История становления метода

Первый этап научного поиска консервативного лечения был обусловлен открытием явлений эстрогенной зависимости клеток РПЖ. Длительный опыт разнообразной эстрогенотерапии свидетельствовал о ее определенной эффективности в первые 1-2 года, вслед за которой следовало прогрессирование заболевания. Кроме того, она сама вызывает тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови. Современная гормональная терапия с использованием антиандрогенов и аналогов гонадотропин - рилизинг гормонов, обеспечивающая максимальное снижение концентрации эндогенного тестостерона, позволяет получить частичную местную регрессию опухоли и метастазов менее чем у половины больных и у 43% больных вызывает лишь стабилизацию процесса (Б.В. Бухаркин, 1995). Основными показаниями для гормональной терапии являются диссеминированные формы заболевания.
В лечении локальных или местно-распространенных стадий РПЖ доминирующую роль играет лучевая терапия. Основным принципом лучевой терапии злокачественных опухолей является подведение дозы излучения строго на опухоль, в то время как окружающие нормальные ткани и органы должны получить минимальную или, во всяком случае, такую дозу, величина которой не вызывает необходимых изменений их структуры и функции. Стремление найти условия, наилучшим образом отвечающие этому принципу, лежат в основе движущих сил прогресса в лучевой терапии. Эволюция источников излучения и способов формирования дозовых полей закономерно способствовала улучшению результатов и популярности лучевой терапии. Наиболее трудны для лучевой терапии глубокозалегающие визуально ненаблюдаемые, высокорадиорезистентные солидные опухоли, к каким, в частности, относится РПЖ. Серьезная заявка о принципиальной возможности местного излечения РПЖ с помощью лучевой терапии была сделана в 70-х годах. Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической техникой, позволявшей использовать подвижные методы облучения, позволила получить весьма обнадеживающие результаты. Пятилетняя продолжительность жизни колебалась в пределах 40 - 70% в зависимости от стадии заболевания (С.Е. Carlton и соавт., 1972). Хотя следует отметить, что этот период характеризовался, в основном, методическим становлением лучевой терапии РПЖ и ограничением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50 - 65 Гр. Тем не менее, сопоставление первых 10-летних результатов лучевой терапии больных в стадии А и В (56%), и стадии С (30 - 38%) с аналогичными результатами радикальной простатэктомии (40 - 75%) было расценено как крупный успех лучевой терапии, что дало толчок к более широким исследованиям в этой области. Улучшения результатов лучевой терапии при ее сочетании с эстрогенотерапией в большинстве случаев не было отмечено, в связи с чем лучевую терапию, в основном, стали применять как самостоятельный метод лечения у больных, не имевших опухолевой диссеминации.
Неоднократно предпринимаемые попытки ревизии эффективности локальных методов лечения - хирургического и лучевого - показали, что, к сожалению, и тот, и другой не всегда приводят к полной эрадикации опухоли. Несмотря на отбор больных, внекапсульный рост опухоли даже на клинически ранних стадиях обнаруживается почти у половины больных и в большинстве случаев даже при большом объеме операции разрез проходит по краю опухоли. Кроме того, учитывая частые находки микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, операции дополняются адъювантными методами лучевой терапии - дистанционной, внутритканевой или их сочетанием (J.E. Hanks и соавт., 1986). Подобный опыт показал чрезвычайно важный с онкологических позиций факт, что реальная возможность длительного выживания возможна только при условии стойкого полного местного эффекта.
Ретроспективный анализ динамики 5-летней выживаемости больных РПЖ с 10% в 30-х годах до 70% в 80-х годах при значительном снижении частоты осложнений позволяет связать ее с совершенствованием технических средств лучевой терапии, заменой рентгенотерапии на мегавольтное излучение гамма-терапевтических аппаратов и линейных ускорителей, что создало возможность повышения суммарной дозы на опухоль до 65 - 70 Гр. Однако частота местных рецидивов сохраняется все же достаточно высокой: от 10 - 15% в стадии Т1-2 до 30 - 38% в стадии Т3. Наличие лимфогенного метастазирования и низкой степени дифференцировки опухоли значительно ухудшает прогноз. Кроме того, несмотря на снижение в целом при мегавольтной терапии тяжелых осложнений, уровень различных побочных явлений в виде реакций со стороны мочевого пузыря, прямой кишки достаточно высок.
Таким образом, накопленный в конце 80-х годов мировой опыт мегавольтной лучевой терапии РПЖ показал, что полнота местного эффекта является условием стойкого излечения и длительного выживания после облучения, а частота локальных или регионарных рецидивов коррелирует с величиной суммарной дозы, а также зависит от объема облучения. В то же время высокая частота реакций и осложнений со стороны нормальных органов и тканей препятствует увеличению лечебной дозы и объема лучевого воздействия. Для повышения частоты и стойкости местного излечения, снижения числа неудач лечения при максимальном сохранении критических органов и тканей, увеличения выживаемости больных потребовалось дальнейшее совершенствование методов лучевого лечения. Последнее осуществляется в нескольких направлениях параллельно с развитием технического прогресса, лежащего в основе обеспечения метода.