Дозы β-АБ для лечения больных ХСН

Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 16 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ.

В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется: некоторое увеличение дозы диуретиков, увеличение (если возможно) дозы иАПФ, применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана), более медленное титрование дозы β-АБ.

В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема β-АБ, следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу БАБ, избегая его полной отмены. Отмена β-АБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение, по принципам указанным выше. После стабилизации состояния, лечение β-АБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз.

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН: бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь бронхов, симптомная брадикардия (<50 уд / мин), симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.), атриовентрикулярные блокады II и более степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению β-АБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения β-АБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β₁–блокатора бисопролола (степень доказанности С).

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение β-АБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других β-АБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А).

Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН, что позволяет максимально уменьшить риск осложнений:

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

o контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

o при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ;

o при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

o при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

o по достижении стабильного состояния продолжить лечение или продолжить титрование дозы β-АБ.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов.

Следующие категории больных с ХСН при лечении β-АБ нуждаются в особом наблюдении специалиста–кардиолога:

· Тяжелая ХСН (III–IV ФК)

· СН неизвестной этиологии

· Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β-АБ, сопутствующий обструктивный бронхит

· Сведения об отмене β-АБ в прошлом из–за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.

β-АБ (в отсутствие противопоказаний) рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой СН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, находящихся во II–IV ФК по NYHA, получающих стандартную терапию (диуретики + ингибиторы АПФ) и не имеющих противопоказаний для назначения β-АБ.

Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов СН рекомендован длительный прием β-АБ (в дополнение к ингибиторам АПФ) с целью снижения смертности.