Повреждения мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря у детей встречается сравнительно редко. Однако протекает очень тяжело и дает ряд опасных осложнений. Это повреждение, как правило, является результатом тяжелой комбинированной травмы и нередко осложняет перелом костей таза. Значительно реже оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре.

Все травмы можно разделить ни открытые и закрытые. По современной классификации, все повреждения делят на 4 группы:

1. Простые:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2. Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).

3. Комбинированные:

а) с переломами костей таза,

б) с повреждением других органов — черепа, костей скелета и пр 4.

4. Осложненные:

а) шоком,

б) перитонитом,

в) мочевой инфильтрацией тканей таза.

Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние пострадавшего и наметить план обследования и лечения.

Под нашим наблюдением находились 59 детей с разрывом мочевого пузыря (15 мальчиков и 44 девочки) Все дети оперированы.

Клиническая картина Клиническая картина внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена, что дает повод к диагностическим ошибкам. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинной травме мочевого пузыря повреждение локализуется в области его шейки и треугольника, то есть в зоне наибольшей чувствительной иннервации, ввиду этого у пострадавших отмечаются боли в животе, над лобком, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью.

При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику. Учитывая, что у детей в анамнезе часто отсутствует указание на травму, имеющиеся клинические проявления очень трудно правильно оценивать. В результате один нз наших больных был оперирован лишь на 18-й день после повреждения мочевого пузыря при наличии разлитого мочевого перитонита.

Чтобы поставить своевременный и правильный диагноз травмы мочевого пузыря у детей, мы считаем совершенно необходимым рентгенологическое обследование, которое определяет и характер повреждения. Внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливого изображения мочевого пузыря и затека контрастирующего вещества. Мы предпочитаем восходящую цистографию. Дня предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастирующего вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать с добавлением антибиотиков в контрастирующее вещество.

Особенно важное значение приобретает рентгенологическое исследование при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.

Восходящую цистографию считают основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря. Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Перед введением контрастирующего вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и, кроме того, помогает выявлять сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы производят на достаточно большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Наличие свободного газа под диафрагмой свидетельствует о сочетанием разрыве кишки, однако надо помнить, что газ может проникнуть в брюшную полость при катетеризации поврежденного мочевого пузыря.

Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внутривенное введение жидкости).

Техника операции При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию повреждения и мочевого затека, который опорожняют. В верхнем углу раны вскрывают брюшину. Через этот разрез осматривают внутрибрюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, вводят в его просвет палец, после чего значительно легче наложить швы на поврежденную стенку. Зашивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах в дальнейшем возникают конкременты. После ликвидации разрыва в просвет пузыря надо ввести дренажную трубку с несколькими отверстиями, зашить его стенку до дренажа и фиксировать к мышцам живота. Рану брюшной стенки зашивают послойно — после проведения дренажей по Буяльскому. Очень важно фиксировать надлобковый дренаж кетгутовыми лигатурами к мышцам и шелковыми —к коже, чтобы он не выпал до формирования раневого канала.

Тяжелое осложнение — травматическая стриктура уретры — может возникнуть при зашивании внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, локализующегося в области его шейки, без введенного через уретру в пузырь постоянного катетера

Техника операции при внутрибрюшинной разрыве мочевого пузыря. Производят нижнюю срединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинно: органов и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану мочевого пузыря зашивают двух - трехрядными швами, кетгутом, парамукозно (не захватывая в швы слизистую оболочку). Затем в мочевой пузырь через катетер вводят окрашенный раствор, проверяя герметичность швов. Брюшную полость после вливания антибиотиков зашивают наглухо. Постоянный катетер вводят в мочевой пузырь.

При наличии мочевого перитонита, вызванного поздней диагностикой повреждения, после зашивания разрыва пузыря брюшную полость осушают отсосом. Затем брюшную полость зашивают, а в нижнем углу раны обнажают внебрюшинный участок мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лобковый симфизом и вводят в него толстый хлорвиниловый дренаж. Ушивание пузыря и фиксацию его к

мышцам, как и фиксацию дренажа, производят по указанным выше правилам. Рану брюшной стенки зашивают до дренажа.

Послеоперационное лечение. При внебрюшинных разрывах после наложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует проводить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоедини» дренаж к водоструйному отсосу с отрицательным давлением в 5—10 см.вод. ст. (0,49—0,98 кПа). При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и заживление его раны происходит быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать до прекращения выделений из него. Гладкое течение послеоперационного периода указывает иа возможность удаления надлобкового дренажа. Последний должен функционировать 3— 5 нед. При свободном оттоке мочи через уретру надлобковый свищ закрывается самостоятельно—вскоре после удаления трубки. Для ускорения этого процесса можно применить постоянный катетер.

При внутрибрюшинном разрыве дренирование полости мочевого пузыря необходимо в течение 6—10 дней. Этого срока вполне достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется надлобковый дренаж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренажные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее недели после операции).

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима на 2 нед. Активная антибактериальная терапия и стимулирующее лечение, физиотерапевтические процедуры дозволяют избежать расхождения и нагноения ран.

При полном заживлении ран и свищей, хорошем общем состоянии и нормальном акте мочеиспускания ребенок ноже? быть выписан под наблюдение детского уролога.