Задача № 31

Больная М., 51 года, госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке.

Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3°С, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. PS – 120 в 1 минуту, аритмичный (3 – 5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт. столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до l medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты – 4,2 х 10¹² /л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 9 х 10⁹/л, эозинофилы -2, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 25, моноциты – 5, СОЭ – 18 мм / ч.

ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, V1-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы – VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени.

Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Какое лечение необходимо проводить?

Ответ: 1. Диагноз:Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

.2. Определение D –димера, коагулограммы, контроль показателей МНО, АЧТВ, проведение сцинтиграфического исследования, в неясных случаях - компьютерной томографии и ЯМР-томографии органов грудной клетки;

3.Антикоагулянтная терапия (прямые антикоагулянты: гепарин или его низкомолекулярные формы клексан, фраксипарин с переходом на непрямые антикоагулянты), местное лечение варикозной болезни, решение вопроса о хирургических способах лечения, в частности, эмболэктомии в остром периоде, о постановке кава-фильтров в целях профилактики и др. По показаниям: сосудорасширяющие, бронхолитические средства, кислородотерапия.