Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






XXIII. Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и дефицита магния





А. Диагноз идиопатического гипопаратиреоза устанавливают методом исключения. Диагностические критерии: низкий уровень или отсутствие ПТГ1—84 в сыворотке на фоне гипокальциемии; гиперфосфатемия; нормальный уровень магния в сыворотке.

Б. У больных гипопаратиреозом может возникнуть дефицит магния, что осложняет диагностику. В таких случаях наблюдается резистентность к ПТГ или отсутствие нормальной реакции на введение витамина D из-за дефицита магния. Восполнение магния устраняет эти нарушения.

В. Дифференциальная диагностика форм резистентности к ПТГ (см. также табл. 24.6)

1. Проба с ПТГ. В течение 5—10 мин в/в вводят 200 ед терипаратида (синтетический человеческий ПТГ); определяют концентрацию цАМФ и фосфата в суточной моче. У здоровых людей после введения терипаратида концентрация цАМФ в моче возрастает в 10—30 раз; экскреция фосфата усиливается более чем в 2 раза. При псевдогипопаратиреозе типа Ia концентрации цАМФ и фосфата не увеличиваются. При псевдогипопаратиреозе типов Ib и Ic концентрация цАМФ не увеличивается или увеличивается незначительно, концентрация фосфата не изменяется или незначительно повышается. При псевдогипопаратиреозе типа II и псевдопсевдогипопаратиреозе концентрация цАМФ увеличивается, а концентрация фосфата не увеличивается. При резистентности к эндогенному ПТГ реакция на терипаратид нормальная.

2. Определение активности Gsальфа в эритроцитах. Низкая активность Gsальфа на фоне гипокальциемии и повышенного уровня ПТГ подтверждает диагноз псевдогипопаратиреоза типа Ia. Если уровни кальция и ПТГ нормализуются при лечении витамином D, то для дифференциации псевдогипопаратиреоза типа Ia и псевдопсевдогипопаратиреоза проводят пробу с ПТГ (поскольку активность Gsальфа снижена как при псевдогипопаратиреозе типа Ia, так и при псевдопсевдогипопаратиреозе). При псевдогипопаратиреозе типов Ib и Ic активность Gsальфа нормальная, но реакция на ПТГ нарушена. Кроме того, у больных псевдогипопаратиреозом типа Ic имеется наследственная остеодистрофия Олбрайта.

3. Как уже говорилось,при псевдогипопаратиреозе типа II уровень цАМФ в моче после в/в введения терипаратида повышается, а экскреция фосфата не усиливается либо усиливается незначительно. У некоторых больных такой результат пробы наблюдается только на фоне гипокальциемии, так как коррекция уровня кальция с помощью препаратов витамина D или путем инфузии препаратов кальция нормализует также экскрецию фосфата. Поэтому у леченных больных не всегда удается подтвердить диагноз псевдогипопаратиреоза типа II.

4. Для выявления селективной резистентности почек к ПТГ проводят пробу с ПТГ. Принцип пробы: поскольку ПТГ стимулирует синтез 1,25(OH)2D3 в почечных канальцах, в норме после введения ПТГ уровень 1,25(OH)2D3 в сыворотке должен повышаться. Методика: утром натощак берут кровь для определения 1,25(OH)2D3 и вводят в/м 200 ед терипаратида. Через 12 ч вводят еще 200 ед терипаратида. Через 12 ч после второй инъекции опять берут кровь для определения 1,25(OH)2D3. В норме концентрация 1,25(OH)2D3 в сыворотке после введения терипаратида повышается на 50%. При селективной резистентности почек к ПТГ концентрация 1,25(OH)2D3 не повышается.

XXIV. Нарушения метаболизма витамина D. Гипокальциемия может развиваться как при первичных, так и при вторичных нарушениях метаболизма витамина D. Непосредственной причиной гипокальциемии могут быть недостаточное всасывание кальция, фосфора и магния либо заболевания костей, вызванные авитаминозом D, в том числе рахит и остеомаляция. Если остеомаляция обусловлена приобретенной резистентностью к ПТГ (например, при почечной остеодистрофии), то гипокальциемия сопровождается повышением уровня ПТГ, т. е. вторичным гиперпаратиреозом. Вторичный гиперпаратиреоз может наблюдаться и в тех случаях, когда витамин D не стимулирует или недостаточно стимулирует резорбцию костной ткани. При заболеваниях костей, вызванных дефицитом витамина D, всегда отмечается гипофосфатемия, что отличает их от гипопаратиреоза и нарушений, обусловленных резистентностью к ПТГ.

А. Нарушения метаболизма 25(OH)D3

1. Общие сведения. Долгое время считалось, что в США, в отличие от других стран, нет дефицита витамина D в пище. Однако в последнее время установили, что авитаминоз D нередко встречается у пожилых, малоподвижных людей, которые получают недостаточно холекальциферола и эргокальциферола с пищей и мало бывают на открытом воздухе. В некоторых странах (кроме США) авитаминоз D обусловлен пониженной инсоляцией или национальными особенностями одежды. Метаболизмлюбых производных витамина D и, в частности, холекальциферола и эргокальциферола оценивают по концентрации 25(OH)D3 в сыворотке. При дефиците холекальциферола и эргокальциферола концентрация 25(OH)D3 бывает очень низкой. Наиболее частые причины нарушений метаболизма 25(OH)D3:

а. Заболевания печени и желчных путей.

б. Лекарственные средства, нарушающие метаболизм холекальциферола и эргокальциферола в печени.

в. Заболевания ЖКТ с нарушением всасывания холекальциферола и эргокальциферола или их транспорта в печень.

г. Заболевания, сопровождающиеся потерей белка и связанных с белком производных витамина D.

Во всех этих случаях уровень 25(OH)D3 обычно снижен, тогда как уровень 1,25(OH)2D3 в сыворотке может быть нормальным, пониженным или даже повышенным. Поэтому нормальный или повышенный уровень 1,25(OH)2D3 не исключает авитаминоза D.

Date: 2015-07-01; view: 492; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию