Бронхообструктивного синдрома

Лечение больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) проводится длительно, часто пожизненно. Вначале необходимо по возможности предотвратить контакт больного пациента с аллергенами и ирритантами. Пациентам следует строго воздерживаться от курения, избегать контактов с табачным дымом, а также от пребывания в помещении с высокой концентрацией ирритантов во вдыхаемом воздухе.

Подход к лечению конкретного больного с БА зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом. На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии БА:

- лечение обострения;

- купирование астматического приступа и лечение астматического статуса (АС);

- базисная противорецидивная терапия;

Для лечения обострения рекомендуется ступенчатый подход «сверху вниз» (см. ниже).

Для купирования астматического приступа используются бронхолитики короткого действия, которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при нетяжелых нарушениях дыхания) или через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). При этом бронхолитики рассматриваются как препараты симптоматической терапии.

Лечение АС проводится с использованием высоких доз бронхолитиков и системных глюкокортикоидов (СГК) внутривенно, при коррекции КОС и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств (кислород, ИВЛ и др.).

Базисная противорецидивная терапия (табл.1) осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных лекарственных средств (ЛС), наиболее эффективными из которых являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

Конкретный выбор лекарственных средств (ЛС), их доз, продолжительности курса лечения осуществляются индивидуально у каждого больного и зависят, в первую очередь, от тяжести течения заболевания, алгоритма МЗ РБ по лечению БА, финансовых возможностей пациента или лечебного учреждения.

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных ЛС, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК).

Ступенчатый подход «снизу вверх», подразумевает назначение минимальных доз ИГК для данной ступени с последующей оценкой эффективности проводимого лечения. В случае неэффективности терапии доза ЛС увеличивается до получения клинического эффекта, или происходит его замена на ЛС с более выраженной противовоспалительной активностью.

Ступенчатый подход «сверху вниз», подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой БА. Подход «сверху вниз» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества ЛС на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.

Примером подхода «сверху вниз» является назначение СГК по схеме «спасительного» курса при лечении тяжелого обострения персистирующей БА. Как правило, назначается преднизолон в дозе 30-60 мг/сутки (или эквивалентная доза другого ЛС) в виде однократного приема в течение 2-5 дней, с последующим снижением или отменой ЛС при стабилизации состояния. ИГК назначаются одновременно с СГК, так как клинический эффект от их применения проявляется не сразу, а через несколько дней проводимого лечения (через 3-5 дней при назначении флутиказона и через 7-10 дней при использовании беклометазона). Используемая доза ИГК не снижается в течение трех месяцев после полного устранения клинических и функциональных признаков БА. Только после этого начинается медленное снижение дозы (на 200 мкг каждые 1-3 месяца) до минимальной поддерживающей дозы для данной ступени. Данная доза оставляется как лечебно-профилактическая.

Таблица 1