Гемоторакс

Гемоторакс может формироваться: при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах, разрывах васкуляризированных булл легкого при буллезной эмфиземе. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого, признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда, наряду со скоплением крови, происходит коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха.

Клиника довольно яркая. Учитывая, что гемиторакс (объем плевральной полости) составляет 5 литров, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он бледный, губы и язык синюшные; дыхание частое - до 24-28 в минуту, с одышкой (нехватка воздуха); характерны акроцианоз и цианоз верхней половины туловища; половина грудной клетки отстает в акте дыхания; при кашле - межреберные промежутки выбухают над зоной скопления крови.

При физикальном исследовании: над скоплением воздуха перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук, над кровью - тупость; аускультативно выявляется или крайне ослабленное дыхание, или вообще «немое» легкое, что свидетельствует о сдавлении легкого больше, чем на 25% объема.

Оптимальным вариантом является госпитализация такого пациента в специализированные центры торакальной хирургии.

Первоначально диагноз подтверждают рентгенологически. На рентгенограммах: скопление жидкости выявляется гомогенным затемнением с горизонтальным уровнем; а пневмоторакс - отсутствием легочного рисунка в зоне скопления воздуха; у корня выявляется коллабированное легкое. Рентгенологически: жидкость выявляется при скоплении ее больше 200 мл; а воздух - при коллапсе легкого больше 10% его объема; во всех остальных случаях, признаки расцениваются как сомнительные. При проникающих ранениях работу с плевральной полостью начинают после первичной хирургической обработки раны и ее герметизации.

Наличие жидкости в плевральной полости, выявленное рентгенологически, еще не является доказательством что это кровь. Подтверждение дает только плевральная пункция, при которой ее и получают в случае гемоторакса. При пункции: проводят пробу Ревилуа-Грегуарадля определения состояния кровотечения (в лоток выливают 10-15 мл пунктата, оставляют его на 5 минут - при остановившемся кровотечении кровь сворачивается, при продолжающемся - нет); полностью удаляют кровь и воздух, если это удается. После пункции производят рентгенконтроль для определения дальнейшей тактики.

Определяющими являются следующие моменты. 1. Если после пункции кровь удалена и легкое расправлено, избирают консервативную тактику: пациента госпитализируют под наблюдение; периодически производят рентгенконтроль; при скоплении воздуха или экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. 2. Если кровь удалена, а легкое коллабировано, избирают активно-выжидательную тактику: производят торакоцентез и дренируют плевральную полость 1-2 трубками (лучше силиконовыми, диаметром до 1 см); трубки подключают к аспирационной системе по Боброву; первые 2 дня проводят пассивную аспирацию воздуха по Бюллау, затем активную через отсосы, с разряжением на них до 200 мм рт.ст. Необходимо проводить ежедневный рентгенконтроль за расправ-лением легкого и стоянием дренажей. Состояние проходимости дренажей проверяют сдавливанием отводящих шлангов в банку Боброва: если проходимость нормальная - в трубке, к которой присоединен шланг, отмечается колебание столба жидкости; его неподвижность свидетельствует или о том, что дренажи забиты (фибрином, сгустками крови), или они сдавлены, может быть перекручены; но это может быть и при расправлении легкого. Методика трудоемкая и ненадежна по результатам. Оптимальным вариантом экспресс-диагностики - является торакоскопия, но она доступна только в центрах.

Торакоскопия позволяет: качественно санировать плевральную полость, полностью освободив ее от жидкой крови и сгустков, фибрина, иногда и от инородных тел; тщательно осмотреть легкое, диафрагму, грудную стенку; поставить точный топический диагноз, определив характер повреждения и источник кровотечения. При использовании дополнительных технических средств, через торакоскоп можно произвести: герметизацию легкого с помощью медицинских клеев, полимеризованных ультразвуком, или лазерного излучения, а в последнее время и плазменного факела; произвести остановку кровотечения - диатермокоаустикой, осуществить ультразвуковой, лазерный или плазменный гемостаз. Применение этих методик позволило в 2,6 раза снизить количество оперативных вмешательств.

Торакотомию проводят по строгим показаниям: гемоторакс в чистом виде; интенсивное или продолжающееся кровотечение; тяжелые повреждения легкого (если не проводилась торакоскопия, это определяется по массивному сбросу воздуха через дренажи из плевральной полости); торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы.