Психоневрологический статус

Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной (жалобы на повышение температуры до 40ºС, кашель, насморк, боли в горле, ломоту в костях); объективного обследования (общее состояние средней тяжести; лихорадит; часто потеет; бледная; руки холодные; сознание ясное; интоксикация умеренная; гиперемия конъюнктив; подчелюстные, затылочные лимфатические узлы до 0,5 см; слева и справа выслушивается жесткое дыхание; зев гиперемирован; гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки); можно выставить предварительный диагноз аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма, ринофарингит, трахеобронхит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический (сахар, мочевина, белок, билирубин)
3. Анализ мочи общий
4. ЭКГ
5. Рентгенограмма грудной клетки
6. Мазок из зева на флору
7. RW

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Цв. показатель: 0,94

Гемоглобин: 141 г/л

Эритроциты: 3,6х10^12 /л

СОЭ: 20 мм в ч.

Лейкоциты: 4,2х10^9 /л

-эозинофилы: 1%

-палочкоядерные: 8%

-сегментоядерные: 42%

-лимфоциты: 48%

-моноциты: 1%

2. Биохимический анализ крови

Сахар: 3,7 ммоль/л

Билирубин: общий – 10,5, прямой – 0 мкмоль/л

Мочевина: 7,3 ммоль/л

Общий белок: 70 ммоль/л

3. Общий анализ мочи

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,020 г/мл

Прозрачность: мутная

Белок: -

Сахар: -

Эпителий: 1-2 в поле зрения

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

4. ЭКГ

Синусовая тахикардия до 92 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

5. Рентгенограмма грудной клетки

Легкие, сердце без видимой патологии

6. Мазок из зева

Выделен α-гемолитический стрептококк.

7. RW

отрицательно

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной (жалобы на повышение температуры до 40ºС, кашель, насморк, боли в горле, ломоту в костях), объективного обследования (общее состояние средней тяжести; лихорадит; часто потеет; бледная; руки холодные; сознание ясное; интоксикация умеренная; гиперемия конъюнктив; подчелюстные, затылочные лимфатические узлы до 0,5 см; слева и справа выслушивается жесткое дыхание; зев гиперемирован; гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки); данных лабораторных методов исследования (СОЭ: 20 мм в ч, лейкоциты: 4,2х10^9 /л, эозинофилы: 1%, палочкоядерные: 8%, сегментоядерные: 42%, лимфоциты: 48%, моноциты: 1%; синусовая тахикардия до 92 в мин; легкие, сердце без видимой патологии; из зева выделен α-гемолитический стрептококк) можно выставить предварительный диагноз аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма, ринофарингит, трахеобронхит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение обычно проводят в домашних условиях. Больной должен быть изолирован в отдельной комнате (или его постель следует отгородить ширмой). В лихорадочном периоде необходимы постельный режим, полноценное питание, богатая витаминами пища. Назначают витамины, щелочные ингаляции. Местно (интраназально) применяют оксолин, теброфен, флореналь в виде мазей. Антибиотики показаны лишь при осложнениях бактериальной природы. При поражении глаз в конъюнктивальный мешок закапывают интерферон, сульфацил-натрий. Прогноз обычно благоприятный. Однако у детей младшего возраста при присоединении пневмонии возможны летальные исходы.

Профилактика сводится к раннему выявлению, изоляции (на 10 дней) и лечению больных, частому проветриванию помещения, где находится больной, проведению дезинфекции выделений больного, посуды, белья, одежды, постельных принадлежностей, помещения, предметов обстановки. Лица, ухаживающие за больными, должны носить маску из 4—6 слоев простиранной и выглаженной марли, мыть руки после общения с больным.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Sol. Ampicillini 1.0 mg x 4 раза в день;
2. Bromhexini 8 mg x 3 раза в день;
3. Sol. Glucosae 5% - 400 ml, Sol. Vit. C 5% - 5.0 ml, Sol. Prednisoloni 50 mg;
4. Sol. NaCl 0.9% - 400 ml;
5. Sol. Naphthysini 0.1% - по 2 капли x 3 раза в день;
6. Paracetomoli 0.5 mg;
7. Отвар грудного сбора по 2 ст. ложки 3 раза в день;
8. Санация зева йодинолом;
9. Горло полоскать раствором фурацилина.

Лечении данной больной предусматривает использование только симптоматической терапии.

ДНЕВНИКИ

ЭПИКРИЗ

Больная Заяц Елена Иосифовна, 36 лет, 06.04.05 была направлена в Областную клиническую инфекционную больницу врачом поликлиники №2 с диагнозом аденовирусная инфекция. На основании жалоб больной (жалобы на повышение температуры до 40ºС, кашель, насморк, боли в горле, ломоту в костях), объективного обследования (общее состояние средней тяжести; лихорадит; часто потеет; бледная; руки холодные; сознание ясное; интоксикация умеренная; гиперемия конъюнктив; подчелюстные, затылочные лимфатические узлы до 0,5 см; слева и справа выслушивается жесткое дыхание; зев гиперемирован; гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки); данных лабораторных методов исследования (СОЭ: 20 мм в ч, лейкоциты: 4,2х10^9 /л, эозинофилы: 1%, палочкоядерные: 8%, сегментоядерные: 42%, лимфоциты: 48%, моноциты: 1%; синусовая тахикардия до 92 в мин; легкие, сердце без видимой патологии; из зева выделен α-гемолитический стрептококк) можно выставить предварительный диагноз аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма, ринофарингит, трахеобронхит.. В период нахождения в стационаре больной получал следующее лечение: Ampicillini 1.0mg x4 раза в день; Bromhexini 8mg x3 раза в день; санация зева йодинолом; Sol. Glucosae 5% - 400 ml, Sol. Vit. C 5% - 5.0 ml, Sol. Prednisoloni 50 mg; Sol. NaCl 0.9% - 400 ml; Sol. Naphthysini 0.1% - по 2 капли x 3 раза в день; Paracetomoli 0.5 mg; отвар грудного сбора по 2 ст. ложки 3 раза в день; горло полоскать раствором фурацилина. На 12. 04. 05 больная продолжает лечение в стационаре, с наблюдаемой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение.