Хирургическое лечение. Важным этапом начала операции при распространенном перитоните является выбор оперативного доступа

Важным этапом начала операции при распространенном перитоните является выбор оперативного доступа. На сегодняшний день практически все хирурги считают единственно верным вариантом оперативного доступа срединную лапаротомию. В условиях хорошей релаксации срединный разрез является наиболее оптимальным для вмешательства на любых органах брюшной полости, имеет лучшую тенденцию к заживлению.

После вскрытия брюшной полости оценивается характер экссудата. Если количество выпота достаточно велико, следует его осушить, и только потом приступить к ревизии органов брюшной полости.

После выявления источника перитонита приступить к его устранению. Причина перитонита должна быть надежно ликвидирована с помощью наименее травматичного хирургического пособия. Другим вариантом ликвидации источника является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости, распространение гнойнонекротического процесса на забрюшинную клетчатку

Важным этапом оперативного вмешательства, не зависимо от стадии заболевания является удаление из брюшной полости патологического экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. Наиболее распостраненным и признанным способом интраоперационной санации остается промывание брюшной полости с использованием растворов антисептиков(0,5% водным раствором хлоргексидина, к которому можно добавить 3% р-р перекиси водорода, р-ом фурациллина, гипохлоритом натрия и т.д.). Одномоментно в брюшную полость вводят 1-2 литра р-ра антисептика, омывают все анатомические складки и карманы, после чего р-р аспирируют; эту процедуру продолжают до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной. В последние годы для повышения эффективности интаоперационной санации некоторые авторы предлагают использовать ультразвуковую обработку брюшной полости (в качестве озвучиваемой среды используют р-ры антисептиков).

В арсенале хирурга находятся четыре способа завершения оперативного вмешательства:

1)дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны. Однако необходимо отметить, что существующие дренажи, изготовленные даже из самых современных полимеров, быстро изолируются спайками, обтурируются кровью, гноем, фибрином, тканевым детритом. Указанных недостатков лишены биологически активные дренажи из гидрогеля, в структуру которых включены протеолитические ферменты, антисептики, гепарин (Гостищев)

Примером одного из широко распространенных способов дренирования можен быть следующий:

- на передней брюшной стенке выполняют разрезы длиной 2-3 см в подвздошных областях и подреберьях,через которые в брюшную полость вводят 5 силиконовых или полихлорвиниловых трубок диаметром 0,8-1,0см.Через разрез в правом подреберье вводят одну трубку располагают в подпеченочном просстранстве;через разрез в правой подвздошной области -две тубки,одну из них направляют по правому боковому каналу вверх,другую в олость малого таза;через разрез в левом подреберье –одну трубку в поддиафрагмальное пространство;через разрез в левой подвздошной области –одну трубку по левому боковому каналу.

2)пролонгированный перитонеальный лаваж.

Выделяют две принципиальные схемы:

- проточный - непрерывная перфузия брюшной полости.Техника проведения следующая: в брюшную полость через разрезы в правом и левом подреберьях вводят микроирригаторы (диаметром 0,4-0,6 см), располагая их в поддиафрагмальном пространстве. Через проколы в передней бр. стенке над крылом подвздошной кости с обеих сторон в полость малого таза вводют трубки большего диаметра(0,8-1,0).На нижние дренажи накладывают зажимы,а через верхние начинают введение р-ов антисептиков со скоростью 10-15 капель в мин. После заполнения брюшной полости(1,5-2,5литра) снимают зажимы с нижних дренажей, продолжая капельное введение жидкости. Таким образом проводят постоянное промывание в течение 3-5 дней. Но этот метод имеет ряд недостатков, основными из которых являются:

а)постоянный ток жидкости образует своеобразные прямые каналы между приводящими трубками и отводящими, не омывая все отделы брюшной полости;

б)вместе с проточной жидкостью из брюшной полости удаляется большое количество белка;

в)имеется возможность нарушения соотношения между притоком и оттоком раствора с накоплением жидкости в брюшной полости.

- фракционный – периодическое ведение жидкости в брюшную полость определенных дозированных объемов раствора, который удаляют также через определенный промежуток времени. После дренирования брюшной полости по вышеописанной схеме, через микроирригаторы вводят1,5-2 литра жидкости со скоростью 100-200кап. в мин.,нижние дренажи в это время закрыты,затем перекрывают ирригаторы на 1 час. По истечении этого времени открывают дренажные трубки, т в течение 2 часов опорожняют брюшную полость. Цикл повторяют 5-6 раз.

3)лапаростомия. Сущность метода заключается в том, что после выполнения вмешательства брюшная полоссть не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии и повторной санации брюшной полости. Окончательно брюшная полость закрывается после полного купирования перитонита. Абсолютными показаниями являются:

-терминальная стадия перитонита;

-эвентрация в гнойную рану;

-анаэробный перитонит.

4)програмированная релапаротомия. Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается только кожная рана. Через 24-48 часов кожные швы снимают, производят ревизию раны и повторную санацию.

5)в последние годы все большее распостранение в комплексе санационных мероприятий получает видеолапароскопия как альтернатива оперативным методам санации брюшной полости. Санационная лапароскопия должна обеспечивать тщательную ревизию бюшной полости, активную эвакуацию перитонеального экссудата и санацию растворами антисептиков, можно т.ж. проводить разделение рыхлых сращений, освобождение дренажей, их промывание либо замену на новые, ультразвуковую аэрозольную обработку наиболее пораженных участков брюшины, инфузию лекарственных препаратов в клетчаточные пространства и д.р. Динамика воспалительного процесса в брюшной полости определяет показания и сроки повторных лапароскопий.

Одним из важных этапов оперативного вмешательства при распространенном перитоните является декомпрессия Ж.К.Т. Оптимальным вариантом длительной декомпрессии следует признать назогастроинтестинальную интубацию,с использованием зонда с оливой на конце и перфоративными отверстиями на протяжении дистальных его 2/3.После завершения интубации петли тонкого кишечника укладывают в косо-горизонтальном положении.