успокаивающими являются фразы: «Очень хорошо»; «Вы поступили правильно»; «Я знаю, что это будет тяжело, но вы сможете это сделать». Технику успокаивания не стоит применять часто, чтобы не превратиться в «подпорку» клиента. Как известно, рост личности всегда связан с чувством неопределенности и некоторой дозой напряжения и тревоги.

Помехами в эффективном взаимодействии служат фразы: «Давайте быстрее…», «Говорите, я слушаю…», «Это кто вам сказал?».

Одним из наиболее важных приемов ведения беседы является техника постановки вопросов. Закрытые вопросы применяются с целью ориентировки в конкретной информации и обычно предполагают ответ в одном‑двух словах, подтверждение или отрицание: «Сколько вам лет?», «Мы можем встретиться через неделю в это же время?». Открытые вопросы используются для получения разнообразных сведений о жизни клиента и позволяют обсуждать чувства. Они дают возможность клиенту делиться своими заботами с терапевтом, передают ему ответственность за беседу и побуждают исследовать свои установки, мысли, эмоции, ценности, то есть свой внутренний мир. Вопросы должны быть краткими. В них опускаются некоторые слова, которые могут быть поняты из общего контекста беседы: «Что она сказала?»; «С чем это связано?»; «Как он это объяснил?». Краткие вопросы легче встраиваются в диалог и поэтому в итоге воспринимаются клиентом как собственная внутренняя речь.

Основные моменты, когда используют открытые вопросы:

• начало встречи: «С чего бы вы хотели начать сегодня?»; «Что произошло за ту неделю, что мы не виделись?».

• побуждение клиента продолжать или дополнить сказанное: «Что вы почувствовали, когда это случилось?»; «Что еще вы хотели бы добавить к тому, что сказали?».

• побуждение клиента иллюстрировать свои проблемы примерами, чтобы терапевт мог лучше их понять: «Не могли бы вы рассказать о какой‑то конкретной ситуации?»

• сосредоточение внимания клиента на чувствах: «Что вы сейчас чувствуете?»; «Что конкретно вас в тот момент особенно рассердило?».

При этом надо помнить следующее:

• вопросы «кто?», «что?» чаще ориентированы на факты и поэтому увеличивают вероятность фактологических ответов;

• вопросы «как?», «какой?» в большей степени направлены на человека, его поведение и внутренний мир;

• вопрос «зачем?» выясняет мотивацию поведения и является достаточно жестким, поэтому его не следует задавать на начальных стадиях работы;

• вопрос «почему?» нередко провоцирует проявление защитных механизмов (рационализации, интеллектуализации), поэтому им не стоит злоупотреблять.

Постановка вопросов является важным компонентом техники рефлексивного слушания. Рефлексивное слушание служит объективной обратной связью для говорящего и критерием точности восприятия услышанного. Уметь слушать рефлексивно – значит уметь расшифровывать смысл сообщений, выяснять их реальный подтекст (так как одно и то же слово может иметь разные значения). Многие клиенты испытывают трудности в открытом самовыражении, поэтому долго ходят «вокруг да около», прежде чем перейти к главному. К приемам рефлексивного слушания относят выяснение, перефразирование и дальнейшее развитие мыслей собеседника, отражение чувств, интерпретацию, конфронтацию, обобщение.

Выяснение – это обращение к говорящему человеку за уточнениями: «Пожалуйста, объясните это…»; «Я не понял, что вы имеете в виду…». Перефразирование состоит в том, что терапевт выражает мысль клиента другими (своими, а не его) словами с целью проверки ее точности: «Как я понял вас…»; «По вашему мнению…»; «Вы думаете…»; «Другими словами, вы считаете…». Перефразирование направлено на мысли и идеи собеседника, а не на его эмоции и чувства. Хорошо перефразированная мысль становится короче, яснее, конкретнее, а это помогает самому клиенту понять, что он хотел сказать. Цели перефразирования:

• показать клиенту, что терапевт внимателен и хочет его понять;

• выкристаллизовать мысль клиента, сжато ее повторив;

• проверить правильность понимания мысли.

Дальнейшее развитие мыслей собеседника с помощью уточняющих и углубляющих формулировок, основанное на информации, очевидной для клиента, позволяет постепенно переводить рассказ от поверхностных к более глубоким переживаниям, расширять область сознания.

Отражение и выяснение чувств показывают, что терапевт понимает эмоциональное состояние клиента и помогает ему лучше в нем разобраться. Для этого используются фразы: «Мне кажется, что вы чувствуете…»; «Не чувствуете ли вы себя…». Иногда можно указать на степень чувств: «Похоже, вы несколько расстроены…»

Необходимо как можно больше узнать о том, что переживал клиент в соответствующие моменты, так как эмоции, связанные с ситуациями и межличностными отношениями, достаточно устойчивы. Для выяснения чувств, помимо их акцентирования, можно использовать также специальные вопросы («А что вы почувствовали тогда?») или альтернативные формулировки с констатацией («Это был гнев, обида или, быть может, чувство вины?»).

Для того чтобы отражать чувства клиента, терапевт должен как можно полнее и точнее идентифицировать как их, так и свои собственные чувства. Он обязательно обращает внимание на переживания клиента, если они порождают проблемы в терапии, а также могут его поддержать, помочь. В первом случае особо выделяются страх, тревога, злость, враждебность, так как эти отрицательные эмоции могут блокировать нормальное общение («Сегодня вы кажетесь довольно раздраженным»; «Что вызывает у вас тревогу?»). Обсуждение помогает осознать «нормальность» чувств и снизить их интенсивность. Во втором случае акцент на переживаниях обеспечивает эмоциональную поддержку («Я рада, что вы сегодня чувствуете себя спокойнее!»).

Интерпретация – это поиск значения в сообщении клиента, – значения, которое тот может как осознавать, так и не осознавать («Как я поняла, для своего мужа вы ребенок, а для своего друга – мать»). Своевременная интерпретация, которая обычно вытекает из предшествующих слов клиента (то есть непосредственно связана с тем, что происходит в процессе работы «здесь и теперь»), не должна быть слишком длинной.

Конфронтация – всякая реакция терапевта, противоречащая поведению клиента. Чаще всего она направлена на противоречивое поведение, которое мешает клиенту увидеть и решать насущные проблемы. Конфронтация используется с целью:

• обратить внимание на противоречие в мыслях, чувствах, поведении клиента;

• помочь увидеть ситуацию такой, какова она есть в действительности;

• сосредоточить внимание клиента на том, что тот уклоняется от решения проблем.

С целью конфронтации можно использовать парадоксальные вопросы. Они применяются, чтобы поставить под сомнение то, что клиент считает абсолютно очевидным. Например: «Я же не собираюсь с ним разводиться!»; «А почему бы вам не развестись?». Формулировка «А почему бы не…» применяется для того, чтобы побудить клиента переосмыслить ситуацию.

Обобщение позволяет привести фрагменты разговора в смысловое единство, подытожить основные идеи и чувства и предложить клиенту оценить эти итоги. При этом можно использовать фразы: «Как я понимаю, вашей основной идеей является…»; «Если теперь подытожить сказанное вами…»; «То, что вы мне рассказали, может означать…». Говоря о чувствах, можно описать их динамику: «Сначала вы чувствовали печаль, потом она сменилась гневом и возмущением».

Как правило, обобщается этап беседы или беседа целиком. Обобщение выражает суть нескольких мало связанных между собой утверждений или долгого и запутанного высказывания. Оно помогает клиенту систематизировать свои мысли, вспомнить, о чем он говорит, побуждает к рассмотрению наиболее значимых тем.

Обобщение используется в следующих случаях:

• когда терапевт хочет структурировать начало беседы, чтобы объединить его с прежними обсуждениями;

• если клиент говорит долго и запутанно;

• когда одна тема беседы уже исчерпана и намечается переход к следующей теме или этапу разговора;

• при стремлении придать беседе определенное направление;

• в конце сеанса с целью подчеркнуть существенные моменты беседы и дать задание к следующей встрече.

Еще одной важной техникой ведения беседы является структурирование. Это определенная организация отношений терапевта с клиентом: выделение этапов данного процесса и оценка их результатов, предоставление информации о ходе работы, совместное определение достигнутого. Благодаря этой же технике, работа с клиентом осуществляется по принципу «шаг за шагом». Это пробуждает у него желание активно сотрудничать с терапевтом, участвовать в планировании процесса работы.

Важным моментом рассматриваемой беседы становится умение держать паузу. Соблюдая паузу, психолог предоставляет клиенту возможность говорить. Пауза позволяет дополнить уже сказанное, поправить, уточнить. Она подчеркивает значительность происходящего, необходимость его осмыслить и понять.

«Эффективное использование молчания» – это прием, применяемый терапевтом в момент, когда дискуссия по какой‑либо причине прерывается и воцаряется неловкое молчание. В этот момент терапевт, вопреки ожиданиям членов семьи, присоединяется к общему молчанию, молчит вместе со всеми. Такое поведение может преследовать разнообразные цели. Одна из них – снятие напряженности на первых этапах знакомства с семьей. Молчание терапевта в этом случае означает то, что постоянное говорение не есть обязательное условие совместной работы, что в молчании нет ничего особенного. В другой ситуации терапевт может молчать, если понимает, что такое поведение соответствует правилам данной семьи. Своим молчанием он показывает, что понимает это правило и разделяет его. Нередко молчание терапевта может носить и провоцирующий характер.

Столь же многообразные функции играют в семейной дискуссии и другие перечисленные выше приемы. Все они могут выполнять обучающую функцию: избирательным слушанием, вопросом или резюмированием терапевт обращает внимание семьи на какой‑то аспект обсуждаемой темы, с их помощью он направляет дискуссию в нужное русло, что особенно важно на начальных этапах работы, когда семейная дискуссия под влиянием самых различных факторов, в том числе и страха перед неразрешенными проблемами, легко сворачивает в сторону, уходит от «горячих тем».

На разных этапах проведения семейной психотерапии используются более специфические для нее техники и приемы. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Техника позитивной коннотации (положительное переформулирование). Тут терапевт дает обратную связь семье после того, как он утвердился в своей круговой гипотезе на текущий момент работы с семейной проблемой.

Психотерапевт (или команда) рассказывает семье о том, как он понимает содержание семейной дисфункции. При этом он опирается на следующие принципы (Palazzoli et al., 1978; Madanes, 1984; Хейли, 1998):

1. Рекомендуется снять тревогу семьи по поводу происходящего. Для этого подходит прием нормализации: содержание семейной дисфункции рассматривается в более широком социокультурном, возрастном, статистическом аспекте. Нормализация при системном подходе выполняет ту же функцию, что и сообщение диагноза в медицине, она дает людям определенность и надежду, связанную с тем, что профессионалы уже имели дело с подобными проблемами и знают, как к ним подступиться.

2. Фокусировка на положительной стороне дисфункции. Любая дисфункция, существующая в семье, имеет положительную сторону, поскольку работает как стабилизатор. Положительно переформулировать можно не только текущий симптом, но и любые прошлые события.

3. Обратная связь должна содержать в себе противоречие, парадокс. Это необходимо для того, чтобы терапевтический парадокс мог нейтрализовать парадокс реальной семейной ситуации.

Контрконцепция. Концепции – это когнитивные и эмоциональные структуры, задающие человеку схему интерпретации отношений к себе, к другим людям, к окружению.

Во всем, что касается концепций, семье принадлежит особая роль. В семейном коллективе типичные концепции передаются из поколения в поколение, во взаимодействии членов семьи формируются новые концепции, которые затем усваиваются в повседневном общении. Каждому человеку присущи типичные формы поведения, происхождение которых можно вывести из какой‑то семейной концепции.

Одним из эффективных способов разрешения неблагоприятной семейной ситуации является контрконцепция (Watzlawick, 1969; Selvini, 1977). Психотерапевт предлагает клиенту контрконцепцию его поведения и отношений. Форма, в которую облекается контрконцепция, зависит от обстоятельств. Это могут быть образные истории, предоставляющие информацию, со множеством отступлений; «мораль» истории, где кратко резюмируется концепция; поговорка или пословица, пригодная в качестве рецепта; «бесформенная» контрконцепция, возникающая непосредственно как ответ на проблемы клиента.

Предписание. Эта техника заключается в инструкции, предписывающей членам семьи определенное поведение. Психотерапевт просит выполнить определенные задания, в основном это конкретные действия. Предписания могут быть прямыми и парадоксальными (Madanes, 1981, 1984; Palazzoli et al., 1978). Прямые предписания, как правило, не вызывают протеста, они на первый взгляд просты для исполнения.

Парадоксальные предписания. Психотерапевтические парадоксы являются структурированной разновидностью парадоксальных посланий.

Многие психотерапевты (Пэпп, 1998) используют парадоксальные вмешательства в тех случаях, когда симптоматическое поведение играет в семье важную роль и заранее понятно, что прямые инструкции будут саботироваться семейной системой или подсистемами.

Парадоксальные сообщения только выглядят противоречивыми. Они содержат двойное послание: одно послание указывает на то, что им надо измениться, а второе – на то, что это будет не так уж хорошо, – при этом оба послания передаются одновременно.

Парадоксальные сообщения используются для того, чтобы давать определение кажущемуся противоречивым поведению, которое на текущий момент наблюдается в семье. Парадоксальные сообщения основаны на противодействии, поскольку есть надежда на то, что члены семьи начнут противодействовать той части сообщения, что удерживает их от изменения (Черников, 1997). Нередко парадоксальные предписания практически невозможно выполнить. В этих случаях цель предписания – дать возможность семье подумать и затем обсудить с психотерапевтом, почему данное предписание невыполнимо для этой семьи.

При разработке системного парадокса психотерапевт соединяет симптом с выполняемой им в системе функцией и предписывает симптому функцию, а функции – симптом. Перечисляются последствия ликвидации симптома, и психотерапевт рекомендует семье продолжать разрешать свою дилемму через симптом.

В разработке системного парадокса выделяют 3 главных этапа:

1. Переопределение – симптому приписывается позитивная функция. В тех случаях, когда совершается насилие, инцест или незаконные деяния, положительно характеризуется мотивация, стоящая за такими поступками.

2. Предписание. Предписываются и симптом, и функция, носящие положительную окраску. Предписание должно быть кратким, сжатым и неприемлемым для семьи. Для убедительности психотерапевт должен представить веские доводы в пользу такого предписания и говорить очень уверенно.

3. Сдерживание. Психотерапевт сдерживает семью каждый раз, когда в ней будут проявляться признаки изменения.

Если семья настойчиво требует изменения, то далее терапевту следует работать с большой осторожностью и осмотрительностью.

Выделяют двенадцать парадоксальных техник (Mozdzierz, 1983):

1) дать нейтральный ответ на провокативную реплику, когда собеседник ожидает от терапевта агрессии и защиты;

2) разрешить клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь;

3) стимулировать клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по острым значимым проблемам и, таким образом, жить в той кризисной ситуации, в которой они оказались;

4) запретить клиентам делать то, что они и так не делают ради решения проблемы;

5) предсказать возвращение симптома;

6) подчеркнуть значение симптома, отнесясь к нему более серьезно, чем клиент;

7) защищать причину симптома, чтобы его поддерживать;

8) переопределить симптом, перейдя от негативного представления к позитивному;

9) предписать продолжение негативного поведения, но под контролем и при сотрудничестве с терапевтом;

10) стимулировать клиентов к тому, чтобы они сильнее проявляли симптом и делали это изощреннее;

11) рассматривать симптом как ценное качество, попросить клиентов обучить симптому терапевта;

12) связать негативное поведение клиента с поведением, которым он гордится. Как он может так поступать?

Реверсирование на основе согласия и противодействия. Реверсирование – это вмешательство, в ходе которого психотерапевт предписывает одному из членов семьи изменить на противоположную свою позицию или поведение по отношению к какому‑то критическому вопросу в надежде на то, что это породит парадоксальную реакцию другого члена семьи.

Реверсирование основано одновременно и на противодействии, и на согласии. Оно требует осознанного содействия того члена семьи, который получает инструкции от психотерапевта, и противодействия другого, на кого инструкция направлена. Реверсирование можно использовать при работе с семьями, супружескими парами или отдельными клиентами.

Если члены семьи отказываются проходить курс психотерапии – один из супругов отвергает супружескую психотерапию или проблемный ребенок не является на семейные сеансы, – то присутствующим членам семьи можно дать указания, как коренным образом изменить данную ситуацию, изменив свое поведение дома на полярно противоположное. Когда же к терапии можно привлечь всех членов семьи, те из них, кто являются объектом реверсирования, не должны присутствовать на сессии, поскольку успех зависит от того, насколько удастся застать врасплох этих людей, и от их стихийной реакции на неожиданное изменение позиции других.

Планирование и проведение реверсирования проходят в три этапа:

1. Побуждение. Эффективность реверсирования зависит от умения терапевта побудить члена семьи к тому, чтобы он изменил свою позицию в отношении мучительного вопроса на противоположную.

2. Поддержка. После того как удалось добиться начального содействия, психотерапевту предстоит обеспечить человеку постоянную поддержку перед лицом могучей системы, которая неуклонно стремится противодействовать любому движению в противоположном направлении. Чаще всего семья начинает еще сильнее восстанавливать старый порядок. Психотерапевту следует предвидеть такую реакцию. Возможно возвращение к парадоксальному вмешательству, объяснив отказ от дальнейших действий тем, что это служит интересам других.

3. Пересмотр отношений. Если человеку удалось изменить свою позицию на противоположную и сохранять ее на какое‑то время, необходимо выработать новые отношения, основанные на этой позиции.

Психотерапевт должен быть готов как к отрицательным, так и к положительным реакциям и помогать своему клиенту оговаривать взаимоотношения на различных условиях.

Терапевтическая спонтанность. Семейная терапия требует, чтобы терапевт вкладывал в нее свое собственное «Я». Он не может наблюдать и зондировать извне. Он должен стать частью системы зависящих друг от друга людей. Чтобы добиться успеха, он должен реагировать на обстоятельства так, как этого требуют существующие в системе правила, в то же время в максимальной степени используя возможности своего собственного «Я». Именно это называют терапевтической спонтанностью (Минухин, Фишман, 1998).

Присоединение терапевта к семье – скорее установка, чем метод или технический прием; оно охватывает любые терапевтические взаимодействия. Присоединиться к семье – значит довести до сознания ее членов, что терапевт понимает их, работает вместе с ними и ради них. Только под его защитой семья может оказаться в достаточной безопасности, чтобы исследовать альтернативы, испытывать непривычные ощущения и изменяться. Поскольку собственное «Я» терапевта – его самое сильное оружие в процессе изменения семей, он должен хорошо представлять себе возможный диапазон своего репертуара присоединения. Терапевт присоединяется к семье с позиций различной степени близости. Существуют конкретные приемы присоединения для тесной близости, а также для достижения промежуточной и отстраненной позиций.

Занимая позицию тесной близости, терапевт может брать под покровительство членов семьи, возможно, даже вступать в союз с одними из них против других. Вероятно, самый полезный инструмент такого покровительства – поддержка. Терапевт выискивает позитивные моменты и подчеркнуто одобряет их. Одновременно он выявляет болевые точки, трудности и стрессы и дает понять, что, хотя и не будет их избегать, постарается реагировать на них достаточно деликатно.

Поддерживая все положительное в людях, терапевт становится для членов семьи источником самоуважения. Более того, другие члены семьи видят человека, получившего поддержку от терапевта, в новом свете. Сделавшись источником самоуважения и распределителем статуса в семье, терапевт расширяет свои возможности. Кроме того, он получает право взять обратно свое одобрение, если клиенты не следуют его указаниям.

Еще один способ поддержки – описать явно отрицательные черты какого‑то члена семьи, в то же время «сняв» с него ответственность за такое поведение. При этом член семьи чувствует, что терапевт понимает его трудности, но не подвергает его критике и не считает виноватым, и может реагировать на это так, словно получил личную поддержку.

Поддержка продолжается на всем протяжении терапии. Стремясь к структурным изменениям, терапевт постоянно выискивает и подчеркивает положительные стороны в действиях членов семьи. Он всегда остается источником поддержки и заботы, а не только лидером и руководителем терапевтической системы.

Работая в условиях тесной близости, терапевт должен понимать, что такое «втягивание» в семейную систему стесняет свободу его действий. Вступая в тесную близость, он оказывается и участником, на которого распространяются соответствующие правила. Для терапевта важно уметь работать в такой модальности, однако столь же важно знать, как из нее выйти.

Занимая промежуточную позицию, терапевт присоединяется к семье в качестве активного, но нейтрального слушателя. Он помогает людям излагать свои истории. Такую модальность присоединения называют прослеживанием.

Работая из промежуточной позиции, терапевт также может подстраиваться к идущим в семье процессам. Он может получить полезную информацию о семье, анализируя, как он сам ведет себя в семье процессов. Не говорит ли он большей частью с матерью? Не забыл ли он спросить, почему отец не пришел на сеанс? Не испытывает ли он покровительственных чувств по отношению к какому‑то члену семьи и не вызывает ли у него раздражения другой? Наблюдая за факторами, влияющими на его поведение, терапевт может включиться в семью, намеренно уступив такому влиянию. Он не объясняет семье своих реакций, потому что это подчеркивало бы его роль аутсайдера, чужого семье человека. Однако он отмечает их про себя – это и способ избежать втягивания, и метод знакомства со структурой, управляющей поведением членов данной системы.

Осуществлять прослеживание – значит не только наблюдать, но и осторожно направлять исследование новых типов поведения. Это значит смещать уровень прослеживания с содержания на процесс и привязывать процесс к конкретному содержанию. Своими указаниями и мягкими уговорами терапевт помогает членам семьи по‑новому взглянуть на свое взаимодействие. Маневры прослеживания подкрепляются приемами поддержки, когда вызывающим стресс взаимодействиям приписывается мотив заботы друг о друге. Реструктурирующие вмешательства терапевта тоже оказываются частью присоединения, поскольку альтернативное поведение вносит элемент надежды.

Терапевт может также присоединяться к семье, занимая отстраненную позицию. Здесь он пользуется своим положением специалиста, создавая терапевтические контексты, которые вызывают у членов семьи ощущение своей компетентности или надежды на перемены. Он действует не как актер, а как режиссер. Подметив стереотипы семейного взаимодействия, терапевт создает сценарии, которые облегчают исполнение привычных фигур или же вносят нечто новое, заставляя членов семьи взаимодействовать между собой необычным образом. Эти приемы способны вызывать изменения, но они являются и способами присоединения, которые усиливают ведущую роль терапевта, поскольку он воспринимается как арбитр, следящий за соблюдением правил ведения сеанса.

Терапевт следит за мировосприятием семьи. Он принимает и поддерживает некоторые семейные ценности и мифы. Другие он обходит или намеренно игнорирует. Он обращает внимание на стереотипы общения, выражающие и поддерживающие внутренний опыт семьи, и выделяет значимые для данной семьи фразы. Эти фразы он может использовать в качестве маневров присоединения – либо для поддержки семейной реальности, либо для конструирования более широкого мировосприятия, которое повысит гибкость семьи и сделает возможными изменения.

Инсценировка – это такой прием, когда терапевт предлагает семье исполнить свой «танец» в его присутствии. В ходе сеанса терапевт создает межличностный сценарий, по которому разыгрываются дисфункциональные взаимодействия между членами семьи. Взаимодействие происходит в контексте сеанса, в настоящем времени и при участии терапевта. Способствуя таким взаимодействиям, терапевт получает возможность наблюдать за тем, как члены семьи обмениваются вербальными и невербальными сигналами и как они определяют диапазон допустимых взаимодействий. Терапевт может вмешиваться в этот процесс, повышая его интенсивность, продлевая время взаимодействия, вовлекая других членов семьи, подсказывая альтернативные решения и проводя зондирование, что помогает и ему, и семье получить информацию о характере проблемы, о степени гибкости поведения при поиске решений и об альтернативных способах справиться с ситуацией.

Когда члены семьи разыгрывают какое‑либо взаимодействие, обычные правила, определяющие их поведение, выступают на первый план, что создает аффективную напряженность, аналогичную той, которая проявляется в их повседневном взаимодействии дома. Однако в терапевтической ситуации, когда терапевт контролирует контекст, он может опытным путем выяснить, какие правила существуют в системе, оказывая покровительство различным членам семьи или вступая с ними в коалиции, направленные против других членов. Кроме того, терапевт может контролировать параметр времени.

Кроме увеличения количества получаемой информации и повышения ее качества, метод инсценировки имеет и другие преимущества. Во‑первых, он облегчает формирование терапевтической системы, поскольку создает прочные связи между членами семьи и терапевтом. Члены семьи исполняют свой «танец» при участии терапевта, который выступает как музыкант и танцор, а не только как наблюдатель.

Во‑вторых, когда семья разыгрывает свою реальность в терапевтическом контексте, это бросает вызов привычному поведению. Любая семья преподносит себя как систему с идентифицированным пациентом, которого окружают целители и помощники. Однако когда она исполняет свой танец, поле зрения расширяется и охватывает не одного, а двоих и больше членов семьи. В центре внимания оказывается не пациент со своей патологией, а вся семья с ее дисфункцией. В результате инсценировки представление семьи о том, в чем состоит проблема, ставится под сомнение.

Еще одно преимущество инсценировки состоит в том, что, поскольку члены терапевтической системы не просто выслушивают один другого, а сосредоточены друг на друге, для них создается контекст, позволяющий экспериментировать. Этот контекст, безусловно, предоставляет большое преимущество при работе с семьями, где есть маленькие дети или дети разного возраста, а также с семьями, имеющими иной культурный фон, чем у терапевта. Использование терапевтических указаний, конкретных высказываний и метафор, почерпнутых из взаимодействий между членами семьи, пробивает культурные и возрастные границы.

Фокусирование. В семейной терапии фокусирование можно сравнить с построением композиции фотоснимка.

Когда терапевт наблюдает за семьей, его захлестывает изобилие сведений. Нужно провести границы, выделить сильные стороны, отметить проблемы, изучить взаимодополняющие функции. Чтобы извлечь из этих сведений какой‑то смысл, терапевт отбирает их и организует в некую структуру. Однако такая организация должна в то же время и способствовать изменению. Поэтому терапевт выстраивает наблюдаемые факты таким образом, чтобы они, соотносясь друг с другом, имели и терапевтическое значение.

Для этого терапевту необходимо, во‑первых, установить для себя определенное фокусное расстояние и, во‑вторых, разрабатывать определенную тему. При этом он отсекает многие области, которые хотя и интересны, но не способствуют достижению терапевтической цели, стоящей перед ним в данный момент. В ходе сеанса он отбирает те или иные элементы внутрисемейного взаимодействия и организует этот материал так, чтобы он вписывался в терапевтическую стратегию. Отсеивая значительную часть информации, переполняющей его в ходе сеанса, он получает возможность сосредоточиться только на терапевтически значимых сведениях.

Варианты работы с сопротивлением в семейной терапии. Сопротивление при семейной терапии можно рассматривать как попытку семьи сохранить свою автономию, установить приемлемые для себя границы, сохранить привычные стереотипы поведения, снизить тревогу (Зинкер, 2000). Сопротивление уравновешивает готовность семьи включиться в терапию, сдерживает процесс изменения семейной структуры, делая его сбалансированным и регулируя его скорость. Терапевту необходимо уважать сопротивление семьи и ее инерцию, как и свое собственное сопротивление, которое также играет в терапии немалую роль, придавая позиции терапевта устойчивость, постоянство, обеспечивая целостность терапевта. Такое уважение к сопротивлению, обеспечивающему необходимый уровень устойчивости, делает процесс изменения возможным и безопасным.

В начале терапии сопротивление терапевта проявляется в обозначении рамок терапии, в создании условий для работы. Для этого терапевт говорит о своем праве приглашать консультанта, супервайзора или ко‑терапевта, определять порядок действий, решать вопрос о том, кто из членов семьи или семейного окружения должен присутствовать на встрече, назначать время и т. д., т. е. в целом задает правила работы. Таким образом, терапевт утверждается в роли лидера и предъявляет семье себя в своей целостности. Целостность терапевта означает, что он не нуждается в успешной работе с данной конкретной семьей, чтобы подтвердить самому себе свою компетентность. У него есть профессиональное сообщество, супервайзор, ко‑терапевт, собственная семья, своя жизнь, которая не хуже и не лучше жизни этой семьи. Такая позиция терапевта делает возможным как присоединение к семье, вовлечение в ее эмоциональную ситуацию, так и выход из нее.

Далее рассмотрим типичные ситуации сопротивления семьи и возможные действия терапевта в тех или иных условиях.

Семья отрицает наличие потребности в терапии, просит совета, рекомендаций и т. д. Семья сомневается в необходимости терапии, в частности, возникают трудности с назначением даты второй встречи. Семья пытается передать ответственность за принятие решения о совместной работе терапевту, например в том случае, когда семью направил другой специалист.

Важно уважать способность семьи самостоятельно справляться со своими проблемами, а также признавать за семьей права принятия решения о начале и продолжении терапии (не жертвуя при этом своим правом ставить условия и рамки). Можно рассказать семье о возможных способах решения их проблемы, о других методах и специалистах, которые могут им помочь, о трудностях терапии, похвалив их за то, что они не спешат принять столь ответственное решение и не бросаются сломя голову в терапевтический процесс. Можно выразить уверенность, что они сами справятся с проблемой, а если при этом у них возникнут трудности, то они смогут обратиться за помощью к терапевту или какому‑то другому специалисту. Важно обрисовать все поле возможностей и предлагаемые терапевтические услуги и при этом уважать их выбор и право отказаться или выбрать другого терапевта. Тем самым терапевт и за собой оставляет подобное право – отказаться от терапии, завершить ее, настаивать на структуре встреч, составе участников и т. д.

Терапевт не может принять решения за семью, но может помочь прояснить потребности каждого отдельного ее члена, оставив за ними ответственность принятия решения о начале терапии.

Можно предложить семье самой назначать дату следующей встречи. Таким образом терапевт в значительной мере передает семье ответственность за терапию и ее результаты. Это позволяет терапевту заметить степень своей включенности в систему семьи и напоминает ему о том, что он и члены семьи принадлежат к разным системам. У него появляется возможность посмотреть на всю ситуацию со стороны.

Если семье трудно принять решение относительно начала терапии и назвать дату второй встречи, терапевту важно поддержать их сомнения, попутно прояснив разницу между разовой консультацией и собственно терапией. Обозначая данную встречу как разовую консультацию и отдавая им «на дом» решение о начале терапии, терапевт завершает первичный контракт, освобождая и себя, и семью от взаимных обязательств. Таким образом, семья сможет принять свое решение, будучи свободной от груза ответственности перед терапевтом. Кроме того, в этой ситуации ни у кого не возникает иллюзии, что терапия уже идет. В противном случае такое «виртуальное» прохождение терапии избавляет семью от необходимости принимать решение о включении в терапию реальную, а также от необходимости тем или иным способом искать решения своих проблем.

Один из супругов считает терапию необходимой, а другой это отрицает, активно или пассивно сопротивляясь включению в разговор о своих переживаниях и отношениях с другими членами семьи.

Таким образом, семья приглашает терапевта включиться в их систему, встав на сторону одного из ее членов. Возлагая на себя необходимость доказывать значимость и ценность терапии, терапевт теряет свою нейтральность и независимость, как будто бы он сильнее, чем семья, заинтересован в результатах. Вместо этого можно предложить одному супругу убедить другого в том, что у них хорошие отношения и что они сами могут решить любые возникшие между ними проблемы. Таким образом, терапевту не приходится отстаивать ценность терапии, а у семьи появляется собственный реальный опыт для принятия того или иного решения относительно начала работы.

Терапевту важно подчеркнуть свое принципиальное нежелание проникать в тайны семьи и подглядывать за ними, воспользовавшись откровенностью одного из членов системы. Вместо этого можно предложить семье самостоятельно решить, какова должна быть мера ее открытости и как близко она готова допустить терапевта к семейным проблемам. Терапевт может потребовать от членов семьи согласовать их позиции по данному вопросу. Это может стать темой домашнего задания – предложить активному и пассивному членам семьи договориться относительно того, что именно и насколько глубоко представить терапевту для совместной работы. Стоит дать семье понять, что терапевт не будет использовать откровенность одного из членов семьи в ущерб другим.

Можно использовать техники, помогающие пассивным членам семьи включиться, такие как циркулярное интервью, структурированные задания («все вместе постройте соломенную башню», «обсудите, как провести выходной день»). Использование метафоры (скульптура, рисунки и т. д.) позволяет снять избыточное напряжение и создать творческую атмосферу самовыражения.

Открытость терапевта, его эмоциональная вовлеченность в семью и в отношения с ко‑терапевтом создают атмосферу поддержки и служат примером самовыражения для пассивных членов семьи.

Семья пытается представить семейные проблемы как проблемы одного из своих членов, идентифицированного пациента (ИП), в роли которого, как правило, выступает ребенок.

Если взрослые настаивают на своей родительской роли, то они могут сопротивляться работе над своими супружескими отношениями. В таком случае можно вовлечь их в то, во что они готовы, расспросить их о родительских трудностях, о попытках справиться с проблемой и их отчаянии. Постепенно можно вовлечь их в описание семейной истории, помогая им научиться воспринимать себя не только как родителей, но и как самостоятельных взрослых, вышедших из своих собственных родительских семей и вступивших в отношения друг с другом еще до появления на свет детей. Тем самым постепенно центр тяжести переносится с ИП на взаимоотношения супругов, восстанавливается их интерес друг к другу, который уже не обязательно оправдывать заботой о ребенке.

Семья выражает сомнения в компетентности терапевта, подчеркивает его молодость, недостаток опыта в разрешении существующих у данной семьи проблем, половую принадлежность и т. д. Члены семьи задают терапевту вопросы о его личной жизни, его семье, интересуются, как он в своей жизни решает подобные проблемы.

Можно пригласить на встречу третье поколение – бабушек и дедушек. Вопрос о компетентности можно трактовать как нерешительность семьи относительно передачи терапевту родительских полномочий, и тогда подключение старшего поколения может дать семье молчаливое разрешение сделать терапевта объектом переноса.

Этой же цели может служить и приглашение специалиста, приславшего семью, или предыдущего терапевта, в случае если семья или отдельные ее члены не первый раз обращаются за помощью. Если одновременно кто‑то из членов семьи, например ИП, получает помощь от другого специалиста, с последним необходимо установить контакт, а возможно, и пригласить его на сеанс.

Работа с ко‑терапевтом, сеанс с консультантом позволяют терапевту ощущать свою связь с профессиональным сообществом; а психотерапия для терапевта и хорошие взаимоотношения в своей собственной семье избавляют его от переживаний по поводу своей компетентности.

Семья нарушает первичный контракт (например, один из членов семьи или вся семья пропускает встречу).

В последнем случае возможно проведение работы без семьи, которой затем в письменной форме высылаются результаты. Можно рассматривать их поступок как сигнал того, что семья готова закончить терапию, при этом нужно с уважением отнестись к мнению семьи, сообщить ей, что сигнал принят и верно истолкован. Важно, однако, формально завершить контракт, обозначить границу терапии. Это можно осуществить, предложив им считать терапию законченной и пригласив их на последнюю встречу.

Можно описать значимость отсутствующего члена семьи для терапии. Можно попросить членов семьи поставить пустой стул для отсутствующего, чтобы сделать очевидной в глазах всей семьи вовлеченность этого человека в те или иные проблемы и его важность для их разрешения.

Если один из членов семьи звонит терапевту накануне встречи и сообщает, что кто‑то из участников сеанса прийти не сможет, лучше отменить встречу, предложив им выбрать удобный день, когда смогут собраться все.

Date: 2015-07-02; view: 614; Нарушение авторских прав