Психосоматические факторы сексуальных расстройств

Сексуальные реакции являются тонкими чувственными переживаниями, и они могут с легкостью подавляться в результате какого-либо негативного воздействия или психологического конфликта.

Если мужчина переживает испуг, тревогу в момент занятий сексом, у него возрастает вероятность нарушения таких половых рефлексов, как эрекция и эякуляция. Условием нормальной половой активности является отсутствие негативных эмоциональных реакций и состояний, а также устранение чрезмерного сознательного контроля. Другими словами, нормальный секс предполагает устойчивое эмоциональное состояние, при котором человек полностью предается эротическим переживаниям. Сказанное справедливо также в отношении всевозможных биологических функций, контролируемых автономными нервными центрами. Пищеварительные, респираторные, сердечно — сосудистые реакции в равной мере иннервируются вегетативной нервной системой. Иными словами, нарушения этих функциональных систем также обусловлены психосоматическими факторами.

В прошлом считалось, что только глубокий невроз мог привести к нарушению половых функций. Считалось, что сильные патогенные и регрессивные конфликты, основанные на бессознательных инфантильных страхах, являются единственными составляющими факторами сексуальных расстройств. Было также принято считать, что эти конфликты возникают в раннем детстве, в возрасте до 5 лет. Патологические отношения с родителями приводили к фобиям, тревожным состояниям и созданию механизмов психологической защиты. В то время считалось, что именно в этом возрасте и в этой сфере сознания следует искать ключ к пониманию сексуальных проблем. Неудивительно, что психоаналитическое лечение было призвано внести ясность в эти вопросы и довести их толкование до сознания пациента в надежде на их разрешение. Предполагалось, что разрешение бессознательного конфликта способно устранить симптом сексуального расстройства.

У.Мастерс и В.Джонсон, а также другие бихевиористы доказывали, что корни психопатологии часто уходят не так глубоко, как это принято считать. Тревожность по поводу «изъянов» сексуальных действий, внешние проявления неуверенности, напряженность в общении с партнером, беспокойство, связанное с непониманием человеческих реакций партнера, могут в равной мере привести к многочисленным сексуальным проблемам, которые можно наблюдать в клинической практике. Негативное воздействие вышеприведенных факторов имеет логическое объяснение. Ведь определенно ясно, что тревога воздействует на физиологию, а вместе с тем и на половую активность одинаково плохо, независимо от того, связана она с Эдиповым комплексом, страхом кастрации или очередной алкогольной интоксикацией.

В действительности этнология сексуальных расстройств представляет собой континуум разнородных и последовательных факторов, и в этом континууме находят свое место и еле заметные предчувствия слабости, и глубокие сексуальные психопатологии, которые привносят опасное символическое значение в сферу бессознательного. Эффективное вмешательство осуществляется по обстоятельствам в зависимости от того, в какую часть отмеченного континуума оно попадает. Такое вмешательство может ограничиться консультированием и образовательными беседами, а может включать сексотерапевтическое или разностороннее психоаналитическое лечение.

Наше сексуально закрепощенное общество до недавних пор не воспринимало секс как естественное проявление. Обстоятельная информация о сексуальных реакциях не была доступна всем. Покров невежества, в сочетании с эмоционально предвзятым отношением к вопросам эротики, создавали питательную почву, на которой произрастало ханжество, разного рода мифы и ложные толкования. В содержании мифов особо преобладали темы постоянной мужской готовности к сексуальной активности, вагинального оргазма, одновременно наступающего пика наслаждения у обоих партнеров, мастурбации, фантазий, фригидности женщин и т.п. Явное несоответствие между реальностью и завышенными ожиданиями способно порождать обостренное чувство тревоги и вины. Ложные представления и сопровождающие их эмоции приводят к сексуальной неприспособленности и сексуальным нарушениям. К сказанному можно добавить, что чувства тревоги и вины могут привести к отказу от секса и/или ограничить половую активность мужчины. Это лишает его возможности исследовать и изучать приемы сексуального общения, доставляющие радость как самому мужчине, так и его партнерше.

Лицам, страдающим сексуальным невежеством, болезненно воспринимающим все, что связано с сексом, зачастую можно помочь с помощью обычных консультаций. Такая образовательная терапия позволяет рассеять туман невежества и дать элементарные знания об эффективных сексуальных приемах.

Причины сексуальных расстройств у иных пациентов лежат гораздо глубже. Речь идет о пациентах, сексуальные реакции которых подавлены страхом сексуальных неудач, склонностью к сознательному самоконтролю во время полового акта, навязчивыми страхами быть отвергнутым, если не удастся ублажить партнера или проявить себя в своих сексуальных действиях должным образом. В клинической картине таких пациентов, однако, не наблюдается проявлений навязчивого страха, чувства вины или супружеской агрессивности. Пациенты этой группы хорошо поддаются воздействию кратких сеансов секс-терапии, позволяющих воссоздать атмосферу надежных, устойчивых и искренних взаимоотношений в ходе их сексуальной активности. Курс такого лечения не представляет особых сложностей. Установки и рекомендации не несут глубокого аналитического смысла: в них заключена поддержка, помогающая пациентам снять преграды на пути их свободного взаимного общения. Прогноз секс-терапии для данной категории пациентов можно считать блестящим. Можно с удовлетворением отметить, что на долю этого контингента пациентов приходится значительная часть всех случаев.

Следующую группу составляют пациенты, с трудом поддающиеся терапии. Они также страдают страхом сексуальных неудач и выражают тревогу по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. Но в этой группе отмеченные симптомы связаны с более глубокими причинами неуверенности в своих возможностях. Сексуальные проблемы этих людей связаны с глубокими психологическими конфликтами. Секс-терапевту приходится бороться с основательно искаженными половыми взаимоотношениями. Пациенты этой группы чутки, ранимы, мнительны, их ощущение вины по поводу сексуальных удовольствий особенно акцентировано.

Секс-терапия может быть показана и пациентам этой группы, но при условии, если терапевт готов и способен противостоять проявлениям расстройства на глубинном психодинамическом уровне. Терапевт обязан иметь хорошее представление о психодинамике бессознательных конфликтов и о воздействии таких конфликтов на сексуальную сферу. Он должен обладать навыками работы на уровне бессознательной мотивации. И у него должен быть наработан достаточный клинический опыт, который позволил бы выносить суждения о том, в каких случаях можно обойти стороной подобные конфликты путем «провокации» механизмов самозащиты пациента, позволяющих разорвать связь между глубоким конфликтом и сексуальным расстройством и тем самым снять чувство тревоги. Терапевт должен уметь делать заключения, позволяющие оценить, в каких случаях стратегия сексотерапевтического лечения может включать соответствующие установки, приемы конфронтации с конфликтом и др., а в каких случаях следует перевести сексотерапевтическое лечение в область психотерапии, то есть временно приостановить секс-терапию и воспользоваться психодинамическим подходом.

И, наконец, имеется группа пациентов, страдающих от сексуальных расстройств и не поддающихся лечению с помощью кратковременной интенсивной секс-терапии. К счастью, пациенты этой группы встречаются относительно редко. Сексуальные проблемы таких пациентов прочно связаны с глубокой индивидуальной или супружеской психопатологией. Эти больные характеризуются тяжелыми депрессивными или паранояльными симптомами, их супружеская агрессивность носит крайне болезненный и антисексуальный характер, а защитные реакции предельно инертны. Таким пациентам, в первую очередь, показана интенсивная психотерапия и психоаналитическое вмешательство, что позволило бы скорректировать некоторые эмоционалыше состояния и отношения. Психотерапия нужна для разрешения так называемых парных конфликтов (конфликтов супружеской пары) с тем, чтобы подготовить пациентов для последующего сексотерапевтического вмешательства.

СЕКСОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

В медицине используются два диагностических орудия: анамнез и обследование. При диагностике пациента с сексуальными расстройствами мы используем те же самые орудия. Однако в секс-терапии при обследовании пациента нельзя, в первую очередь, полагаться на физиологическое исследование, пальпацию или выслушивание. Несомненно, в ряде случаев необходимо физическое исследование половых органов и лабораторный анализ. Но основное внимание при обследовании наших пациентов уделяется тщательному и тактично проводимому анализу сексуального опыта супружеской пары. Опрос пациентов и общение с ними проходит в комнате для консультаций. В ходе беседы мы пытаемся установить признаки симптомов и факторы, предшествующие сексуальному расстройству, а также получить данные для оценки детерминирующих факторов сексуального нарушения конкретного пациента. Возможно, когда-нибудь в будущем секс-терапевты будут иметь возможность наблюдать своих пациентов в процессе их сексуальных контактов и анализировать видеопленки с записью их половой активности. Пока же высокоэффективным и тонким орудием диагностики является интервью. Оно проводится с тем, чтобы составить детальную и полную картину при рассмотрении каждого случая.

После получения сведений об имени, возрасте, адресе, супружеском и семейном статусе пациентов я перехожу к вопросам о характере жалоб и проясняю те события, которые предшествовали тому или иному симптому. Затем проводится оценка сексуального опыта пациентов.

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».

Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.

При наличии неясных сторон я упорно продолжаю опрос до полного их прояснения.

«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»

Процедура опроса очень напоминает используемые в медицинском обследовании выстукивание и выслушивание пациентов. Уточнение деталей проходит снова и снова, до тех пор, пока не возникнет полная картина, отражающая текущее состояние пациента.

Нередко в истории пациента имело место изменение его (ее) сексуальных реакций. Поэтому необходимо проводить аналогичный опрос обоих пациентов с целью выяснения предшествующего указанному событию сексуального опыта.

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как... в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации....»

После того, как я получу ясную картину сексуального опыта супружеской пары, отражающую их текущее состояние и предшествующую динамику, я приступаю к постановке проблемы. Такая постановка носит предварительный характер, но она необходима для того, чтобы направлять мои последующие вопросы в нужном направлении. Для клинических целей (в отличие от чисто исследовательских) психо-сексологический анамнез особенно важен и ценен, если для его получения используется не стандартный опросник, а проблемно ориентированный, то есть учитывающий специфику конкретного случая.

Медицинское и психиатрическое исследование

В ходе диагностики сексуальных расстройств я всегда провожу медицинское и психиатрическое исследование, а также убеждаюсь в наличии или отсутствии фармакологических воздействий на состояние пациента.

Медицинское исследование

До тех пор, пока не исключена роль соматогенных факторов в этиологии расстройства, нельзя утверждать, что оно имеет психогенную природу. В ряде случаев очень мала вероятность связи органических факторов с симптоматикой сексуальных расстройств (например, с ситуативными нарушениями). Установлено, однако, что от 10 до 25% случаев сниженного полового влечения и импотенции связаны с соматически обусловленными заболеваниями и фармакологическими воздействиями.

Любое заболевание, которое приводит к физиологическому истощению и/или связано с болевыми ощущениями, негативно сказывается на половой активности человека, Нарушения эндокринной системы, связанные с синтезом и потреблением гормонов (в частности, тестостерона), в равной мере ослабляют половое влечение и снижают потенцию у мужчин. Вот почему в ходе получения медицинского анамнеза мной всегда уточняются вопросы о признаках и симптомах гепатита, питуитарных заболеваний, заболеваний половых желез и т.д. Любое заболевание, которое привело к нарушению кровоснабжения органов, расположенных в области таза и нарушению нервных волокон данных органов, может быть связано с расстройством половых функций. Поэтому важно ознакомиться с данными но этим заболеваниям или провести соответственные функциональные исследования, что позволило бы установить нарушения кровообращения, нарушения нервных связей, факты хирургического вмешательства, связанные с такими нарушениями (например, периниальная простатэктомия или симпатэктомия). Диабет, даже на его ранней стадии, является наиболее распространенной причиной нарушения потенции. Поэтому во всех случаях импотенции назначается тест на глюкозу; дополнительно мной назначается тест на содержание тестостерона, а иногда эстрогена и прогестерона, что позволяет определить потребность в использовании андрогенных препаратов в ходе секс-терапии. Иногда назначается тест на функцию щитовидной железы.

Фармакологические средства нередко являются скрытыми возбудителями сексуальных расстройств. Нарушению сексуальной реакции способствуют четыре группы веществ: антиандрогены, антихолинэргические и антиадренергические препараты, седативные средства и алкоголь.

Механизм действия отмеченных средств различен. Наркотические средства обладают общим седативным воздействием и оказывают специфичный подавляющий эффект на сексуальные центры мозга. Алкоголь является депрессантом ЦНС общего действия, оказывающим негативный эффект на сексуальную функцию. Его хроническое потребление приводит к психоорганическим и сексуальным нарушениям. Женские гормоны эстроген и прогестерон, анппипертензивные препараты (aldectazine, aldecton) влияют на адренергическую иннервацию и приводят к химической кастрации. Они способны снижать половое влечение у мужчин и у женщин, вызывают нарушение потенции у мужчин. Альдомет и другие антигипертензивные средства являются блокаторами периферических адренорецепторов, опосредующих эякуляцию. Их потребление, как правило, приводит к ослаблению эрекционной функции и, в конечном счете, к импотенции. Препараты, снижающие артериальное давление, в целом способствуют появлению сексуальных нарушений.

Очевидно, что анализ сексуальных нарушений должен учитывать факторы фармакологических воздействий. Вряд ли целесообразно начинать курс секс-терапии, когда пациент принимает вещества и препараты, негативно влияющие на его половые функции. Нередко медикаментозное лечение можно скорректировать и назначить столь же эффективные аналогичные препараты, которые не имеют деструктивных побочных воздействий на сексуальную сферу.

Психиатрическое исследование

Для получения предварительного заключения необходимо провести психиатрическое исследование обоих супругов. Эго исследование рассчитано на получение следующих данных: 1) наличие и природа психопатологии у каждого из партнеров, 2) характер и тип взаимоотношений супружеской пары, 3) предварительная оценка роли сексологических симптомов в динамике супружеских взаимоотношений. (Оценка этой роли крайне необходима для последующего курса лечения). Получение и анализ информации по трем отмеченным факторам обязательно предшествует терапевтическому вмешательству, в основе которого лежит четкое рациональное понимание проблемы.

У большинства людей, обращающихся за помощью к секс-терапевту, не наблюдается какой-либо значительной сексопатологии, а их партнеры, как правило, эмоционально здоровы. Прогноз лечения таких пар обычно благоприятнен, и секс-терапевт вправе надеяться на скорое, относительно несложное и эффективное лечение. Нередко неврозы и психозы сопровождаются сексуальными нарушениями. Партнеры людей с сексуальными дисфункциями могут страдать тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы. Психопатология обоих партнеров оказывает сильное негативное воздействие на их половую активность, приводит к сложностям в лечении, а иногда — к его полному прекращению.

Секс-терапия противопоказана, когда у любого из партнеров выявляются нарушения, относящиеся к компетенции «большой психиатриии». Совершенно очевидно, что в случае шизофренического психоза, параноидного состояния или глубокой депрессии, наблюдаемых хотя бы у одного из партнеров, применение секс-терапии не представляется возможным. Фактически, направленное сексотерапевтическое вмешательство при частично компенсированных патологических состояниях может даже привести к серьезному обострению синдрома.

Секс-терапиия не противопоказана лицам с хорошей компенсацией психопатологии; в этом случае секс-терапевт должен проявлять особую чуткость и такт, чтобы не спровоцировать защитные реакции пациента и не привести к «выходу» заболевания. В подобных случаях секс-терапия способствует улучшению половой активности и совершенствованию супружеских взаимоотношений.

У невротиков и людей с нарушениями личности, как правило, обнаруживаются симптомы сексуальных расстройств. Эта категория составляет значительную долю от общего числа людей, обращающихся за помощью в сексотерапевтические клиники.

Хотя общий прогноз лечения сексуальных расстройств у людей с невротическими состояниями и неврозами является малооптимистичным, секс-терапия может привести к улучшению половой активности этой группы пациентов. При обследовании таких пар, в дополнение к диагностике сексуальной проблемы, терапевту необходимо получить представление о структурной динамике синдрома, этнология которого субъективно не осознается пациентом. Терапевт проясняет структурные параметры личности пациента, глубину его бессознательных конфликтов и механизмов защиты. Полученные данные определяют стратегию последующего лечения. Терапевт должен четко определить для себя, каким образом он сможет преодолеть сопротивление пациентов, особенно заметное в этих случаях, когда защитные механизмы человека приведены в полную «боевую готовность». Терапевту не обойтись без особой проницательности, которая должна подсказать ему, какие конфликты могут быть разрешены, а какие следует обойти стороной. Имея дело с невротиками и людьми, предрасположенными к неврозам, терапевту неизбежно придется принимать эти крайне важные решения.

Взаимосвязь симнтомов сексуальных расстройств и неврозов

Эффективность секс-терапии зависит от четкого понимания взаимосвязи бессознательных невротических конфликтов пациента и симптомов его сексуального расстройства. Ранее считалось, что все симптомы сексуальных нарушений являются прямым следствием глубинных конфликтов и следует вначале разрешить сам конфликт, чтобы достичь улучшения половой активности. Наш практический опыт показывает ошибочность такого подхода и непригодность его в оптической практике. Взаимосвязь сексуального расстройства и невроза не является жестко фиксированной и однозначной. Хотя некоторые сексуальные нарушения являются непосредственным следствием психогенного конфликта, эту связь нельзя считать общей закономерностью. Источником сексуального нарушения может стать «поверхностное» состояние тревожности, возникающее, к примеру, в предчувствии неудачи полового действия. Правда, сходное состояние может возникать и у невротика. Однако чаще всего прямая связь между сексуальным нарушением и глубоким конфликтом отсутствует. В конце концов, трудности могут возникнуть и по причине того, что человек мнителен и переживает опасения по поводу «изъянов» в своих сексуальных действиях. При отсутствии связи между конфликтом и сексуальным нарушением секс-терапия дает благоприятный прогноз на быстрое устранение нарушения.

У предрасположенных к неврозам пациентов их половая активность и симптомы приобретают символическое значение и используются в качестве психологической защиты. В этом случае секс-терапевту предстоит проводить сложный и «бурный» курс лечения. Примерами таких случаев может стать предварительная эякуляция у мужчин, символизирующая его протест против «жены-матери»; другой пример: неспособность к сексуальному отклику женщины, которая мечтает видеть в муже «супер-папу», любовь которого может дать ей восстановление самоуважения. В подобных случаях сексотерапевтическое вмешательство может натолкнуться на стойкие барьеры и сопротивление. К счастью, симптомы сексуального характера далеко не всегда выполняют роль защитных механизмов. Даже случаи с приведенными примерами не являются безнадежными, так как существуют терапевтические приемы, позволяющие обойти подобного рода конфликты. В отмеченных случаях преимущества секс-терапии ограничиваются общим улучшением половой активности пациента, сохраняющего предрасположенность к неврозам. Следует признать, что конфронтация пациента с глубоким сексуальным конфликтом, которую ему приходится испытать в ходе сексотерапевтического лечения, нередко открывает путь к реконструктивному психотерапевтическому разрешению его основной проблемы.

Взаимоотношения супругов.

Характер взаимоотношений супругов, которые нуждаются в помощи при решении своих сексуальных проблем, является очень важным прогностическим фактором в определении исхода сексотерапевтического ле

чения. Терапевту необходимо получить представление о супружеских связях на поверхностном и глубинном уровнях. Если люди по-настоящему любят друг друга, то независимо от специфики оптической проблемы и даже при наличии мелких поверхностных разногласий прогноз лечения значительно улучшается. Супруги, любящие друг друга, действительно хотят нормальной половой активности и полноты ощущений как на осознанном, так и на подсознательном уровне. Такие пациенты не склонны рассматривать свое сексуальное улучшение как угрозу для себя или как еще один возможный конфликт. Совершенно иная картина наблюдается при глубоко враждебных отношениях между супругами, даже если на поверхности все кажется гладким и нормальным. В таких случаях желание улучшить половую активность партнеров наталкивается на подсознательное стремление причинить боль своему партнеру и держаться от него на расстоянии. Подобные неосознанные опасения могут активизировать серьезное сопротивление со стороны пациентов, препятствующее сексотерапевтическому лечению. В состоянии ли женщина любовно ласкать мужчину, к которому она глубоко враждебна? Может ли мужчина быть по возможности терпимым и нежным с женщиной и позволять ей возбуждать себя, когда он опасается интимной близости с ней? Глубина и серьезность подобных отрицательных эмоций должна получить оценку в секс-терапии. Зачастую эти ощущения и чувства становятся непреодолимыми и безысходными, что приводит к прекращению лечения ведь, в конечном счете, секс-терапия основана на заинтересованном участии обоих партнеров. В других случаях, когда отрицательные чувства и обиды преодолимы, терапевт может получить хорошие результаты. В действительности, при наличии соответствующей мотивации со стороны пациентов и благодаря секс-терапии супружеская пара имеет все шансы разрешить свои супружеские трудности.

Сексуальное расстройство, независимо от характера супружеских связей, может играть важную роль в системе брака. Импотенция для мужчины может стать способом осуществления контроля за своей женой, а для нее она может означать стабильность взаимоотношений. В случае, когда сексуальное расстройство представляет дополнительные выгоды для более устойчивых брачных взаимоотношений, в ходе лечения можно предвидеть появление интенсивных негативных эмоциональных реакций и сопротивления со стороны одного или обоих членов супружеской пары.

Психосексуальное исследование

Терапевт проводит опрос пациентов с целью получения подробной картины, содержащей детальную поверхностную и глубинную структуру сексуальности супружеской пары. Что возбуждает каждого из них? Что приводит к «угасанию» секса? Каковы фантазии, неосознанные надежды и опасения каждого из партнеров?

Проводится детальный распрос каждого из пациентов о его сексуальных переживаниях. Нормальным ли было его сексуальное развитие? Когда в первый раз испытал эротические переживания? Испытывал ли запрет на проявление сексуальности в детстве? Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? В каком возрасте начал мастурбировать? Каковы были вначале эротические фантазии? Что он ощущал при этом? Был какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? Как в семье отнеслись к мастурбации? Как относились к сексу? Как помнится первый половой контакт? Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувства вины? Она ничего не почувствовала, и на этом вы расстались? Что он делал во время занятий сексом? Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали его в прошлом? Когда и при каких обстоятельствах ему удалось достичь удовлетворения? При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? Как он переживает оргазм? И как она? Что она чувствует при клиторном возбуждении? Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? Как относится к оральному сексу? Как к возбуждению партнером? Как к тому, чтобы самой орально возбуждать партнера? Как к ощущению спермы во рту? Как ощущаете запахи тела партнера? Что больше всего возбуждает? Какие страхи у вас самые привычные? Что она чувствует по отношению к своему телу? К груди? А как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? Она считает, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? Может ли он продолжать достаточно долго? У него возникает эрекция от прикосновений к ее телу или нет? Требуется ли физическая стимуляция его пениса? Что она ощущает, когда у него отсутствует эрекция? Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?

Основная цель этого опроса — получение предварительного заключения о стратегии терапии. Стратегия секс-терапии в целом заключается в коррекции сексуальных взаимодействий с тем, чтобы устранить страх, чувство вины, тревогу и максимально усилить возбуждение и удовлетворение. Подход к лечению носит индивидуальный характер. Только получив ясное осознание источников стресса и сексуальных неудач пациента, терапевт может проводить вмешательство, в основе которого лежит рационально обоснованный индивидуальный подход.

Предварительное психосексуальное исследование, независимо от того, насколько искусно оно проведено, позволяет лишь выдвинуть гипотезу о структуре и динамике сексотерапевтического лечения. Предварительная гипотеза проясняется и уточняется в ходе лечения. Реакция партнеров на предписанные сексуальные задания приводит к проявлению скрытых нюансов сексуального поведения, которые редко удается обнаружить при первичном обследовании. Я считаю первичное обследование успешным, если чувствую правильность выбора первых сексуальных предписаний в общей структуре курса лечения. Если некоторые вопросы остаются для меня невыясненными по результатам опроса, я часто использую поведенческий sig[4] в качестве пробы. Как реагируют супруги на sig чувственного фокусирования? С тревогой, удовольствием, эротическими переживаниями? Очень многое можно узнать из откликов супругов и их ассоциаций по поводу предписаний. Нередко для более четкого представления и оценки какого-либо случая мне требуется предельно точное описание сексуальных действий супругов.

СЕКСУАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Эротические приемы, используемые при различных формах сексуальных расстройств

ЧУВСТВЕННОЕ ФОКУСИРОВАНИЕ I (услаждение)

Термин «чувственное фокусирование» был впервые использован У.Мастерсом и В.Джонсон. Этот термин кажется мне несколько книжным для обозначения деятельности, столь совершенной по красоте и изяществу. Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение нескольких дней или недель. За это время они занимаются любовными играми и нежными ласками. Мне кажется, что слово «услаждение», кстати, также используемое У.Мастерсом и ВДжонсон, подходит здесь лучше. По признанию многих авторитетных клиницистов, приемы услаждения занимают наиболее значительное место в ряду новшеств их лечебной практики.

Способ использования

Как отмечают в своей книге «Сексуальная адекватность человека» У.Мастере и В.Джонсон[5], все супружеские пары, которых им приходилось лечить, независимо от природы и динамики их проблем, начинают практическую часть лечения с упражнений чувственного фокусирования. Как правило, эти упражнения приходятся на третий день терапии, после того как состоялись беседы супругов и терапевта в атмосфере «круглого стола». На меня также произвел глубокое впечатление сильный терапевтический эффект приема чувственного фокусирования. Я также очень активно использую этот прием в своей личной практике, однако применяю его более гибко с учетом индивидуальных особенностей. Я предписываю приемы услаждения в том случае, если это оправдано с точки зрения специфики и динамики протекания расстройства. Приемы услаждения, таким образом, не применяются автоматически, как обязательные и стандартные. К примеру, я не рекомендую рутинно и автоматически выполнять эти приемы пациенткам с доминирующим симптомом вагинизма, в случаях с преждевременной эякуляцией, а также всем фригидным женщинам.

При отмеченных расстройствах мной применяются специальные терапевтические приемы (расширение, упражнения Сэманса, самостимуляция), речь о которых пойдет ниже. Прием услаждения используется по обстоятельствам, то есть порядок его применения определяется текущим состоянием пациента и динамикой сексуального нарушения. Так что данный прием вовсе не обязательно является первым этапом курса лечения. Вот некоторые ситуации из моей практики, при которых этот прием можно рекомендовать пациентам: муж уже освоил навыки контроля эякуляции после выполнения упражнений по методу Сэманса; супруги устойчиво избегают тактильных контактов; супруги уделяют излишне много внимания действиям, направленным на достижение оргазма; супруги испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. В ряде случаев прием чувственного фокусирования используется довольно часто или регулярно.

Очень часто я предписываю приемы услаждения на начальных этапах лечения импотенции, полной фригидности женщин и частично подавленного оргазма. Эти предписания, однако, также не являются обязательными, так как нередко более результативными оказываются иные виды сексуальных действий. Так, некоторым пациентам со стойким торможением эрекционной функции следует избегать нежного замедленного возбуждения, так как это приводит к нарастанию у них чувства тревоги. В этих случаях я могу использовать другие способы возбуждения, такие как эротические фильмы, книги и т.п..

Обоснование приема

Механизм чувственного фокусирования до конца не выяснен. Вероятно, существует несколько взаимодействующих процессов, в результате которых эти, на первый взгляд, простые чувственные приемы дают такой неожиданно благоприятный эффект. Воздействие приема можно объяснить в нескольких планах.

Прием услаждения очень часто, но не всегда приводит к снижению напряжения в сексуальном взаимодействии. Каждый партнер свободен от обязательств, согласно которым он/она непременно ожидают адекватную реакцию в самом(ой) себе или своем партнере. У него нет необходимости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекомендуется (терапевт настаивает на этом) достигать оргазма. При таких условиях неудача практически исключена.

Кроме того, терапевт авторитетно рекомендует, фактически предписывает доставлять друг другу максимум наслаждений. Подобные установки идеальным способом позволяют снять тревогу пациентов, а результаты упражнений, то есть реакции пациентов, помогают терапевту выбрать последующую адекватную модель терапии. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам побороть свои страхи и опасения. Ожида­ния тревог, связанных с неудачей и душевной травмой, можно постепенно сводить на нет. При таких обстоятельствах появившееся ощущение радос­ти и наслаждения служит подкреплением и стимулом для адекватного сек­суального функционирования.

Кроме обучающего эффекта, упражнения чувственного фокусирования дают огромное внутреннее удовлетворение обоим партнерам, вызывают взаимное сопереживание радости и удовольствия.

Нежные поглаживания и ласки вызывают сильные положительные эмоции у большинства людей при условии, если такие ощущения не свя­заны с негативным опытом или конфликтом. Положительные эмоции во­обще необходимы для всех живых существ. Ласковое поглаживание собаки приносит ответное удовольствие ее хозяину и может использоваться в ка­честве подкрепления; ласковое отношение к лабораторным животным яв­ляется хорошо известным приемом их приручения, что столь необходимо в экспериментальной работе. Клинический опыт свидетельствует о том, что нежная, ласковая тактильная взаимостимуляция усиливает любовные связи между людьми. Вновь обращаясь к животному миру, сошлемся на исследования Харлоу, в которых он установил важность тактильного об­щения с детенышами шимпанзе, посредством чего они устанавливают эмоциональную связь и общение со своими сородичами. Человек склонен отвечать лаской на ласку. Нежный тактильный контакт усиливает интим­ную расположенность друг к другу. Но все же следует заметить, что для лучшего понимания реакций супругов на чувственное фокусирование, ко­торое мы наблюдаем в клинике, еще потребуется более тщательная экспе­риментальная проверка.

1. Женщина лежа на спине

Таким образом, чувственное фокусирование - это обучающие упраж­нения, позволяющие усиливать положительные эмоции партнеров и ос­лаблять тревогу, что связано с подавлением опасений по поводу возмож­ных сексуальных неудач. Еще одна особенность приемов услаждения про­является в психодинамике сексуальных проблем партнеров. Любовно лас­кая друг друга, супруги могут испытать чувства, которых они ранее избега­ли по причине того, что физическая близость приводила к тревожным со­стояниям у одного или у обоих партнеров. При нарастании тревоги проис­ходит активизация защитных механизмов, которые с ней связаны. В этом случае (за исключением случаев элементарных сексуальных нарушений) обоим партнерам показана психотерапия.

Основная трудность секс-терапии заключается в определении источников отрицательных эмоций. Без такого определения невозможно активное терапевтическое вмешательство в большинстве случаев сексуальных рас­стройств. В последующих разделах руководства, при обсуждении типич­ных реакций пациентов на чувственное фокусирование, мы подробнее остановимся на возможных способах решения этой трудной задачи.

Предписания

В случае, когда терапевт открыт для контакта и сам не имеет внутренних конфликтов в вопросах секса и связанных с ним удовольствий, его сообщения, содержащие рекомендации пациентам, в частности, рекомен­дации, касающиеся приемов услаждения, будут адекватно восприняты супругами. Напротив, пациенты негативно реагируют на скованность или тревожность самого терапевта.

Перед тем, как давать супругам рекомендации, мне для начала необходимо иметь представление об уровне их тревожности, о характере и нали­чии психопатологии, их социальном статусе и культурном уровне. Каждый терапевт должен выработать свой собственный стиль общения. Я обычно даю рекомендации таким образом.

«Прежде всего, я хочу, чтобы вы на какое-то время воздержались от полового акта и оргазма. Как вы на это смотрите?» (Терапевт должен прореагировать на любые последующие реакции пациентов). «Однако физический контакт у вас будет. Но это будет контакт особого рода. Сегодня ве­чером, после ужина, когда вы закончите со своими делами, я хочу, чтобы вы приняли душ, а затем легли в постель без одежды. Затем мне нужно, чтобы вы занялись любовными играми и ласкали друг друга. Вначале ласкать ее бу­дете вы». (Выбор того, кто начинает первым, как правило, не существенен, но бывают случаи, когда это крайне важно, это зависит от динамики сек­суальной проблемы. К примеру, один из членов супружеской пары не решает­ся попросить для себя ласк и внимания. Если она настолько опасается быть отвергнутой и испытывает такую неуверенность в себе и такое чувство вины, что с большим участием отдает свои ласки мужу, но не способна ни­чего получить для себя, то (предварительно выяснив это), я прошу ее начать первой. В этом случае женщина быстрее почувствует себя расслабленной и быстрее отдаст себя удовольствию, потому что оно как бы уже «оплачено». С другой стороны, когда партнер подозрителен и чувствует, что его кон­тролируют и используют, когда ему кажется, что он обязан «служить» своей жене, а его чудесная эрекция не способна возбудить ее, то в этом слу­чае, после тактичного намека на ошибочность его установки, я тоже пред­ложу, чтобы она начинала первой. После того, как он получит должное ус­лаждение, ему легче будет предаться удовлетворению своей жены, не испы­тывая к ней недобрых чувств.)

«Вы (к мужчине) ляжете на живот. И тогда вы (к женщине) начнете поглаживать и ласкать его настолько нежно, насколько вы умеете. Начни­те с затылка, ушей, шеи, затем по спине, по бокам, ягодицам, по внутрен­ним, внешним сторонам бедер. И очень нежно — ноги, ступни... А вы (к мужчине) сосредоточьтесь на своих ощущениях. Это очень важно. Не во­лнуйтесь, что она устанет или ей надоест. Пытайтесь удержать в созна­нии эти ощущения. Поддерживайте с ней обратную связь. Если что-нибудь неприятно, если она очень спешит или делает с недостаточным усилием, скажите ей об этом. Если что-нибудь особенно приятно, дайте ей понять,

скажите об этом.

2. Женщина лежа на животе

«После того, как вы почувствуете, что для этой позы ласк достаточно, перевернитесь на спину. Снова начинайте сверху, с головы, лица, шеи. Мед­ленно и нежно, с максимальным чувством, на которое вы способны, ласкай­те его грудь, живот, бока, но на этот раз не прикасайтесь к его пенису. Затем ваша очередь (обращение к мужчине). Вы делаете то же самое, не прикасаясь к соскам, клитору и входу во влагалище. Сосредоточьтесь, сфо­кусируйте свое внимание на остальных частях тела... Есть у вас какие-ни­будь вопросы?»

Реакции на услаждение

Очень важно детально и глубоко проанализировать реакции партнеров на услаждение. Следующий сеанс я обязательно начинаю с вопросов на эту тему. Супруги склонны отвечать кратко: «Было отлично», «Не очень получалось» и т.п. Этого недостаточно. Для получения обоснованного прогноза на последующие предписания необходимо детальное обсуждение и прояснение всех нюансов. Открытое обсуждение само по себе имеет терапевтический смысл, так как облегчает искреннее общение между супругами.

Все предписания «действенного» бихевиорального характера выявляют у пациентов эмоции, о которых они имеют разную степень представле­ния. Эти эмоции, в свою очередь, указывают на различные мотивы сексу­альных действий пациентов.

Открытое обсуждение переживаний пациентов помогает прояснить как терапевту, так и им самим всевозможные эмоциональные проявления и поведенческие нюансы. Для анализа неосознанного смысла этих пережи­ваний, в дополнение к детальному описанию самими партнерами своих эмоций и поведения, я прошу их припомнить те фантазии или сны, кото­рые они, возможно, переживали за последнее время. Сны и фантазии представляют отличное орудие проникновения в сферу неосознанных смыслов и личных переживаний. Клиническое использование полученных результатов во многом зависит от их толкования. В некоторых случаях мне удается провести глубокий анализ ответов супругов; в других случаях возможно только поверхностное толкование переживаний человека и полученные ответы служат для терапевта в качестве вспомогательной, второстепенной информации. В общем и целом, в своем поведении терапевт должен поступать таким образом, чтобы не спровоцировать состояние настороженности, сопротивления у обоих партнеров.

Положительные реакции

Многие супруги положительно реагируют на чувственное фокусирование. Их переживания приносят им истинное удовольствие. Нередко отношения между партнерами становятся более проникновенными, а любовная связь усиливается. Иногда пары, испытавшие положительные эмоции, приходили на следующий сеанс, держась за руки. Иногда супруги с удовлетворением узнают, что они способны приносить друг другу удовольствие только с помощью рук и губ, и им нет необходимости «производить» эрекцию, смазку и непременно совершать половой акт, чтобы достичь взаимного удовлетворения. Обычно переживания, испытанные партнерами, носят скорее чувственный, чем эротический характер. Случается, однако, что пара допускает «непослушание» и переходит к половому акту и/или доходит до оргазма. Такое поведение может быть проявлением сопротивления, рожденного тревожностью, но иногда такой сексуальный энтузиазм является здоровым выражением растущей сексуальной раскрепощенности. Следует еще раз повторить, что только детальное, тактичное и последовательное обсуждение физических и эмоциональных переживаний может помочь терапевту должным образом оценить реакции пациентов.

3. Мужчина на животе

Негативные реакции

В том случае, когда реакции являются однозначно положительными, пара получает новые поведенческие предписания, показанные для конкретного случая. Нередко, однако, особенно при наличии той или иной психопатологии или нарушениях во взаимоотношении супругов, чувственное фокусирование приводит к негативным реакциям. Негативные эмоциональные переживания различаются по интенсивности. Эти различия представлены широким спектром: от легких и мимолетных переживаний до крайне напряженных и потенциально разрушительных отношений. Все эти отрицательные реакции должны быть проработаны или преодолены перед тем, как продолжить курс лечения.

Нередко интимная физическая близость позволяет выявить определенную степень беспокойства и дискомфорта. Это особенно характерно в тех случаях, когда такого рода контакты не случались годами, а секс был преимущественно направлен на достижение оргазма. Отрицательные эмоции могут переживаться непосредственно, либо сопровождаться выражением сексуального избегания, резонерства или навязчивых поведенческих стереотипов.

— У нас не было времени этим заняться,.. только один раз...

Это было слишком механически...

- Мы это делали, но было глупо, скучно, щекотно и... вообще...

— Мне нравилось это с ним делать, но я чувствовала беспокойство, когда он меня ласкал.

— Мне казалось, что у нее рука устала. Я не мог расслабиться. Мне показалось, что ей вот-вот надоест.

— Когда у него поднялся, мне показалось, что он должен кончить или он разочаруется.

— Я просто не могла сосредоточиться и все думала о детях, ужине.

- Я чувствовала себя ужасно. Я такая толстая. Мне казалось, что я ему отвратительна.

- Я просто не могла позволить, чтобы он меня касался.

— Мне все время было любопытно, будет у меня эрекция или нет.

— Он такой неумеха. Мне было щекотно и не понравилось. Он просто паршивый любовник.

- Мне что, надо это все пройти, чтобы получить удовольствие? У других женщин оргазм получается и без этой ерунды.

Причины негативных реакций

Взаимное услаждение может спровоцировать негативные реакции, например, тревогу или недобрые чувства (гнев, раздражение). Причин для негативных реакций может быть множество.

В том случае, если человек пережил глубокий конфликт в период формирования, он ограждает себя от дополнительных конфликтов созданием специфических защит. Он испытывает отчуждение и избегает интимной близости. Такой пациент переживает глубокое беспокойство и неприязнь, если услаждение, неизбежно сопровождаемое эмоциональной вовлеченностью и любовью, угрожает его внутренней защите.

Чувство вины по поводу получения удовольствия вообще и сексуального удовольствия в частности, характерно для нашего общества. При физических ласках и проявлениях нежности появляющееся чувство удовольствия вызывает у некоторых людей ощущение вины и греховности, а оно порождает защитные реакции. Необходимо проработать это чувство на сессии, чтобы успешно продолжать лечение и, в конечном счете, чтобы получать удовольствие от свободного и нормального секса.

Враждебность по отношению к супругу/супруге может сводить на нет удовольствие от секса. Если человек проявляет устойчивую амбивалентность или чувствует себя неравноправным, понукаемым, ощущает себя как жертву, в этом случае возникает стойкое нежелание расточать ласки в отношении другого члена супружеской пары. В действиях такого партнера, если он/она выступает в роли ласкающего, заметны нерешительность, неуклюжесть, скованность и, в какой-то степени, упрямство и нежелание. Иные враждебно настроенные или амбивалентные партнеры сами не позволяют возбуждать себя. Возбуждение для таких людей равносильно вмешательству, посяганию на личность, чему они склонны стойко противостоять.

4. Мужчина на спине

Чувственное фокусирование нередко вызывает страх быть отвергнутым. Некоторые партнеры считают, что если они не отдают свои усилия, то их обязательно отвергнут. Они не в состоянии просить ласк и удовольствий для самих себя. Такие люди склонны к навязчивому думанию «не о том»: о своей непривлекательности, о том, что супругу(е) неинтересно этим заниматься; о списке покупок, налоговых обязательствах и тому подобном. И эти мысли приходят в то самое время, когда к ним обращены любовные ласки.

Коррекция этих навязчивых защитных реакций включает конфронтацию тревожного пациента с источником его тревог, а также аналитическое толкование неосознанного смысла его тревожного состояния. Полезны бывают специфические поведенческие модели. К примеру, пара получает следующую установку: тревожный пациент(к примеру, супруга) должна попросить исполнить то, что она в данный момент желает, а партнер должен выполнить только то, о чем его просят.

Партнеров также просят в момент выполнения своих действий обмениваться своими мыслями и переживаниями. Таким способом она узнает, что не будет отвергнута, когда «осмеливается» о чем-либо попросить партнера. Она приучается к мысли о получаемых удовольствиях, как к должному. И на этот раз возможная тревога и защитные реакции, возникающие при удовлетворении желаний пациентки, становятся предметом терапевтического рассмотрения.

Рассмотренное выше упражнение построено таким образом, чтобы исключить переживание неуспеха, однако приемы чувственного фокусирования все же нередко приводят к страху неудачи. Неуверенный партнер переживает опасения по поводу своей неуклюжести, нечувствительности и неспособности доставлять удовольствие. Поддержка и коррекция его сексуального опыта снимают некоторые барьеры, мешающие ему полностью отдать себя сексу.

И, наконец, чувственное фокусирование нередко приоткрывает глубокие невротические страхи и стойкую защиту перед проявлениями сексуальности. Для мужчин физический контакт с женщиной иногда сопряжен с бессознательными страхами, в частности, со страхом физической травмы. Источником подобных страхов может оказаться комплекс кастрации,корни которого уходят в раннее детство пациента. Нередко человек опасается и того, как бы нежные поглаживания и касания не вызвали к жизни его гомосексуальные, садистские или мазохистские влечения.

Терапия

Негативные реакции на чувственное фокусирование со стороны одного или обоих партнеров составляют препятствие на пути дальнейшего лечения, вот почему их необходимо проработать (преодолеть) или обойти (избежать). Если негативные реакции проявляются сравнительно умеренно, то в этом случае достаточно обычного повторения упражнений в сочетании с аналитической беседой и консультированием.

«Как вы думаете, вам не было немного неспокойно, когда вы вдруг стали думать о своей стенокардии? Поначалу всегда это так естественно. Вы просто никогда раньше не позволяли себе такой интимной близости»,

Более глубокие тревожные состояния, близкие к паническим или связанные со страхом физической травмы, требуют психоаналитического вмешательства. Конфликты в этом случае должны быть в той или иной степени разрешены: без этого невозможны какие бы то ни было положительные эмоции. Сопротивление услаждению часто ассоциируется с невротическими страхами по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. В этих случаях сопротивление, как правило, успешно преодолевается. Однако нередко, в случае, когда сам процесс чувственного фокусирования, а не результат, вызывает тревогу, негативные аспекты процесса можно обойти, а не устранять, и перейти непосредственно к другим стадиям лечения. Так, к примеру, если муж проявляет беспокойство по поводу физического прикосновения и близости при отсутствии у него серьезного сексуального конфликта, терапевт может проигнорировать чувственное фокусирование и перейти к заданиям, непосредственно связанным с половой активностью.