Основной синдром

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА: Госпитальной терапии с курсом эндокринологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Совалкин В.И.

Преподаватель: к.м.н., асс. Смирнова Л.М.

Обоснование диагноза и лечения больного:

Гончаров Сергей Владимирович, 49лет (23.11.1964.)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз, стадия развёрнутого клинического течения.

Осложнение основного диагноза:. Метаболическая кардиомиопатия. ХСН 1. ФК 1

Сопутствующая патология: Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит. Киста тела поджелудочной железы. Хронический гастрит, обострение. Хронический дуоденит, обострение. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: множественные дивертикулы толстой кишки. Хронический геморрой. Поствоспалительный фиброз верхней доли правого лёгкого. ДН 0-1.

Время курации:

01.03.14 - 06.03.14.

Куратор:Ахметов Х.С..

604 группа, Лечебный факультет.

Омск, 2014

Дифференциальный диагноз и обоснование диагноза

В клинической картине заболевания у данного больного можно выделить следующие синдромы:

- Синдром холестаза: Кожный зуд умеренной интенсивности, усиливающийся к вечеру;Кожные покровы желтушного оттенка; Б/х анализ крови от 21.02.2014 – АлАТ 96ед/л., ЩФ 547ед/л.

- Абдоминальный болевой синдром:жалобы на боли в животе, преимущественно в правой повздошной области.

Основной синдром.

Ведущим в данном конкретном случае является синдром холестаза.Данный синдром встречается при обструкции внепеченочных желчных ходов, первичном склерозирующем холангите,хрониеском вирусном гепатите, аутоиммунном гепатите и первичном билиарном циррозе. В связи с этим заболевание пациента Гончарова С.В. следует дифференцировать:

Первичный склерозиующий холангит и обструкции внепеченочных желчных ходов. При проведении эндоскопической холангиографии в 2005г. не получено данных за подтверждении диагноза.

Хронические вирусные гепатиты. Должны подтверждаться лабораторно. Исследование крови на HbsAg и aHCV от 21.02.2014: aHCV- отрицательно. HbsAg – отрицательно.

Аутоиммунный гепатит. Диагноз подтверждается лабораторно. Результаты обследования в 2008 г. на маркеры аутоиммунного гепатита - отрицательне

Первичный билиарный цирроз.

Говорят в пользу первичного билиарного цирроза данные лабораторно-инструментальных исследований: - Б/х анализ крови от 21.02.2014 – Об. холестерин – 7.06 ммоль/л.,АлАТ 96ед/л., ЩФ 547ед/л, ГГТ 263ед/л. - В 2008г. получен положительный результата при обследовании на антиген М2

После проведенной дифференциального диагностики заболевания курируемого больного Гончарова С.В. выставляем следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз, стадия развёрнутого клинического течения.

Осложнение основного диагноза:. Метаболическая кардиомиопатия. ХСН 1. ФК 1

Сопутствующая патология: Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит. Киста тела поджелудочной железы. Хронический гастрит, обострение. Хронический дуоденит, обострение. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: множественные дивертикулы толстой кишки. Хронический геморрой. Поствоспалительный фиброз верхней доли правого лёгкого. ДН 0-1.