Летальность при сибирской язве от 2 до 20 %

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç îñòðîãî ïàðîòèòà. Êëàññèôèêàöèÿ

Паротит – заболевание, сопровождающееся гнойным воспалением околоушных слюнных желез. Микроорганизмы-возбудители аналогичны возбудителям других форм гнойной инфекции. Инфекция может проникнуть в железу непосредственно через выводной проток (ретроградным путем), лимфогенным путем (например, при нагноившихся кистах зуба) или, что встречается значительно реже, гематогенным путем. Опасность заболевания заключается в возможном расплавлении соединительнотканных перегородок и распространении воспаления на клетчаточные пространства шеи, а иногда даже средостения. Возможно развитие парезов отдельных ветвей и основного ствола лицевого нерва.

5. Клиническая картина и диагностика острого паротита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляет жалобы на слабость, недомогание, вялость и другие проявления гнойной интоксикации. Образование гнойников в железе сопровождается появлением отечности, припухлости и покраснения щеки, под нижней челюстью. Кожа становится гладкой, натянутой, в некоторых местах может определяться симптом флюктуации, здесь кожа максимально истончена. При пальпации отмечается резкая болезненность. Боль, связанная с возникновением отека и распространением его на окружающие ткани, сопровождает жевание, глотание, раскрытие рта, поэтому больные предпочитают не разговаривать, употребляют только жидкую пищу. При развернутой картине диагноз возможно поставить уже при осмотре больного – настолько типичен вид больного с паротитом. Овал лица деформируется за счет выбухания щеки. При осмотре полости рта можно отметить некоторую отечность слизистой оболочки щеки, мягкого неба и глотки со стороны воспаления. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

6. Методы лечения острого паротита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения

Ïðîâîäèòñÿ ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Áîëüíîìó íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ïîêîé âñåõ ìûøö è îáðàçîâàíèé, âîâëå÷åííûõ â ïðîöåññ. Äëÿ ýòîãî ïîëíîñòüþ çàïðåùàåòñÿ ðàçãîâàðèâàòü, æåâàòü, ðàçðåøàåòñÿ ïðèåì æèäêîé ïèùè, æåëàòåëüíî íåñêîëüêî ðàç â äåíü ìàëåíüêèìè ïîðöèÿìè, ïðåäïî÷òèòåëüíî ìåõàíè÷åñêîå è õèìè÷åñêîå ùàæåíèå, ïðèíèìàåìàÿ ïèùà íå äîëæíà áûòü ãîðÿ÷åé èëè õîëîäíîé. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå âîçìîæíî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ (òîêè ÓÂ×, ñîãðåâàþùèå êîìïðåññû è äð.). Îáÿçàòåëüíî ïðîâîäÿò àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó ìèêðîîðãàíèçìà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, ïîÿâëåíèè ôëþêòóàöèè. Ðàçðåçû îñóùåñòâëÿþò â ìåñòàõ îïðåäåëèâøåãîñÿ ðàçìÿã÷åíèÿ, îäíàêî ñòðîãî ó÷èòûâàþò òîïîãðàôèþ ëèöåâîãî íåðâà: îäíèì èç òÿæåëûõ îñëîæíåíèé îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷ åãî âåòâåé âñëåäñòâèå èõ ïåðåñå÷åíèÿ. Îáÿçàòåëüíî ïðîâîäÿò òùàòåëüíóþ ðåâèçèþ ðàíû ñ óäàëåíèåì âñåõ çàòåêîâ, òêàíåâîãî äåòðèòà, ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî, çàòåì ïðîìûâàíèå ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà è óñòàíîâêó íåñêîëüêèõ äðåíàæåé â ìåñòàõ ðàçðåçîâ. Ïðîìûâàíèå ðàíû è çàìåíó äðåíàæåé îñóùåñòâëÿþò åæåäíåâíî.Àíàýðîáíàÿ íåêëîñòðèäèàëüíàÿ èíôåêöèÿ

Под термином «анаэробная инфекция» обычно подразумеваются острые заболевания с участием спорообразующих микробов – возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма. Однако удельный вес этих микроорганизмов невелик и составляет около 5% среди всех анаэробов. Помимо спорообразующих облигатных анаэробных бактерий имеется большая группа анаэробных бактерий, которые не образуют спор (неспорообразующие, или неклостридиальные). В последние годы среди возбудителей гнойных хирургических инфекций значительно возрос удельный вес неклостридиальных анаэробов. Неклостридиальные инфекции имеют, как правило, эндогенное происхождение, т.е. микроорганизмы занимают доминирующее положение в нормальной микрофлоре человека. Обитают они в полости рта, в кишечнике, на коже.

Клиника. Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется в виде флегмоны, тяжесть и течение которой зависят от распространённости поражения тканей. Неспорообразующие анаэробы способны вызывать как лёгкие инфекции кожи и мягких тканей типа целлюлитов, гидраденитов, так и тяжелые генерализованные процессы (сепсис, перитонит, абсцесс мозга, абсцедирующую пневмонию).

Особенности клинических проявлений:

отсутствие типичных местных клинических проявлений;

выраженный отёк тканей, иногда быстро распространяющаяся гиперемия кожи без чётких границ очага;

субъективно – выраженные боли в области поражения;

выраженная болевая гиперестезия кожи над воспалительным очагом при пальпации;

явления общей интоксикации;

гипертермия, лихорадка;

изменения воспалительного характера в крови;

положительный эффект от предварительной терапии аминогликозидами.

Все виды анаэробных поражений мягких тканей протекают тяжело по своей сути. А в связи с атипичным течением, незнанием отдельными врачами этих особенностей, заболевание нередко поздно диагностируется, неадекватно выполняется хирургическое пособие.

Диагностика. Диагностика основывается на:

клинических проявлениях (характерная симптоматика, особенности ран);

микробиологических исследованиях.

Из существующих методов идентификации анаэробов следует упомянуть метод газо-жидкостной хроматографии на специальных аппаратах – хроматографах.

Принципы лечения. Неклостридиальная анаэробная инфекция не относится к высококонтагиозной инфекции, в связи с чем оперативные вмешательства, консервативная терапия проводится в отделениях (палатах) гнойной хирургии при соблюдении традиционных методов асептики, антисептики и основных принципов лечения общей хирургической инфекции. Однако само оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Оно предполагает радикальную хирургическую обработку с иссечением всех нежизнеспособных тканей и дополнительную обработку раны антисептическими растворами, а при возможности, и лучом лазера, ультразвуковой кавитацией, пульсирующей струёй антисептиков, потоком ионизированного газа. Обязательно предусматривается программированная этапная ревизия раны под общей анестезией для выполнения дополнительной некрэктомии и санации раны. Количество таких ревизий зависит от обширности поражения анаэробным процессом, возможных осложнений в виде гнойных затёков, прогрессирования некробиотических процессов в тканях.

В программе консервативной терапии ведущую роль занимает антибактериальная терапия с учётом выделенного возбудителя (возбудителей), применением современных антибиотиков широкого спектра действия высокотропных к анаэробам. Широко применяется иммунотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация.

Icirc;áÿçàòåëüíûì ìîìåíòîì êîìïëåêñíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, îòÿã÷àþùèõ òå÷åíèå àíàýðîáíîé íåêëîñòðèäèàëüíîé èíôåêöèè.Ïîíÿòèå î õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèè. Ñðåäè ìíîãî÷èñëåííûõ õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé çíà÷èòåëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿþò çàáîëåâàíèÿ, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ìèêðîîðãàíèçìû, âûçûâàþùèå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèå ïðîöåññû â îðãàíàõ è òêàíÿõ, ëå÷åíèå êîòîðûõ îñóùåñòâëÿþò õèðóðãè÷åñêèìè ìåòîäàìè.

Хирургическая инфекция, основу которой составляет гнойная инфекция, очень распространена и затрудняет оперативные вмешательства и различные травматические повреждения. Среди больных общих хирургических стационаров она составляет не менее трети, а среди причин смерти занимает второе место.

Основными причинами распространения хирургической инфекции является: Нарушение асептического режима в хирургических отделениях, появление патогенных резистентных штаммов микроорганизмов в лечебных учреждениях (госпитализм), снижение иммунобиологической реактивности организма через социальные и экологические причины, увеличение количества оперированных пациентов пожилого и старческого возраста и т.д. Учитывая это, своевременное выявление, лечение и проведение профилактических мероприятий по хирургической инфекции имеет чрезвычайно важное значение.

Развитие и течение гнойно-воспалительного процесса зависит в основном от: 1) вирулентности микрофлоры, 2) состояния реактивности организма, его иммунитета, 3) качества лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию микрофлоры и заживление раны.

На сегодня насчитывается более 30 возбудителей хирургической инфекции: бактерий, вирусов, грибков. Следует отметить, что в последнее время увеличилось количество заболеваний, вызываемых различными грамотрицательными микробами (протеем, синегнойной палочкой, бактероидами).

Все виды хирургической инфекции можно разделить на три группы:

1) инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций, мастит, остеомиелит и др.), Что, как правило, возникают вследствие нарушения локальных механизмов защиты тканей от микробов;

2) раневая инфекция - как осложнение после травм и операций;

3) инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в процессе лечения основного заболевания и не связанные непосредственно с хирургическим вмешательством на пораженном органе. Примером такого осложнения могут быть: послеоперационная пневмония после резекции желудка, воспаление мочевого пузыря после черепно-мозговой травмы, писляиньекцийни абсцессы и др.

Классификация хирургической инфекции

1. По происхождению: нозокомиальная (внутрибольничная), внебольничная.

2. По характеру возбудителя: Неспецифическая - аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибацилярна, синегнойная), анаэробная (клостридиальная, неклостридиальных), грибковая; специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

3. По источником инфицирования: экзогенная; эндогенная.

4. По клиническому течению: острая, хроническая, латентная, атипичная.

5. По клиническим проявлениям: гнойная, гнилостная, анаэробная и др.).

6. По распространению: местная, прогрессирующая (инвазивная), генерализованная (сепсис).

7. По локализации: повреждение кожи, подкожной клетчатки; повреждения костей и суставов, повреждения органов грудной клетки, брюшной полости и др..

Хирургическая инфекция в организме может вызвать воспалительный процесс, который проявляется местными и общими признаками.

Местные признаки хирургических инфекционных заболеваний. Это классические проявления воспаления, а именно: Покраснение кожи (гиперемия - rubor), отек или припухлость тканей (tumor), местное повышение температуры (cаlor), боль (dolor) и нарушение функции (functio laesa) пораженного участка или органа.

В клиническом течении воспалительно-гнойного процесса различают три фазы: а) инфильтрации, б) абсцедирования в) разрешения гнойника.

Инфицирование тканей и фаза инфильтрации сопровождается гиперемией, скоплением серозного экссудата, некрозом и расплавлением клеток и образованием гнойного очага. Вокруг такого очага образуется лейкоцитарный барьер, грануляционный вал и пиогенная оболочка ограничивающие гнойный процесс. Однако во многих случаях, особенно при снижении иммунитета, микробы могут распространяться по лимфатическим, кровеносных сосудах, а также контактным путем на окружающие ткани, органы и полости (брюшную, плевральную, суставы и т.п.) и привести к возникновению перитонита, емпиемы плевры, гнойного артрита. В случае развития инфекции на коже и в подкожной клетчатке местные признаки воспаления есть достаточно выраженными. Кроме них, очень часто наблюдают розовые полосы на коже, отходящие от гнойника, которые появилаются по ходу лимфатических сосудов - лимфангиит. При пальпации гнойника, вследствие некроза и образование гноя, в центре воспалительного процесса отмечается размягчение (флюктуация).

При наличии гнойной и анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) инфекций, наряду с местными признаками воспаления, нередко возникает некротическое поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц; воспаление лимфатических узлов (лимфаденит); вен (тромбофлебит).

Общие признаки хирургических инфекционных заболеваний. В развитии хирургического инфекционного процесса различают периоды инкубации, разгара и реконвалесценции (выздоровления). Продолжительность инкубационного периода определяется особенностями макро- и микроорганизмов, процесс их взаимодействия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

В период разгара заболевания, вследствие быстрого размножения микробов и выделение ими токсинов, ферментов, возникают общие признаки хирургической инфекции: повышение температуры тела от незначительных, субфебрильных, к высоким показателям - выше 38 оС (фебрильная температура), лихорадка. Последняя обусловлена токсическим воздействием на центральную нервную систему, в частности на терморегуляторные центры головного мозга. Проявлениями гнойной токсемии является головная боль, общая слабость, потливость, потеря аппетита. Развивается желтушность склер, увеличивается печень, селезенка, возникает "токсическая почка". Вместе с этим, у больных возникает тахикардия, гипервентиляция; повышается артериальное давление и формируется так называемый синдром эндогенной интоксикации. Общая интоксикация вызывает и изменения в составе крови: Увеличивается количество лейкоцитов в крови (от 8000 до 15000 в 1 мм3 и даже больше), появляются их юные формы (возникает сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличение количества незрелых форм лейкоцитов нейтрофильного ряда) и уменьшается количество лимфоцитов, моноцитов. Абсолютное уменьшение лимфоцитов и моноцитов является неблагоприятным признаком и свидетельствует об истощении защитных сил организма. В тяжелых случаях снижается количество эритроцитов, развивается анемия. В моче может появиться белок. При исследовании функции почек, печени во всех случаях гнойных заболеваний выявляют их нарушения. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как правило, сохраняется длительное время, даже после ликвидации гнойной инфекции.

Общие изменения в организме, возникающие вследствие гнойной хирургической инфекции, как правило, обусловливают гнойно-резорбтивную лихорадку. Она возникает вследствие всасывания в организм продуктов распада гнойников и микробных токсинов, и быстро регрессирует после радикального хирургического вмешательства и удаления гнойного очага. В зависимости от реактивности организма общая реакция его на гнойный процесс может быть адекватной (нормергичной), пониженной (гипоергичной) или анергичной. У больных с повышенной реактивностью организма она бывает избыточной (гиперэргической) и считается признаком высокого уровня иммунитета. Однако часто может возникает вследствие аллергии к токсичных продуктов гнойной микрофлоры и приводить к тяжелым осложнениям (анафилактического шока, отека легких, бронхоспазму и др.) и сопровождаться нарушением функций различных органов и систем. При благоприятном течении воспалительного процесса и ликвидации микробов, в организме наступает выздоровление. При неблагоприятном развитии заболевания гнойно-деструктивный процесс может распространяться на соседние ткани, органы, вызвать генерализацию инфекции (сепсис) и смерть больного.

Принципы лечения больных с хирургической инфекцией. Лечение больных с хирургической инфекцией должно быть своевременным, целеустремленным и состоять из местных и общих мероприятий у каждого конкретного больного.

Основными элементами местного лечения являются:

1. Остановка воспалительного процесса. В фазе инфильтрации назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды и др.). При небольших размерах воспалительного поцесса возможна его новокаиновая блокада 0,25-0,5% р-ном новокаина с антибиотиком одной из вышеуказанных групп. Хороший эффект дает применение повязок с 20-30% р-ном димексида и 1,0-2,0 г антибиотика цефалоспоринового ряда (на 150,0-200,0 мл 20-30% раствора димексида 1-2 г антибиотика). Кроме этого, можно применять физиотерапевтические процедуры: УВЧ, кварцевое облучение.

2. Своевременное вскрытие гнойника. Эта операция должна выполняться в ургентном порядке, поскольку гнойник может стать причиной общей инфекции - сепсиса, лечение которого может быть чрезвычайно тяжелым. Вскрытие гнойника осуществляется под общей анестезией на всю его глубину и ширину в условиях хирургического стационара, или при небольших гнойниках (фурункул, абсцесс) - в условиях поликлиники. При небольших гнойниках подкожножировой клетчатки молочной железы, осуществляют их иссечение в пределах здоровых тканей

3. Адекватное дренирование гнойника. Распространенными дренажами является хлорвиниловые трубки диаметром от 0,5 до 1,0 см с 3-4 боковыми отверстиями на конце трубки. Через эти дренажи осуществляется пассивный отток гноя и удаление омертвевших некротических тканей. Через них можно промывать полости гнойника, вводить антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты. На сегодня медицинская промышленность выпускает силиконовые и хлорвиниловые трубки-дренажи, как одно-, так и двопросвитные, которые являются термолабильными, не спадаются и не закупориваются гноем. При необходимости используют активное (проточно-промывочное или аспирационное) дренирование.

4. Предоставление функционально-выгодного положения пораженной конечности или участке организма и ее иммобилизация. Невыполнение этого правила может быть причиной распространения процесса и развития тяжелого осложнения. Для иммобилизации чаще используют гипсовые лонгеты.

5. Лечения гнойной раны. Оно осуществляется в зависимости от фазы раневого процесса. В первые дни (фаза воспаления) при каждой перевязке рану промывают антисептическим раствором (0,5% раствором хлоргексидина или 3% раствором перекиси водорода, 20% раствором димексида и т.д.). Для очищения раны применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсином, ронидазу и т.д.). После очищения раны и появления грануляций их необходимо оберегать от повреждения и использовать мазевые повязки (левомеколь,

нитацид, йодопиронова мазь, коланхоэ, солкосерил, вульносан и т.д.).

Общее лечение. Его проводят всем больным независимо от вида хирургической инфекции. Основными элементами общего лечения является: 1) остановка развития, распространения инфекции и ее ликвидация; 2) снижение и ликвидация интоксикации организма, 3) активация защитных и иммунных сил организма; 4) коррекция нарушений функций органов и систем; 5) ускорение процесса заживления гнойной раны.

Таким больным должен быть обеспечен физический и психический покой. Необходимо назначить болеутоляющие и снотворные препараты, сбалансированное в качественном и количественном отношении питание, выполнение всех медицинских назначений.

Важное значение в лечении гнойно-воспалительных заболеваний имеет профилактика сепсиса. Поэтому при инфекциях, вызванных стафилококками, кишечной, синегнойной палочкой, бактероидами, лечение необходимо начинать с антибиотиков. Обязательным условием их назначения является определение антибиотикограмы. Лечение начинают, как правило, из антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом (при бактероидозе). Среди антибиотиков наиболее применяемыми являются полусинтетические пенициллины (ампициллин), цефамизин, гентамицин, канамицин, мефоксин. При тяжелых состояниях назначают имипины, тиенам, абактал. Для лечения гнойных процессов в большинстве случаев антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно, внутриартериально. Для создания высокой концентрации антибиотика в организме его вводят эндолимфатически (в сосуды или узлы). Для регионарного создания высокой концентрации антибиотика (гнойники пальцев и кисти) его водят внутривенно под жгутом. Нужно отметить, что многие виды патогенных микробов на сегодня являются устойчивыми к современным антибиотикам.

Довольно часто при гнойно-септических заболеваниях необходимо проводить инфузионную терапию, в первую очередь должна включать в себя препараты дезинтоксикационного действия: поливинилпирролидон неогемодез, сорбилакт, лактасоль и т.д.. В тяжелых случаях у больных с гнойно-септическими состояниями применяют искусственный гемодиализ, лимфосорбцию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. В отдельных лечебных учреждениях для проведения детоксикации используют свиную селезенку, печень, электрохимическое окисление крови с помощью аппаратов (ЭДО - 1, ЭДО - 3), воспроизводящие гипохлорит натрия, который при внутривенном введении выделяет активный кислород, который соединяется с токсинами, и в растворимом виде выводится почками.

Важное значение в лечении больных с хирургической инфекцией имеют мероприятия, направленные на повышение реактивности организма, повышение иммунитета. С этой целью назначают иммуностимуляторы и иммунокорректоры (т-активин, тималин, тимоген, левамизол и др.). Общестимулирующее действие имеют стекловидное тело, препараты алоэ, нерабол, ретаболил, антистафилококковый гаммаглобулин, лейкоцитарная масса и т.д. Следует отметить, что со временем будут появляться новые препараты и методики лечения, но принципы местного и общего лечения хирургической инфекции останутся неизменными.

2. Острые инфекционные заболевания кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов и сосудов.

Наиболее распространенными местами поражения хирургической инфекцией является кожа и подкожная клетчатка.

Фурункул (furunculus) - острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы и прилегающих тканей. Появление фурункула довольно часто связывают с нарушением правил личной гигиены, наличием микротравмы. Обуславливающими факторами могут быть переутомление, хронические заболевания, особенно диабет, анемия и др. Возбудителем фурункула, преимущественно, являются стафилококк.

Клиника. Фурункул начинается с появления воспалительного инфильтрата с волосяным мешочком в центре (фаза инфильтрации). Кожа в этом месте становится гиперемированой, со временем в центре образования возникает темное или желтое пятно, на месте которой образуется участок некроза. Распространение зоны некроза на сосочковый слой, сальные железы, прилегающие ткани приводит к формированию гнойника (фаза абсцедирования). В дальнейшем, вследствие лизиса эпидермиса, гнойный очаг в виде стержня выходит наружу. После отхождения стержня образуется полость, которая выполняется грануляционной тканью (стадия разрешения, или заживления). Наряду с этим, в большинстве случаев фурункул сопровождается общими проявлениями заболевания (повышением температуры тела, потерей аппетита, общим недомаганием). При исследовании крови наблюдается незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечение. Больных с фурункулами при отсутствии осложнений (за исключением локализации фурункула на лице) лечат амбулаторно. В процессе лечения важное значение имеет уход за кожей вокруг участка воспаления. Кожу следует протирать 70о спиртом или 5% раствором калия перманганата, 1% раствором бриллиантового зеленого и др. Во время лечения фурункула не рекомендуют применять согревающие компрессы, которые могут вызвать мацерацию кожи и способствовать распространению инфекции. Не разрешается выдавливать фурункул, особенно на лице, - это может привести к распространению инфекции, возникновение сепсиса. При абсцедирования фурункула показано хирургическое лечение - вскрытие и дренирование гнойника. В отдельных случаях для отхождения некротического стержня на верхушку гнойника можно наложить кристаллики салициловой кислоты на 12-14 ч. Последняя разрушает эпидермис и способствует отхождению гноя. Чтобы не повредить прилегающий участок кожи, из липкого пластыря вырезают пластинку, в центре которой делают отверстие для гнойника, на который накладывают кристаллы кислоты. Сверху закрывают куском марлевой салфетки и заклеивают пластырем. При своевременном и правильном лечении оперативное вмешательство, как правило, не проводят.

Фурункулез (furunculosus) - появление нескольких фурункулов в одной или нескольких участках тела. Как правило, он возникает у ослабленных, истощенных больных, особенно у больных сахарным диабетом.

Лечение. У этих больных, наряду с местным, необходимо проводить общее лечение. Больным назначают высококалорийную дыету, витамины, пивные дрожжи, вводят гаммаглобулин, проводят сеансы аутогемотерапии (кровь, взятую из вены в количестве 3-5 мл, вводят в ягодичную мышцу). Манипуляцию повторяют через 2-3 суток. В тяжелобольных применяют антибиотикотерапию, иммуностимуляцию, УФ и лазерное облучение крови, общее облучение кварцем и т.д.

Карбункул (carbunculus) - это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и тканей, окружающих их, с некрозом кожи и подкожной клетчатки. Карбункул вызывают стафилококки и стрептококки.

Клиника. Чаще карбункул возникает на затылочной поверхности шеи, спине. В участке его формирования образуется инфильтрат, возвышающийся над поверхностью кожи. Кожа приобретает багрово-синего цвета. Быстро возникают множественные гнойники, каждый из которых является результатом некроза волосяных мешков и сальных желез. Эти гнойники постепенно, в течение 3-5 дней, объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат, который распадается, образуя обширную рану. При своевременном и правильном лечении такие гнойные раны заполняются грануляционной тканью и в течение 3-4 недель заживают. После карбункула, как правило, у больных остаются звездчатые деформирующие рубцы.

В отличие от фурункула, у больных с карбункулом наблюдают выраженные общие признаки гнойной интоксикации: Повышение температуры, головная боль, в тяжелых случаях - лихорадка, бред и т.д. Особенно тяжело протекают карбункулы у истощенных больных, а также у больных сахарным диабетом.

Лечение. Больные с карбункул подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Лечат их преимущественно хирургическим методом. В первые дни заболевания можно применять метод обкалывания карбункула 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиком широкого спектра действия, проводить ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиком. Поверхность карбункула смазывают 70о спиртом, 3% спиртовым раствором йода. Для общего лечения назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты. При ухудшении состояния больного, нарастании гнойной интоксикации показано хирургическое лечение. Раскрывают карбункул крестообразными разрезами через всю его толщу до здоровых тканей с последующим удалением некротических тканей и рассечением гнойных заплывов. Дальнейшее лечение проводят по общим принципам гнойной хирургии.

Абсцесс (аbscessus) - ограниченное воспаление и скопление гноя в тканях или органах, окруженное пиогенной оболочкой. Заболевание вызывается различными микроорганизмами (чаще кокковой флорой), которые проникают в ткани и органы при их повреждении, нарушении целости кожи, слизистых оболочек. Нередко имеют место метастатические абсцессы при переносе инфекции из одного участка тела в другую лимфогенным или гематогенным путем. Следует помнить, что у тяжелобольных, а также при нарушениях асептики абсцессы могут возникать после инъекций (послуиньекцийний абсцесс).

Клиника. Во всех случаях сначала образуется ограниченный воспалительный инфильтрат, который, локализуясь в подкожной клетчатке, при пальпации определяется как болезненное уплотнение.

После его расплавления образуется участок флюктуации. Часто абсцессы расплавляют кожу, и гнойное содержимое выделяется самовольно. При абсцессах, расположенных во внутренних органах (печени, селезенке, мозге, легких и др.), на первое место выступают признаки общей интоксикации (высокая температура, лихорадка, потливость, изменения крови).

Лечение. В начальных стадиях применяют консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, болеутоляющие). При образовании гнойного содержимого и флуктуации проводят вскрытие, дренирование гнойника и дальнейшее лечение гнойной раны.

Флегмона (рhlegmone) - разлитое гнойное воспаление подкожной или других локализаций клетчатки, которое имеет тенденцию к распространению. Различают поверхностные (подкожные, межмышечные) и глубокие (забрюшинного пространства, малого таза, средостения и др.) флегмоны. В зависимости от локализации они имеют специфические названия: воспаление околопочечной клетчатки - паранефрит; навколопрямокишечной - парапроктит; средостения - медиастенит. Диагностика поверхностных флегмон не является сложной.

Клиника. Поверхностные флегмоны начинаются с разлитого мучительного уплотнения, отека тканей и покраснения кожи без четких границ. Состояние больного ухудшается, появляется высокая температура, головная боль, лихорадка. Впоследствии, за счет гнойного расплавления и некроза тканей, возникает флюктуация - образуется полость, наполненная гноем.

Сложнее диагностировать глубокие флегмоны. При этом часто удается пропальпировать в глубине тканей плотное болезненное образование. Наряду с высокой температурой и другими признаками гнойной инфекции, решающее значение в установлении диагноза имеет диагностическая пункция.

Лечение. В начале заболевания (при появлении воспалительного инфильтрата) проводят консервативную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, УВЧ, кварц). При гнойном расплавлении тканей раскрывают флегмону с помощью разрезов, достаточных для удаления гноя. При этом необходимо раскрыть все заплывы, удалить гнойное содержимое, некротические ткани и дренировать рану хлорвиниловыми трубками для санации полости. В дальнейшем лечение проводят по принципам лечения гнойной раны.

Гидраденит (hydradenitis) острое гнойное воспаление потовых желез. Возникновению гидраденита способствуют повышенная потливость и несоблюдение гигиенических правил. Гнойно-воспалительный процесс первично развивается в подмышечных областях.

Клиника. Заболевание начинается с образования плотного болезненного инфильтрата, который постепенно в центре размягчается и приводит к образованию гнойника. Кожа над ним приобретает красного или сине-багрового цвета. В народе такое заболевание получило название "суче вымя".

Лечение. В начале заболевания проводят обработку пораженного участка: выстригают волосы, протирают кожу 2-3% раствором формалина (для уменьшения потливости), назначают сухое тепло, соллюкс, УВЧ, кварц. Можно проводить обкалывание 0,25-0,5% раствором новокаина с одним из антибиотиков аминоглюкозидного или цефалоспоринового ряда. Наряду с этим, назначают общее лечение: антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие препараты. При наличии расплавление тканей, появлении гнойника показано его вскрытие разрезом, параллельным кожной складке, и дренирование.

Рожа (еrisipelas) - острое прогрессирующее воспаление кожи или слизистых оболочек с вовлечением в процесс лимфатических сосудов. Возбудителем является стрептококк. Входными воротами инфекции могут быть любые повреждения кожи. Инфекция иногда передается контактным путем от одного больного к другому. Контактная передача инфекции возможна через руки медицинского персонала, инструментарий, материал. Довольно часто рожа возникает вследствие распространения инфекции гематогенным или лимфогенным путем из гнойного источника, уже есть в организме (ногтевые ложа, потертости пальцев, ступни). Чаще рожа локализуется на нижних конечностях, в области лица, головы, реже на туловище.

Клиника. Заболевание начинается остро, сопровождается высокой температурой (39-40о С), лихорадкой, общей слабостью. Одновременно на коже возникает отек и покраснение с четкими границами (эритематозная форма). Иногда на пораженном участке кожи появляются разной величины пузырьки, содержащие серозный экссудат (буллезная форма). При их нагноении возникает пустулезная форма, при наличии геморрагического содержимого - геморрагическая форма, при нагноении и распространении процесса на подкожную клетчатку - флегмонозная форма и при развитии некроза кожи - некротическая. Иногда случается так называемая блуждающая, или мигрирующая, форма рожи, при которой процесс с одного участка переходит на другую.

Следует помнить, что рожа может вызвать рецидив заболевания. Повторные воспаления нижних конечностей достаточно часто приводят к развитию слоновости (лимфостаза).

Лечение проводят в стационаре. Больным назначают постельный режим. Хороший эффект дает облучение пораженных участков кварцем в эритемных или суберитемних дозах, смазывание (2-3 раза в день) антисептиками: 1% спиртовым раствором хлоргексидина; смесью (2:1) 960 этилового спирта с 20% раствором нашатырного спирта, 5% раствором перманганата калия, люголивським раствором.

Применение влажных повязок в виде компрессов, в том числе мазевых, у больных с рожистым воспалением противопоказано.

Для предотвращения распространения инфекции и для лечения рожи чаще применяют полусинтетические пенициллины (ампицилин по 2-4 г в сутки), сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфален и т.д.). При буллезной форме рожи большие пузыре раскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиком (хлоргекседин, борная кислота). В случае флегмонозной и некротической форм применяют оперативное лечение.

При тяжелых формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго ряда. При частых рецидивах рожи, остаточных явлениях заболевания, после первого курса антибиотиков в течение 10 дней рекомендуют введение продигиозана (3 инъекции по 50-100 мкг с интервалом 3 дня) или тималина, тимогена (по 10 мг через день) с целью иммуномодуляция и активации L-форм стрептококка. Затем проводят повторный курс антибактериальной терапии (6-7 дней), предпочитая тетрациклин или макролиды. Другим методом предотвращения рецидивов является бициллинопрофилактика: бициллин-5 вводят внутримышечно по 1,5 млн ЕД в каждую 4 неделю в течение 4-12 месяцев. При частых рецидивах рожи назначают гормональные препараты (преднизолон по 30 мг в сутки до 420 мг на курс). При развитии лимфедемы - осуществляют коррекцию лимфооттока, который возникает при обострении заболевания.

Эризипелоида (erysipeloides) - разновидность рожи, которая возникает в следствии проникновения в организм палочки свиной рожи. Болеют этим недугом люди, имеющие дело с мясом (мясники, домохозяйки, ветеринары).

Клиника. Заболевание поражает, как правило, руки, в частности, пальцы. Реже локализуется на лице, шее. При эризипелоиде наблюдают воспаление всех слоев кожи с выраженным отеком, расширением лимфатических сосудов, лимфостазом. Длительность острого периода может быть 10-20 суток. Заболеванию присущи рецидивы.

Лечат так же, как и рожистое заболевание. В тяжелых случаях применяют специфическую антитоксическое сыворотку.

Лимфаденит (lymphadenitis) - воспаление лимфатических узлов. Возникает вследствие проникновения в них микроорганизмов и их токсинов из первичного воспалительного источника (карбункула, фурункула, флегмоны и др.).

Клиника. Заболевание проявляется увеличением лимфатического узла и болезненностью при его пальпации. При нагноении лимфатического узла наблюдают размягчения, отечность и гиперемию кожи. Воспалительный процесс с лимфатического узла может перейти на прилегающие ткани и вызвать аденофлегмону. Наиболее часто аденофлегмона возникает в области шеи. Наличие на шее важных образований - крупных сосудов, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы, фасции создает опасность распространения флегмоны и затрудняет ее оперативное лечение. Лимфадениты часто сопровождаются воспалением лимфатических сосудов (лимфангиитом).

Лечение. Прежде всего, необходимо ликвидировать первичный источник инфекции. Назначают постельный режим. Применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты. При абсцедирования показано раскрытия гнойного лимфаденита.

4. Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция возникает вследствие проникновения микроорганизмов, которые живут и размножаются без кислорода (воздуха). Возбудителями анаэробных инфекций являются: спорообразовательные бактерии из рода Clostridium (Cl.) неспорообразовательные грамотрицательные палочки рода Bacteroides, Fusobacterium, из которых чаще встречаются B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грамположительные анаэробные кокки - пептококки (анаэробные стафилококки), пептострептококки (анаэробные стрептококки); грамположительные анаэробные палочки - Propionbacterium acnes; анаэробные грамотрицательные кокки - вейлонелы (Veillonella parvula). Попав в рану, анаэробы при наличии омертвевших, раздавленных, обескровленных тканей быстро размножаются, распространяются и вызывают интоксикацию организма. Наиболее часто встречаются следующие формы анаэробной инфекции, вызывающие газовую гангрену и столбняк.

Газовая гангрена. Возбудителями ее являются Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus и Vibrion septicum. В большинстве случаев заболевание вызывается комбинацией этих микробов. В последнее десятилетие у больных с газовой инфекцией начали высевать Cl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основным источником заражения ран анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ней одежда. Продолжительность инкубационного периода инфекции может быть от нескольких часов до 2-3 недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Следует отметить, что анаэробная инфекция протекает без признаков специфического воспаления, характеризуется омертвлением тканей, развитием отека, образованием газа в тканях и токсинов, выделяемых микробами.

По патологоанатомическим изменениям и клиническому течению различают следующие формы газовой гангрены: отечная (с явлениями сильного отека тканей и интоксикации; эмфизематозную (образуется газ в тканях); смешанную (характеризуется сильным отеком и газообразованием) некротическую (преобладает некроз тканей); флегмонозную (протекает по типу флегмоны, расплавляя мягкие ткани).

Микробы, как правило, распространяются епифасциально (в виде целлюлита), субфасциальных и по мижфасциальних промежутках, поражая в первую очередь мышцы, сосуды, нервы. Мышцы становятся тусклыми, серыми, насыщенными газовыми пузырьками, легко разминаются пальцами (клостридиальный миозит).

Клиника. К ранним признакам газовой гангрены относят распирающую боль, ощущение сжатия повязки. Кожа бледная, на ее фоне отчетливо видно подкожные вены. Со временем кожные покровы становятся багряными, с отдельными участками синюшные пятна. Эпидермис во многих местах отслаивается и образуются пузыри, наполненные прозрачным или мутным экссудатом. При пальпации кожи определяют крепитация, "скрип свежего снега". Для диагностики важное значение имеет симптом "лигатуры", А.В. Мельникова. На 8-10 см выше раны на конечность накладывают лигатуру и наблюдают 2-6 ч. Врезание лигатуры в ткани свидетельствует об увеличении отека, характерного для анаэробной инфекции.

При рентгенологическом исследовании на пораженной конечности контурируются полосы просветления (газ), который разрушает мышцы - симптом Краузе.

К общим признакам заболевания относят: тахикардию, снижение артериального давления, возбуждение больного, эйфорию. Температура тела достигает 38-39 оС. Дыхание учащенное. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина. Резко нарушается выделительная функция почек, быстро развивается олигурия, а затем анурия. Заболевание протекает бурно, и при несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2-3 суток) наступает смерть.

Лечение. Анаэробная инфекция легко передается другим больным, поэтому такие пациенты должны находиться в отдельных боксах или изолированных палатах. Обслуживающий персонал надевает специальные халаты, в которых нельзя выходить к другим больным. Для обслуживания этих больных выделяют отдельно предметы ухода, специальный инструментарий, который после каждой манипуляции или перевязки дезинфицируют, тщательно моют дезинфицирующими растворами и стерилизуют в сухожаровом шкафу или кипячением в несколько этапов. Основными принципами лечения газовой гангрены является: Своевременное и адекватное оперативное вмешательство, целенаправленная антибактериальная терапия, поддержка и стимуляция защитных сил организма, профилактика и лечение осложнений. Хирургическое лечение является основным. Характер операции определяется анатомической локализацией поражения анаэробной инфекцией и степенью распространения воспалительного процесса. Отношение к существующему оперативному лечению (ампутации конечности, экзартикуляции) сегодня пересматривается. Неоправданная потеря при ампутации набухших, но жизнеспособных тканей приводит к снижению местных факторов иммунной защиты, оставляет рану неподготовленной к "встрече с микробами". Лампасные разрезы кожи тоже не решают проблемы детоксикации и лечения, к тому же они являются дополнительной тяжелой травмой для больного. Поэтому на сегодня методом выбора при газовой гангрене является первичная хирургическая обработка раны, целью которой является максимальное удаление гнойного экссудата, иссечение всех некротизированных тканей, проведение лампасных разрезов с обязательной фасциотомией и дренированием ран конечности. При этом некрэктомию (высекания омертвевших тканей) проводят в пределах пораженного участка без нарушения целости других фасциальных образований, по которым может распространяться инфекция. Фасциотомии нужно проводить в пределах фасциального футляра, при распространении инфекции на другие сегменты или соседнюю группу мышц фасциотомию осуществляют с отдельного разреза. Во всех случаях дно и края раны необходимо обколоть антибиотиком широкого спектра действия для профилактики развития и лечения банальной хирургической инфекции. Рану при этом тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода, 1-2% раствором хлорамина, 0,5 % раствором хлоргекседина дренируют и не зашивают. При наличии некроза сегмента конечности или в крайне тяжелых случаях заболевания проводят вынужденную ампутацию или экзартикуляцию конечности в пределах здоровых тканей. Как дополнение к операции, но не вместо нее, у больных с анаэробной инфекцией показана гипербарическая оксигенация с повышенным давлением в камере до 3 атм. На первые сутки проводят 3-4 сеанса по 2-2,5 ч. В последующие дни сеансы можно проводить один раз в день. Наряду с этим, применяют интенсивную инфузионную терапию, больным вводят до 3-4 л жидкости назначают плазму, альбумин, протеин, гемодез, растворы электролитов. Одновременно внутривенно вводят большие дозы антибиотиков. Хороший эффект дает бензилпенициллин (20-50 млн ЕД в сутки). Высокую активность и широкий спектр действия имеет клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки); мефоксин (1 г 3 раза в сутки); тиенам (1 г 2-3 раза в сутки). Все антибактериальные препараты должны применяться с момента установления диагноза газовой гангрены. С лечебной целью используют противогангренозную поливалентной сыворотке (по 150 000-200 000 АО) в течение нескольких дней. Перед введением 100 мл сыворотки разводят в 200-400 мл изотонического раствора хлористого натрия, подогревают до 36-37 оС и вводят сначала 1 мл, при отсутствии реакции через 5 мин вливают всю дозу из расчета 1 мл (25 капель) на 1 мин.

Следует помнить, что гораздо легче предупредить газовую гангрену, чем ее лечить. А поэтому при больших загрязненных ранах, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью, диабетической стопой, оправданным является введение профилактических доз противогангренознай сыворотки. Профилактическая доза составляет 30 000 АО (10 000 АО сыворотки antiperfringens, 15 000 AO antioеdematiens и 5 000 AO antivibrion septiens). Газовая гангрена относится к контагиозным заболеваниям, поэтому больных с этой инфекцией следует изолировать в отдельные палаты, выделить для них предметы ухода и необходимые инструменты.

Использованный перевязочный материал сжигают, инструменты дезинфицируют, моют и стерилизуют кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение часа или отдельно в сухожаровом шкафу при температуре 180-200 оС. Белье, халаты, одеяла тоже замачивают в 2% растворе гидрокарбоната натрия в отдельном сосуде и дезинфицируют в специальных камерах. Медицинский персонал, который контактирует с этими больными, должен строго соблюдать правила асептики и личной гигиены. Медицинский персонал после операции или перевязки должен изменить халаты и перчатки и тщательно мыть и дезинфицировать руки (700 этиловым спиртом, 0,5% раствором хлоргексидина и др.). Операционную и перевязочную после выполненных манипуляций тщательно убирают (моют пол, стены дезинфицирующим раствором, облучают бактерицидными лампами). В палате проводят 2-3 раза влажную уборку, а после окончания лечения больного полную дезинфекцию мест, мебели, стен, хорошо проветривают.

Неклостридиальных анаэробная инфекция. За последние десятилетия получила распространение анаэробная неспорообразовательна (неклостридиальная) инфекция семьи Bacteroidaeas. Эти бактероиды постоянно находятся в слизистой оболочке ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей и т.д.. К этой группе неспорообразовательных анаэробов принадлежит около 20 видов микроорганизмов. На сегодня установлено, что в 75-85% больных с инфекционными осложнениями после оперативных вмешательств высевают неклостридиальную микрофлору. Как правило, эти микроорганизмы в ранах содержатся в ассоциациях с другими возбудителями гнойной инфекции (стафилококками, Proteus vulgaris, Escherichia coli и др.). Особенностью такой ассоциации неклостридиальных и обычной гнойной микрофлоры (гнилостной инфекции) является то, что обычная микрофлора в тканях, размножаясь, поглощает кислород и создает условия для жизнедеятельности анаэробам, вследствие чего образуется гнилостный процесс. Расплавление тканей сопровождается выделением значительного количества грязного и вонючего гноя.

Клиника. Основными признаками развития неклостридиальных инфекции являются: вонючий (гнилостный) запах, тупые боли в ране, ее тусклый вид, вдавливания швов, наличие пузырьков газа в выделениях (в гное). Состояние больного ухудшается, появляются признаки эндогенной интоксикации: тахикардия, потливость, цианоз губ и кожи с румянцем на лице, потеря аппетита, общая слабость, адинамия. Следует отметить, что течение анаэробной неклостридиальной инфекции часто осложняется развитием септического шока и полиорганной недостаточностью.

Лечение. Основным методом лечения ран, осложненных неклостридиальной инфекцией, является хирургическое вмешательство: проводят раскрытия и дренирования гнойного очага. При этом рана остается открытой, ее промывают 1-2% раствором хлорамина или 1-3% раствором перекиси водорода, раствором калия перманганата 1:1000. Больным назначают антибактериальные препараты, лучше группы нитронидазола (метронидазол, тинидазол). Эффективной является группа цефалоспоринов (цефатоксим, мефоксин, тиенам. Больным также осуществляют общеукрепляющую терапию, переливают белковые, солевые препараты. Важное значение имеет тщательный уход за больными, пребывание его в постели, профилактика пролежней, обеспечение высококалорийным и витаминизированным питанием - все эти меры являются составными частями интенсивной терапии и залогом выздоровления больного.

Важное значение в профилактике анаэробной инфекции имеет предоперационная подготовка больных, особенно в случае вмешательства на ЖКТ: очистка кишечника, профилактическое введение за два часа до операции суточной дозы антибиотиков широкого спектра действия, борьба с госпитальной инфекцией и строгое соблюдение правил асептики.

Столбняк (tetanus) - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое вирулентной анаэробной палочкой (Cl. tetani), проявляется

тяжелыми поражениями нервной системы и интоксикацией организма. Возбудитель столбняка - грамположительная палочка - довольно распространенный микроорганизм в природе, особенно в навозе и почве. Споры столбнячной палочки очень устойчивы к действию физических и химических факторов и могут храниться в течение длительного времени. Входными воротами для столбнячной инфекции являются любые повреждения кожи или слизистых оболочек при травмах, ожогах, потертостях и т.д.. Попав в организм палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин - поражает нервную систему и тетаногемолизину, который разрушает эритроциты. Благоприятными факторами для возникновения заболевания является ослабление и снижение защитных сил организма. Инкубационный период длится в среднем 7-10 дней, иногда до 1,5 мес.

Клиника. В продромальный период заболевания возникает слабость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, пояснице и др. В области раны ("входных ворот" инфекции) могут возникать подергивания мышц, болезненность. В дальнейшем, как правило, появляется один из классических симптомов столбнячной триады: тризм (судороги жевательных мышц); дисфагия (нарушение глотания); ригидность затылочных мышц. Первые признаки заболевания столбняком не характерны: больные жалуются на повышенную возбудимость, беспокойство, чувство страха, бессонницу. Может наблюдаться усиленное потоотделение, светобоязнь, а также субфебрильная температура. Одновременно появляется неопределенная "тянущая" боль в области спины, поясницы, затылка. Часто возникает боль в горле, особенно при глотании, зубная боль. В большинстве случаев заболевание начинается судорогами жевательных мышц, больные не могут открыть рот, возникает страдальческое выражение лица ("сардоническая улыбка"). Позже судороги переходят на мышцы туловища, конечности, что вызывает соответствующее положение тела - (опистотонус).

Голова запрокинута назад, спина выгнута, больной находится в положении "мостика". При сильных судорогах могут возникать переломы костей, отрывы сухожилий. Может наступать спазм мускулатуры ротоглотки, вследствие чего возникает остановка дыхания (асфиксия). Судороги достаточно болезненны. Они могут провоцироваться светом, шумом, температурой и др.. Следует отметить, что при столбняке не поражаются мелкие мышцы рук и ног. Для столбняка не характерны такие симптомы, как "рука акушера", "обезьянья кисть" и др. Смерть наступает, как правило, от асфиксии и паралича сердечной мышцы. Бактериологическое подтверждение столбняка не имеет практического значения, поскольку уже в начале заболевания (в большинстве случаев) возбудитель столбняка исчезает из раны, а тетанотоксин - из крови.

Лечение. Важным компонентом лечения столбняка является обработка раны, служившая "входными воротами" для инфекции. В большинстве случаев это, увы, незначительные повреждения кожи (царапины, ссадины, небольшие порезы, колотые раны и т.п.), которые до начала заболевания полностью или почти полностью зажили. Иногда только детальный осмотр пациента позволяет найти поражения. Хирургическая обработка "входных ворот" у больных столбняком должна быть тщательной, с иссечением нежизнеспособных тканей, широким раскрытием гнойных заплывов (необходимо искать так называемые "холодные абсцессы"), удалением струпьев и инородных тел, промыванием пероксидом водорода, при необходимости - дренированием. Значительные по объему, гнойные раны должны оставаться открытыми и промываться повторно.

Специфического лечения столбняка нет, поскольку токсины связываются с нервной системой, нейтрализовать их невозможно. А потому лечение столбняка основывается в основном на реанимационных мероприятиях. Все больные должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии крупных больниц, лучше в областные больницы, их транспортируют в сопровождении врача-реаниматолога. Перед транспортировкой больным вводят противосудорожные препараты в дозах, которые исключают возможность судорог и обеспечивают спонтанное дыхание. В отдельных случаях проводят интубацию трахеи и эвакуацию больного производят в условиях ИВЛ. Для нейтрализации еще не связанных токсинов циркулирующей крови в первые часы заболевания необходимо ввести 100-150 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки, разведенной (не менее 1:10) изотоническим раствором хлористого натрия. При этом 0,5 дозы можно ввести внутривенно капельно, а вторую половину - одномоментно внутримышечно.

Гораздо лучшим способом, что обеспечивает долговременную циркуляцию антител в крови, является противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Доза ПСЧИ, которую применяют с лечебной целью, составляет 1000 МЕ. Вводят 500 МЕ внутривенно и 500 МЕ внутримышечно. Следует помнить, что после выздоровления больному необходимо провести активную иммунизацию с помощью противостолбнячного анатоксина, который вводят три раза с интервалом 1,5 и 9-12 мес, так как перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета.

Для успокоения больному назначают снотворные препараты, нейролептаналгетикы: фентанил, дроперидол, аминазин, фенобарбитал и др. Дозы этих препаратов и пути их введения каждый раз подбираются индивидуально в зависимости от чувствительности, возраста и массы тела больного. Основная цель их введения - профилактика судом. Наряду с этим, проводят интенсивную инфузионную терапию, вливают 5% глюкозу с инсулином, раствор Рингера-Локка, плазму, альбумин и др. Пища должна быть жидкой, высококалорийной.

Больного помещают в отдельной затемненной палате, где бы соблюдались тишины. Такие больные требуют особого ухода, круглосуточного врачебного поста, наличия "дежурного" шприца с миорелаксантом. В тяжелых случаях больным столбняком для профилактики асфиксии накладывают трахеостому, назначают миорелаксанты и переводят на искусственное дыхание.

Профилактика столбняка. Согласно существующему приказу МЗ Украины № 198 от 05.08.99 г., профилактику столбняка необходимо проводить в таких случаях: 1) при любой травме с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, 2) при ожогах и обморожениях II, III и IV степеней, 3) роженицам при родах на дому без медицинской помощи; 4) при внебольничных абортах, 5) при операциях на желудочно-кишечном тракте; 6) при укусах животных; 7) при гангрене или некрозе тканей, абсцессах любого происхождения. Существует плановая и экстренная иммунизация против столбняка.

А. Плановую иммунизацию против столбняка проводят всему населению, начиная с 3-месячного возраста. Для плановой активной иммунизации против столбняка используют: адсорбированную кашлюково-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС-в), которая содержится в 1 мл 20 млрд. инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 единиц (ZIP) дифтерийного и 10 единиц действияния (ЕД) столбнячного анатоксина; адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-а), содержащий в 1 мл 60 ZIP дифтерийного и 20 ЕД столбнячного анатоксинов; адсорбированный дифтерийно -столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-а), Содержащий в 1 мл 10 lf дифтерийного и 10 ОС столбнячного анатоксинов; адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-а), содержащий в 1 мл 20 ОЗ столбнячного анатоксина. На первом году жизни прививки осуществляют АКДС-в по 1 мл подкожно в подлопаточную участок трижды с интервалом 1 мес. (3-4-5 мес.). Ревакцинацию проводят в возрасте полутора лет, также применяя АКДС-в. В дальнейшем (в 6, 11, 14, 18 лет и после этого каждые 10 лет) используют АДС-а (вторая ревакцинация) и АДС-М-а.

Полный курс иммунизации АС-а для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждый с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинац