Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
XIV. ДиагностикаА. Анамнез. Обследуя больного с гиперкальциемией, нужно учитывать все возможные причины этого состояния (см. табл. 47.1). Выясняют: 1. Как давно появились симптомы гиперкальциемии. 2. Не злоупотреблял ли больной молочными продуктами; не принимал ли чрезмерные количества витаминов D и A, антацидов, питьевой соды, диуретиков, лития. 3. Нет ли в анамнезе артериальной гипертонии, мочекаменной болезни, язвенной болезни, подагры, панкреатита; нет ли боли в костях, сердцебиения, похудания. Если симптомы гиперкальциемии отмечаются в течение года и более, весьма вероятен гиперпаратиреоз; если же симптомы появляются внезапно и быстро нарастают, причиной скорей всего является злокачественное новообразование. Б. Физикальное исследование мало что дает для диагностики первичного гиперпаратиреоза, но помогает исключить другие причины гиперкальциемии. У 35% больных выявляют артериальную гипертонию. У 5% больных пальпируются паращитовидные железы и отмечается лентовидная кератопатия. У больных, поступивших с гиперкальциемическим кризом, паращитовидные железы пальпируются в 40% случаев. В. Лабораторная диагностика (см. табл. 47.2). Поскольку гиперкальциемия иногда носит перемежающийся (приступообразный) характер, кровь для исследований берут несколько раз. Обязательно определяют ПТГ, АМК, концентрации фосфата, хлорида, белка, мочевой кислоты и креатинина и активность щелочной фосфатазы в сыворотке; проводят рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи и измеряют концентрацию кальция в моче. 1. Низкий уровень фосфата в сыворотке у больного с гиперкальциемией позволяет заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Гипофосфатемия (уровень фосфата < 0,8 ммоль/л) встречается у половины больных первичным гиперпаратиреозом; у другой половины уровень фосфата находится на нижней границе нормы (0,8—0,96 ммоль/л). Гипофосфатемия также встречается при тяжелой паранеопластической гиперкальциемии. Повышенный уровень фосфата в сыворотке означает иную, не связанную с патологией паращитовидных желез причину гиперкальциемии. 2. При первичном гиперпаратиреозе повышен уровень хлорида в сыворотке: у 40% больных > 107 мэкв/л, у остальных > 102 мэкв/л. ПТГ усиливает канальцевую секрецию бикарбоната, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу. Если отношение хлорид/фосфат ³ 33, следует заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Для паранеопластической гиперкальциемии, саркоидоза, синдрома Бернетта и гипервитаминоза D характерен метаболический алкалоз. 3. У большинства больных первичным гиперпаратиреозом повышен уровень ПТГ в сыворотке. При гиперкальциемии, обусловленной другими причинами, уровень ПТГ снижен (когда измеряют ПТГ1—84). При паранеопластической гиперкальциемии, как правило, повышен уровень ПТГ-подобных пептидов, а уровень самого ПТГ в сыворотке снижен. Солидные опухоли крайне редко секретируют ПТГ (за исключением рака паращитовидных желез). 4. У 10% больных первичным гиперпаратиреозом повышена активность щелочной фосфатазы (признак поражения костей). При рентгенографии кистей у них обнаруживают субпериостальную резорбцию костной ткани (она особенно заметна на лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца). Если активность щелочной фосфатазы резко повышена, а признаков субпериостальной резорбции нет, нужно искать другую причину гиперкальциемии. Для того чтобы установить источник щелочной фосфатазы, определяют активность 5'-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы (ферменты печени, отсутствующие в костной ткани), а также биохимические показатели функции печени. 5. Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (< 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет. 6. СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена. 7. Другие исследования: определение нефрогенного цАМФ (разности концентраций цАМФ в моче и плазме), экскреторная урография, пробы с дексаметазоном, биопсия кости, определение уровня 1,25(OH)2D3. Необходимость в этих исследованиях возникает редко.
|