Чем занимается хирургия?

Существует немало предрассудков по поводу хирургического вмешательства в организм. А ведь иногда это бывает жизненно необходимо. Конечно, чтобы решиться на операцию, нужно верить хирургу. Не могу взять на себя ответственность за всех, но все-таки уверен: уважения к жизни у хирургов больше, чем у других смертных. Уж очень часто держат они эти жизни в руках — в буквальном смысле слова.

Операций производится множество, диапазон их сложности огромен: от аппендэктомии до пересадок целых комплексов органов. Например, описаны случаи, когда одновременно пересаживали сердце, легкие, печень. Такая операция может длиться до 18 часов.

Хотя методики типичных операций разработаны хорошо, все равно остается много места для мастерства хирурга, потому что нет двух одинаковых «анатомий» даже здоровых органов, не говоря уже о больных. Но успех операции зависит не только от искусства хирурга, но и от анестезиолога и от того, как проходит восстановительный период.

Не столь давно, еще лет тридцать назад, все обеспечение безопасности операции сводилось к местному обезболиванию. И обычно его делал сам оперирующий врач. Это был наш, советский, «вклад» в хирургию. От бедности — не было наркозных аппаратов.

Однажды, сорок пять лет назад, я удалял легкое под местной анестезией в присутствии гостя из Англии, профессора-анестезиолога Мэкинтоша. Он не верил, что это возможно. Молодая женщина не проронила ни слова, операция прошла успешно. Мэкинтош был поражен. Он сказал: «Ей нужно дать звезду героя». Четыре раза мне самому пришлось перенести небольшую операцию, масштаба аппендэктомии, и я выбрал местную анестезию. Ох, уж натерпелся!

Эфирный, а затем и хлороформенный наркоз был впервые применен в 40-х годах XIX века. Когда в 1955-м мы получили простенькие наркозные аппараты того самого Мэкинтоша, стали применять эфир. Только в 60-е годы перешли на наркоз с использованием современной техники.

Сейчас для больших операций применяют целую серию процедур, обеспечивающих их безопасность. Проводит их специалист-анестезиолог.

1. Дыхание осуществляется аппаратом через трубку, введенную в трахею, — интубационный наркоз. Собственное автоматическое дыхание прекращается лекарствами, полностью парализующими все мышцы тела. Для введения трубки (интубации трахеи) применяется кратковременный вводный наркоз. Он продолжается в течение всей операции.

2. Искусственное регулирование жизненных функций: дыхания, сердца, сосудов, почек, не говоря уж о выключении сознания, в чем всегда и была суть наркоза. Для этого ставятся несколько капельниц, чтобы через них вводить в вену различные лекарства.

3. «Мониторинг», то есть постоянное наблюдение за всеми регулируемыми функциями. На экране высвечиваются цифры артериального и венозного давления, данные ЭКГ. Периодически берется кровь для анализов на содержание кислорода и углекислоты, гемоглобина и некоторых других веществ. В мочевой пузырь вводится катетер, чтобы измерять выделение мочи. Всю отсасываемую из раны кровь собирают, чтобы определить кровопотерю, а иногда и использовать для ее восполнения. Глубину наркоза оценивают по состоянию зрачков. Измеряют температуру. Все записывают по минутам.

4. В зависимости от этой информации дыхательным аппаратом устанавливается частота и глубина дыхания («искусственная вентиляция легких» — ИВЛ). Кровообращение регулируется через наполнение сосудистого русла (создается венозный «подпор») и усиление сердечных сокращений лекарствами.

Разумеется, объем исследований и регулирования меняется в зависимости от сложности операции и состояния больного. При коротких и несложных операциях отказываются от ИВЛ, больной спит от внутривенного наркоза, достаточно одной венозной капельницы, кислород подается через маску, давление измеряется обычным аппаратом.

Накануне операции делают клизму, а за час до ее начала больному вводят лекарства, угнетающие психику, чтобы подавить страх. Это очень важно, поскольку страх сопровождается выработкой адреналина, а он нарушает все регулирование.

Самые сложные операции делают с аппаратом искусственного кровообращения — АИКом. По-другому он называется «сердце — легкие».

Первый такой аппарат для нашего института я сконструировал в 1958 году, сделали его на заводе два инженера и врач всего за 10 тысяч «старых» рублей. (Сколько это по нынешним ценам, определить не могу, но думаю, немного. До перестройки это была всего тысяча рублей.) Потом выпустили еще два аппарата, усовершенствованных, пока не приобрели импортный — в 1976 году.

Термин «реанимация» появился лет двадцать назад, но теперь его знает даже школьник. Буквально он означает «оживление», а фактически так называют отделение для самых тяжелых больных, жизни которых угрожает опасность. В хирургии это, кроме того, палата для послеоперационных больных. Мероприятия по оживлению начали проводить тридцать лет назад, когда научились наружному массажу сердца и дефибрилляции.

Из операционной больного везут на искусственном дыхании, с переносным баллончиком кислорода и капельницами. В реанимации восстанавливают всю систему слежения, которая была в операционной: ИВЛ, монитор, капельницы, измерения, анализы, лекарства. Разве что показатели измеряют реже.

Больному дают проснуться, потом немного оглушают транквилизаторами, чтобы меньше беспокоила трубка в трахее. Впрочем, после не слишком сложных операций ее удаляют через несколько часов, когда совсем прояснится сознание. У сложных больных искусственная вентиляция легких продолжается часов 6–8, а иногда даже дни и недели. То же относится и к тяжелым терапевтическим больным с ОНК, комой, а также с тяжелыми травмами или с отравлениями.

Лечение в реанимации направлено на нормализацию важнейших жизненных функций: сознания, дыхания, кровообращения, мочевыделения. Здесь должны работать высококвалифицированные медсестры, от их умения, знаний и дисциплины очень многое зависит. В обычную палату из реанимации переводят, когда состояние больного стабилизируется и уже нет необходимости в интенсивном лечении и капельнице.

В заключение к этому разделу остановлюсь на так называемых «эндоскопических» операциях. Как говорят, «без ножа». Они все шире внедряются в различные области хирургии.

Суть в следующем. Дается наркоз. В полость живота или груди через прокол вводится воздух — чтобы создать объем, пространство. Затем через два маленьких разреза (2–3 см) проводятся два инструмента, две «трубы». В одной представлены осветитель и оптика для восприятия картины и передачи на телевизор. Во второй — манипулятор с набором массы очень миниатюрных инструментов — ножичков, ножниц, щипчиков для наложения скобочек-«клипсов» вместо швов и зажимов. Инструменты очень специализированные под разные операции. Хирург (или помощник) направляет эндоскоп и показывает картину на экране телевизора. Через другую трубку производятся сами хирургические манипуляции: разрезы, пережимание кровоточащих сосудов (или их электрокоагуляция), выделение и удаление органа, сшивание дефекта тканей. Разумеется, эти процедуры требуют большого искусства и очень разнообразны, в зависимости от специфики операции. Преимуществом является малая травматичность, поскольку отсутствует разрез стенки груди или живота. Поэтому многие больные выписываются домой уже через 2–3 дня.

Есть несколько догм, внушенных больным всей корпорацией медиков.

Первое: каждой боли или неприятному ощущению в любом месте тела обязательно соответствует болезнь. Одна клеточка, но поражена. Ее нужно найти и лечить. Иначе будет хуже. «Иначе — рак!»

Второе: медицина могущественна. У нее есть много специальных методов, позволяющих найти даже самые малые болезни, воздействовать на любую функцию, исправить ее с помощью лекарств.

Третье: пациенту ничего самому не надо делать. Только глотать таблетки.

И вообще, все люди больны. Если не сейчас, то завтра заболеют. Их нужно регулярно осматривать, проверять каждый орган — нет ли в нем болезни, и если есть хоть маленькая, немедленно лечить. Если еще нет, надо посмотреть через полгода. Где-нибудь что-нибудь появится.

Я преувеличил для остроты, но все примерно так и есть. Главная беда нашей медицины в том, что она нацелена на болезни, а не на здоровье, она переоценила саму себя и совершенно пренебрегла естественными силами сопротивления болезням, которые присущи организму. Если при такой неправильной установке да еще большая мощь пропаганды, то вот и последствия.

Разумеется, нельзя возрастание болезней отнести только за наш, медиков, счет. Вопрос гораздо сложнее. Заболевания связаны с уменьшением количества здоровья в результате сдвигов в материальных и социальных условиях жизни населения. Но и медицина виновата. В своей повседневной практике она исповедует ряд догм, выдавая их за истины.

Первая догма: «Покой всегда полезен». Это медики внушили людям, что любая нагрузка, напряжение сопровождаются тратами основного капитала — здоровья, которое природа отпустила в ограниченном количестве каждому при рождении. Поэтому здоровье нужно беречь путем максимального ограничения нагрузок. Это пришлось очень кстати человеку, потому что одна из его врожденных потребностей — «расслабься, отдыхай!»

Конечно, покой физический и психологический необходим в острой стадии любой болезни, когда функциональные характеристики органов снижены в результате действия болезнетворной причины и даже нормальная нагрузка может вызвать усиление патологических сдвигов. Но как только эта стадия пройдет, защитные и приспособительные механизмы сработают, характеристики исправятся, необходимы нагрузки, потому что нужно восстановить уровень тренированности, уменьшившийся в период покоя.

В прежние времена, когда большинство людей были вынуждены тяжело работать физически, можно было безопасно проповедовать покой. Нужда заставляла вернуться к нагрузкам, как только немного позволит самочувствие. Теперь совсем не так. Поэтому больных психологически нужно настраивать на нагрузки, а не на покой, оставляя его исключение только на острый период болезни. Формулу нужно перевернуть: «Покой всегда вреден». Он назначается по строгим показаниям. Это же касается щажения отдельных органов и функций, поскольку закон тренировки — самый универсальный из всех биологических законов.

Не нужно смешивать физический покой и психологический отдых. Физическая нагрузка полезна всегда, без ограничения времени. Исключение составляют только чрезмерные тренировки спортсменов, добивающихся рекордов, они допустимы лишь на короткие периоды. Наоборот, психологический покой необходим, «систему напряжения» нужно беречь от перетренировки.

Вторая догма: «Хорошее питание всегда полезно». Было полезно почти всегда, когда большинство людей недоедали. Теперь наоборот. «Голод всегда полезен». Миф о вреде чувства голода пущен медициной. Он хорошо привился, поскольку потребность в избыточном питании генетически запрограммирована во всех биологических видах.

Избыточность аппетита — один из приспособительных механизмов, защищающих вид от нерегулярности и недостатка пищи в природе. Чувство голода — больше психологическое, чем физиологическое, и ни о каком ущербе организму не сигнализирует. Худые люди с пониженным аппетитом обычно или нездоровы, или ведут неправильный образ жизни с низкими физическими или избыточными психическими нагрузками. Иногда аппетит испорчен неправильным питанием, как это можно видеть у маленьких детей.

Столь же неверным является требование регулярности питания. Это пошло от павловских пищевых рефлексов, от «запального сока», без которого, видите ли, не переварится пища. Разве в природе заложена строгая регулярность приемов пищи? Она и не нужна. «Испортил себе желудок», — очень любят говорить люди. «Желудок» портится не тем, что пища принималась не по часам, а, как правило, психологическими напряжениями в сочетании с курением, алкоголем, неправильным выбором пищи и избыточной едой. Строгая регулярность приема пищи необходима только больным. Я совсем не призываю питаться как попало, но нет никакого вреда человеку, имеющему лишние килограммы, не поесть до обеда или даже до вечера. При условии, конечно, «не нажимать» чересчур, когда уже добрался до стола.

Третья догма, менее догматичная: «Боль всегда указывает на болезнь». У животного всегда, у человека совсем не обязательно. Во-первых, бывают мнимые боли, прямое следствие напуганного воображения. Во-вторых, бывают проходящие боли, не имеющие никакого значения, и не следует людям их бояться. Больше всего это касается суставов у пожилых людей, в меньшей степени эпизодических болей в животе. Конечно, живот — это серьезно, и если боли регулярные, нужно идти к доктору. Не надо пугаться подобных случайных болей: организм слишком сложен, чтобы его регулирование осуществлялось совершенно безупречно, мелкие «сбои» неизбежны и исправляются самостоятельно, без вмешательства медицины.

Еще одна неправильная установка медицины касается психотерапии. «Всегда успокаивай больного. Вселяй ему надежды на исцеление. Внушай веру в могущество медицины». Так примерно это выглядит. Возражать, пожалуй, и не стоит: когда человек страдает, он прежде всего нуждается в утешении и надежде. У каждого есть потребность «прислониться» к сильному, поискать утешения в моменты горя и страданий. Это остается у нас всех со времени младенчества. На этом основана потребность верить в Бога, когда земные утешители не могут помочь.

Пока человек сильно болен, страдает — все так. Но вот болезнь отступила, пришло время выздоравливать и тренироваться, а он так разжалобил себя, что остановиться не может. Тут нужно перестать жалеть и формулу изменить: «Врачи вылечили болезнь, но здоровым вы можете стать только собственными усилиями. Перестаньте жаловаться, болезнь прошла, нужно напрягаться!»

Наконец, отношение к лекарствам. Врачи просто ослеплены верой в могущество таблеток. Они готовы назначать их по любому поводу. Если уж не к чему придраться, то пейте хотя бы витамины! Я уверен, что две трети лекарств назначаются больным без должных оснований. Они или не оказывают действия, или не нужны. Выздоровление идет своим чередом и только совпадает во времени с проводимым лечением. Но это мое частное мнение. Нет сомнений в том, что лекарства действуют при правильных показаниях в правильных дозах. Но и возможность вреда от них тоже несомненна, хотя бы аллергии. Поэтому нужно стремиться ограничивать прием таблеток и не настраивать на них людей.

Страшитесь попасть в плен к врачам! Я не боюсь это заявить, хотя знаю, что мои коллеги будут кипеть от негодования. Направленность на болезнь, а не на здоровье, догмы, что перечислены выше, полное неверие в защитные силы организма побуждают врача «лечить во что бы то ни стало». Всем своим поведением врач может внушить болезнь. Мнительный человек начинает «прослушивать» всего себя, как локатором, меняет образ жизни, и все это усугубляет вредное действие социальных условий, которые способствуют болезням. Он еще меньше двигается, лучше питается, кутается и в результате слабеет во всех смыслах. Современный человек и без того живет в узких рамках колебаний внешней среды — в смысле холода, питания и нагрузок, а после общения с врачами эти границы еще сужаются. В большинстве случаев медицина не дает ему умереть, но и здоровым не делает.

У нас еще будет разговор о влиянии условий современной жизни на здоровье. Сейчас говорим о медицине.

Выиграла ли медицина битву за здоровье и свободу от болезней? Или она ее проиграла? И есть ли вообще надежды?

Что нас ожидает в будущем?

Мы вступаем в химический и кибернетический век медицины. Что это значит?

Традиционная физиология в сочетании с новейшей электроникой дадут возможность получить массу информации о состоянии организма. Средства связи позволят ее передать. Компьютеры — обрабатывать и хранить. Скоро все мы начнем носить в карманах маленькие машинки, от которых провода пойдут к разным частям нашего тела и будут воспринимать всякие показатели — по дыханию, по кровообращению, по нервной активности и еще много других. Некоторые показатели будут тут же обрабатываться, другие передаваться в центры и там сверяться с прежними данными и подвергаться сложной обработке. Будем получать советы: «Успокойся», «Замедли шаг», «Прими таблетку № 32» или даже «Ложись!» И машинка сама «скорую помощь» вызовет. Это будет называться «профилактика».

Лечиться будем по таким же принципам, только в больнице. Датчиков будет больше и ассортимент таблеток шире. Еще будут подключены всякие аппараты, готовые заменить органы на время, а может, и навсегда, до смерти. Не думаю, чтобы смерти пришлось ожидать очень долго, но есть надежда, что она станет спокойнее.

Химия даст колоссальное число лекарств — регуляторов всех известных функций, самых разных клеток. Доктор их не запомнит — все равно безнадежно, это будет делать за него ЭВМ. И вообще, живой доктор станет придатком при компьютере: его голова явно не в состоянии совладать со сложностью человеческого организма. Конечно, и машина долго еще не совладает, но сведений может запомнить много и будет направлять доктора.

Это не фантазия, можете поверить моим сорокалетним связям с кибернетикой.

Стоить все это будет страшно дорого, так как потребует массу техники и химии. Так что безработица промышленности не угрожает: чтобы обслужить одну только будущую медицину, потребуется занять четверть всех заводов.

Таким путем медицина рассчитывает удержать человечество от вымирания. При этом ссылаются на «несовершенство человеческого организма».

В высокоразвитом технологическом обществе физическое «сопротивление труду» падает, а психологическое возрастает. Если человек сильного типа работает много и тяжело, то он тренирует свою волю, но, увы, не тренирует тело. Создается самое вредное положение: высокое психологическое напряжение без физической разрядки. Следствие — физическое ослабление при перетренировке «системы напряжения». У слабых при этом еще и низкий УДК из-за состояния тревоги и страха «не успеть» за сильными.

Высокая производительность труда и новые технологии сделали возможным обеспечить всех неограниченным количеством пищи. В этих условиях быстро тренируется аппетит, наступает адаптация к «обычной» пище и требуется все более вкусная. Естественно, что таковой является мясная, жирная и сладкая и обязательно в излишних количествах.

Имеем все, что нужно для болезней: переедание, физическое ослабление, чрезмерное напряжение психики и изоляцию от действия погоды.

Технический и социальный прогресс входят в противоречие с биологической природой человека. Даже если не учитывать нарушение экологии.

Что тут сделаешь в этих условиях? И при чем тут медицина?

Невозможно отменить технический прогресс, порожденное им изобилие продуктов питания и изменение характера труда.

Тем не менее, социальная система может значительно снизить психологические напряжения труда и образа жизни за счет уменьшения социального неравенства и гарантированных прав на труд, жилище, пенсию и охрану здоровья. Но одного этого недостаточно для того, чтобы сделать людей здоровыми. Природа человека остается: он будет много есть, станет избегать физических усилий, бояться боли и ссориться с женой — при любой социальной системе.

Никакое государство не будет настолько регламентировать поведение граждан в отношении своего здоровья, чтобы ограничить питание, заставить заниматься физкультурой или овладевать аутотренингом и методами медитации. Поэтому единственная надежда — убеждать людей в необходимости воздержания и нагрузок.

Я понимаю, что эти мои бодренькие фразы о прогрессе и изобилии у постсоветского человека вызовут раздражение: «Что он говорит! Где это изобилие! В супермаркетах?» Все знаю сам, но надеюсь на улучшение, хотя и не скорое. «Средний класс» появляется и у нас, а именно он главный потребитель медицины при капитализме.

Каждому ясно, что шансов на успех призывов к рациональному поведению мало. Но кое-что можно сделать. Человек воспитуем, хотя и с большими сложностями.

Воспитывать у людей правильную позицию в отношении своего здоровья может только медицина. Природа ничего не подсказывает человеку, наоборот, она противоречит условиям современного общества. Поэтому обратимся снова к медицине: что она не может и что может, и каким образом. Успешное излечение болезней еще не доказывает могущества медицины, просто потому, что в большинстве случаев организм сам справляется с опасностью, а лечение лишь совпадает во времени с естественным процессом излечения. В других случаях лечебные факторы дают толчок в правильном направлении и действительно помогают выздоровлению, но только при условии, что собственные регуляторы продолжают успешно функционировать. Нужно ясно себе представлять, что лекарство регулирует лишь ничтожную долю всех химических реакций, протекающих одновременно в организме. Все другие управляются собственными регуляторами. Как только болезнь заходит слишком далеко и эти регуляторы сдают, медицина оказывается бессильной.

Основная беда нашей медицины — в переоценке своих возможностей и пренебрежении собственными защитными силами организма. При этих условиях, как бы ни возрастала мощь медицины, пока она не изменит своего подхода к здоровью, болезни будут обгонять рост числа врачей и больничных коек.

Беда в том, что врачи сами не знают, как научить людей быть здоровыми или помогать природе в ликвидации уже возникшего заболевания. Нет науки о здоровье.

Нужен количественный подход ко всем функциям клетки органа, организма. Нужны цифровые и графические «характеристики»: «входы»-«выходы», без которых нет настоящей оценки деятельности. (Лучше я остановлюсь — это мечты технократа. Будем реалистами: до этих характеристик — как до неба!)

Важнейшую роль, я уверен, играет тренировка функций на уровне клетки, органа, организма, отражение тренированности на «характеристике», условия нормального, форсированного и патологического режимов жизнедеятельности.

Вообще термин «патология клетки» очень неясен. Клетка представляется некой «химической фабрикой», в которой трудно представить себе качественные отклонения, если подходить не с философской, а с конкретно-химической позиции. Можно предположить большое значение лишь ослабления функций в развитии патологических процессов. Это почти не нашло отражения в науке.

Очень важно изучить в эксперименте влияние факторов внешней среды на жизнедеятельность целого организма: физических нагрузок, психических стрессов, ограничений питания в части калорий и белков, при разных порциях биологически активных веществ. А на современном уровне развития промышленности — еще и внешние вредности, экологию.

Следующий этап экспериментов — влияние сочетаний этих факторов. По существу, это экспериментальный подход к теории здоровья. Очень важно исследовать значение «перетренировки регуляторов» в развитии патологических процессов. В этих направлениях можно сделать много интересных исследований, но при обязательном количественном подходе к оценке функций и состояний и исключении субъективности в исследованиях.

Клиническая медицина «делает науку» на больных. Нет, больные не становятся «подопытными кроликами», чего страшно боятся пациенты, просто в процессе диагностики и лечения результаты необходимых для этого исследований документируются, потом изучаются методами статистики, исходя из поставленных задач и выдвинутых гипотез. Советская медицина никогда не допускала даже тени экспериментов на больных. Все исследования делались и делаются только для пользы больного, а использование их результатов для науки всегда рассматривалось как побочная задача.

Понятие «количества здоровья» необходимо внедрить в клинику. Оно имеет прямое отношение к болезням, потому что вероятность их возникновения и тяжесть течения обратно пропорциональны «количеству здоровья» или сумме «резервных мощностей» важнейших органов и систем. Медицина имеет на вооружении методы количественного исследования всех важнейших функций на уровне целого организма, органов и даже клеток. Используют их очень мало — главным образом хирурги, когда встает вопрос, сколько функции останется после удаления парного органа (почка) или уменьшения в результате операционной травмы.

Всем больным, которые обращаются за лечением, нужно проводить простейшие исследования по определению резервов, как теперь всем делают анализ мочи и крови. Это не значит, что всех должны гонять по лестнице или сажать на велосипед. Ориентировочные данные о тренированности сердца дает простое приседание со счетом пульса, а нужда в подробном изучении резервов возникает только при условии их значительного снижения. Исследование «резервных мощностей» позволит накапливать материалы для суждения о значении их в развитии разных заболеваний. Разумеется, методы количественного изучения функций нужно совершенствовать с привлечением современной измерительной техники.

Следует ли дожидаться получения каких-то сверхдостоверных результатов исследований полезности мобилизации собственных защитных сил организма в борьбе с болезнями, прежде чем применять естественные методы лечения? Мне кажется, не следует. За них говорит весь многовековой опыт медицины, забытый последние годы в связи с кажущимися успехами современной химиотерапии. Голод, сыроедение, физические нагрузки, аутотренинг и психорелаксацию (расслабление) следует осторожно применять для лечения некоторых хронических заболеваний и особенно для восстановления здоровья после излечения болезни. При этом желательно использовать весь комплекс мероприятий: физкультуру в сочетании со строгой диетой, закаливанием и тренировкой расслабления. Любое средство в отдельности не будет столь эффективным, как использованные совместно.

Разумеется, нужно тщательно изучать результаты естественной терапии и обязательно сравнивать с контрольными группами больных, леченных только лекарствами.

И, конечно, никаких крайностей! Человек слишком ценен и непонятен, чтобы допускать спешку в заключениях и рискованную увлеченность первыми впечатлениями. Поэтому я не призываю заменить всякие лекарства голодом и бегом. Вредных лекарств в нашу медицину не допускают. Бесполезных сколько угодно. Это значит, что, применяя естественные способы лечения, нет никаких оснований отказываться от лекарств, они не могут принести вреда.

Нельзя форсировать естественные методы, то есть, если голод, то на 40 дней, а физкультура — так до максимальных нагрузок, сыроедение — так до полного отказа от вареной пищи. Любая функция тренируется постепенно — это закон, и чем постепеннее, тем безопаснее. Важно не останавливать наращивания нагрузок, пока они не доведены до того уровня, который полагается действенным. Например, до уровня хорошей физической тренированности или снижения веса до рассчитанного по формуле «рост (в см) минус 100».

Не следует заблуждаться: методы естественного лечения не получат ни быстрого, ни широкого распространения. Они слишком тяжелы для больного и хлопотны для врача. Где найти силу воли у больных? На ограничения и нагрузки способны только люди с сильным характером, испытавшие горькие разочарования в традиционном лечении. Трудно побудить к лишениям слабого человека, который готов сомневаться во всем, что требует усилий, и приветствует все, что легко и приятно. Для этого нужны большая вера у больного и энергия у лечащего врача. Где их взять? Нет, не будут наши больные голодать и бегать, разве только под страхом смерти. К сожалению, есть болезни, внушающие такой страх. И справедливо. Например, инфаркт. Или удар, кровоизлияние в мозг. Об опухолях не говорю, для них естественные методы лечения еще неприменимы. Хотя повышение уровня естественного иммунитета с помощью сыроедения и физкультуры вполне заслуживает внимания, например, после радикальной операции.

Тяжело для больного лечение естественными средствами, но что ему делать, когда уже все лекарства перепробованы, а толку нет? Нередко больной и врач приходят в отчаяние и готовы на героические меры. Вот тогда и придется вспомнить об этих методах. Но для того, чтобы они были реально применимы, клиническая медицина должна изучать их на больных, которые подходят по своему психическому складу для такого лечения. Уверен, что было бы полезно открыть специальные терапевтические клиники, в которых главным лечением были бы естественные методы, а лекарства рассматривались бы как вспомогательные. Именно такие лечебные учреждения с энтузиастами-врачами могли бы исследовать возможности «новых» методов. Кавычки поставлены потому, что эти методы самые старые.

Тренировки в большей степени — средство для повышения здоровья, чем для лечения болезней. Поэтому главная сфера их применения в лечебной медицине — это так называемая реабилитация.

Реабилитацией называют восстановление здоровья после болезни. Есть более точные определения, но эта книга — не учебник. Человек перенес тяжелую болезнь, угроза для жизни миновала, но он настолько ослаб физически и психически, что, кажется, уже ни на что не годится, кроме как сидеть в сквере. Многие так и остаются — сидеть и играть в домино. Но для большинства жизнь продолжается, и необходимо занять в ней свое место. И прежде всего работать. Человек в обществе должен работать — это не только экономическая необходимость, но и моральная; неработающий не может чувствовать себя полноценным. Если он вышел на пенсию по возрасту, то и в этом случае ущербность его не миновала, а когда еще годы не подошли, то и совсем. Особенно мужчины. У женщины есть домашние обязанности, способные ее занять и дать чувство полезности для окружающих, хотя бы это была только семья. Мужчина без занятий противоестествен, а значит, несчастен. Реабилитация призвана восстановить физические и психические силы перенесшего болезнь до контрольного уровня — способности к работе.

Вот здесь уже никак не обойдешься одними лекарствами. Для работы нужны «резервные мощности» в количествах, зависящих от характера труда. Теперь много легких работ, задача реабилитации как будто упростилась. Но нет, это не так. Повышение уровня социального обеспечения уменьшило необходимость в работе, а, следовательно, для людей со слабым характером создало психологическую лазейку оправдать безделье. «Я неполноценный, потому что я перенес тяжелую болезнь. Болезнь от меня не зависит. Следовательно, у меня есть моральное право перед людьми пользоваться благами, которые дает государство». И вот такой слабый человек продолжает болеть. Он не симулирует в буквальном смысле слова, он уверен, что болен и не может работать.

Не думайте, что он счастлив, но он потерял веру в то, что можно жить лучше. Реабилитация такого больного — средство спасения его от самого себя, от своей слабости. Для сильного человека — она программа, как справиться со своей телесной слабостью. Программа совсем не простая, потому что органы не слушаются благих желаний, и если они ослаблены, то от малейшей перегрузки впадают в патологический режим. Тут человек попадает к врачам, и все начинается сначала: щажение, лекарства, дальнейшее ослабление.

Трудно требовать от врача, чтобы он переубедил слабого человека, не хватает для этого сил, врач сдается и санкционирует инвалидность. Нельзя заставить человека тренироваться против его воли. Это плохо, но можно понять. Гораздо хуже, когда у врача нет умения помочь сильному, который хочет работать. Вот тут-то и нужна наука о здоровье и ее методы измерения и тренировки «резервных мощностей». Очень жаль, что такой науки у нас практически нет. Для этого достаточно посмотреть нагрузки, которые назначают людям, перенесшим болезни: они такие низкие, что могут научить лишь передвигаться на своих ногах, но не работать. Реабилитация у нас состоит больше из правил сдерживания, чем тренировки: «Как бы чего не вышло». Да, в этом деле, в тренировке (особенно когда болело сердце), риск неизбежен, и он оправдан. Нужны значительные конечные нагрузки. Подчеркиваю — конечные. Это совсем не означает, что они достигаются быстро. Наоборот, постепенность и постепенность. Она нужна для тренировки здорового, а для больного вдвойне. Это только удлиняет сроки, но не должно снижать конечный результат.

Не буду описывать методику реабилитации. Это все тот же «режим ограничений и нагрузок» с физкультурой, сокращением пищи и ее правильным выбором, закаливание и тренировка психики на снятие напряжения. Физкультура видоизменяется в зависимости от перенесенной болезни, питание — от деятельности желудка и кишечника, закаливание — от исходной склонности к простудам, психотерапия — от состояния и типа психики, от домашних условий. Лекарства не запрещаются, но нужно от них отучать. От врача требуется много хороших качеств, чтобы квалифицированно составить и, главное, реализовать программу реабилитации.

В нашей клинике проводилась работа по реабилитации больных после операций на сердце в научном и практическом планах. Практика — это пока курсы физкультуры и правила питания, а наука — изучение «резервов», а также какую группу инвалидности дают местные комиссии нашим бывшим пациентам. Обнаружилась грустная картина: половина имеющих вторую группу инвалидности по своим физическим данным могли бы работать даже без специальной тренировки. Явно неквалифицированный подход ВТЭК. Комиссии и не могут иначе, у них нет элементарных средств измерения «резервов», да они о них почти ничего и не знают. Страдает не только государство, выплачивающее лишнюю пенсию. Страдают люди, которых мы «не спасли от самих себя».

Все врачи ведут разговоры про медицину, про болезни и лечение. А здоровье здоровых? Когда говорят о профилактическом направлении нашей (да и всякой) медицины, то подразумевается именно это. Причем чувствуется количественный подход: «много здоровья у здоровых — будет мало болезней».

У нас любят слово «диспансеризация» как проявление профилактики. В последние годы Советской власти на этот счет были изданы не только приказы Минздрава, но специальные постановления правительства. Дескать, в плановом порядке трудящегося здорового человека посмотрят… Но его посмотрят тоже на предмет болезней. Быстренько перелистают весь организм по органам: «Здесь нет болезни, здесь нет, здесь нет… Придете через год!» Врач ищет у здорового болезнь, а не измеряет количество здоровья и не пытается это количество увеличить. Не отрицаю важности планового поиска возможных болезней: многие начинаются с малого, и их проще лечить, если вовремя заподозришь. Однако эффект диспансеризации будет много больше, если к традиционному осмотру «по болезням» добавить исследование, так сказать, количества здоровья. Для этого как минимум нужно соотнести имеющиеся важнейшие физиологические показатели с теми «должными», которые давно известны науке. Сюда входят показатели веса (с учетом толщины кожной складки), жизненная емкость легких, кровяное давление, частота пульса в покое и при стандартной нагрузке, анализ крови и мочи. Оценки этих показателей нужно вносить не только в диспансерную карту, но и в специальный бланк, выдаваемый на руки. В нем же записывать рекомендации: каких цифр необходимо достигнуть и каким путем. Каждого пациента желательно снабдить краткой инструкцией по занятиям физкультурой и диете с учетом его индивидуальных особенностей. При повторном осмотре в бланк заносятся новые данные, и таким образом можно проследить за их динамикой. В целом «диспансеризация здоровья» займет гораздо меньше врачебного времени, чем осмотр «по болезням», и в то же время она будет значительно эффективнее.

Можно перефразировать фразу о зависимости болезней от здоровья: «Чем больше болезней, тем меньше здоровья». Можно и продолжить: «Чем больше врачей, тем больше болезней». Это тоже отвечает действительности. «Ищи болезни!» — вот девиз нашей медицины. У ненагруженного и немолодого человека всегда можно отыскать отклонения от нормы, и врач считает свою задачу выполненной: болезнь найдена. Теперь лечить питанием, покоем и, конечно, лекарствами. После этого можно ожидать настоящей болезни. Это преувеличение, но не очень большое.

Руководители учреждений здравоохранения нипочем не согласятся, что у них в поликлинике или больнице не проводится профилактика. (Еще бы они согласились! «За что тогда хлеб едите?») Будут говорить, что каждому выздоравливающему или тем, кто пришел на диспансеризацию, даются советы: как питаться, как отдыхать, как работать. Неспециалиста можно провести такими ответами, но не меня.

Врач не может давать таких советов просто потому, что, во-первых, он не исследует больного на предмет количества здоровья, во-вторых, не знает, что советовать. Например, он не знает ничего о физкультуре. Про питание он скажет: «Ешьте молочно-растительную пищу». Может добавить — «протертую». Где же ему посоветовать сырые овощи в большом количестве! Снова: «Не вреди». Это значит, щади любую функцию. Это значит, не нагружай. Следствие — ослабление функции, еще дальше — болезнь. И так во всем.

Чтобы проводить профилактику, нужно переориентировать медицину на здоровье. Нет, конечно, я не призываю забыть о болезнях и перестать их лечить. Но наряду с болезнями необходимо также хорошо знать о здоровье, уметь его проверить и дать квалифицированный совет. Нужна психологическая переориентация врача. Он сам должен поверить в силу защитных механизмов организма, если их надлежащим образом потренировать. «Тренировка функций» — вот лозунг. Если не вместо лекарств, то хотя бы в дополнение к ним.

Все это легко сказать и очень трудно реализовать. Врач загружен болезнями, у него нет времени думать о здоровье. Пусть о нем беспокоится сама природа. Медицина не успевает за ростом болезней. Для профилактической работы нужны средства, а они уходят на лечение. Болезни растут потому, что нет настоящей заботы о здоровье.

Заколдованный круг. Сразу из него выйти нельзя. Не стоит выдвигать невыполнимые предложения. Но нельзя оставить положение без вмешательства. Самое простое, что может предложить каждый: пропаганда здоровья среди здоровых!

Кажется очень логичным. Никто и не собирается выступать против. Никто не выступит, а надежды на успех при существующем положении никакой. Не снизится заболеваемость и уж тем более смертность.

Почему? Есть два препятствия: психика и врачи.

Предположим на минуту, что медицинская наука уже все знает: сколько нужно движений, сколько и какой есть пищи, сколько напряжения и Отдыха. Вред переедания, лишней одежды. Запущено все по телевидению и в газетах.

И ничего не произойдет. Здоровые и молодые вообще пропустят мимо ушей, для них болезни нереальны. Значит, не о чем хлопотать? Есть заботы поважнее. Люди постарше и нездоровые не пропустят такую информацию. Наоборот, тщательно изучат и многие даже попытаются попробовать. Но… большинство — ненадолго. Стойких радетелей здоровья останутся единицы.

Хотите доказательства?

Пропаганда против курения. Те же законы и та же причина поражения: опасность нереальна, а курить приятно. Приятно расслабиться и пофорсить. И еще одна фраза, которую можно часто слышать: «Врачи тоже курят». Представьте на минуту, что все медики перестали курить, как бы повысился эффект пропаганды. По крайней мере, среди немолодых и нездоровых, то есть тех, для кого опасность курения ощутима и кто сталкивается с врачами. Пример США показал, каких успехов можно достигнуть в борьбе с курением, если за это возьмется все общество. Впрочем, должен признать, что курящих врачей становится все меньше.

Что там курение — на первый план выходит наркомания среди молодежи. Именно она, в сочетании со СПИДом угрожает будущему народа. Особенно сейчас, когда страны СНГ переживают тяжелый экономический и моральный кризис. Новые (демократические?) власти не могут обеспечить борьбы с наркодельцами полицейскими мерами. Ликвидация пионерии и комсомола с их идеологией коллективизма исключила общественное воспитание. Разрушению морали способствует проповедь приоритета личности над коллективом, над государством — основа «открытого общества» западного типа. Если народ не верит в Бога (а наш пока не верит, даже если крестится), то эта идеология прямо ведет к вседозволенности. К ликвидации всяких моральных тормозов. К преступности. Из четырех «сдержек»: власть, идеология (общество), школа и семья — остались только две последние. Это явно недостаточно, если учесть кризис школы и биологический негативизм подростков в отношении взрослых, включая и родителей. Медицина в этой связке играет второстепенную роль: «тушить социальный пожар» врачи не в состоянии.

Такой же проблемой является алкоголизм — только им поражены больше взрослые, чем молодежь. Тоже замкнут на психологию, экономику, идеологию, социологию, и так же «самоорганизуется», когда процесс, достигнув определенного уровня, дальше поддерживает себя сам. Медицинскими средствами его не погасить, хотя все заканчивается в нашей больничной сфере.

Пропаганда любых мероприятий, касающихся здоровья и болезней, действенна только при широкой поддержке врачей. К ним обращается за советом и примером напуганный болезнями человек. Поэтому профилактика сдвинется с мертвой точки только в том случае, если врачи всех специальностей будут давать людям правильные советы, как сохранить здоровье. Если люди даже не будут следовать советам, то, по крайней мере, они будут знать, что к ним можно прибегнуть.

Много надежд возлагается на развитие спорта. Спора нет — хорошо. Хотя увлекаются им только молодые, и не из соображений здоровья, а потому, что у молодых есть жажда деятельности, и еще престиж и лидерство. Но неважно почему, важен результат. По крайней мере, отдаляет ослабление и болезни. К сожалению, после сорока спортсмены превращаются в болельщиков перед телевизором.

Есть еще возможность повышения уровня здоровья — предписанная регламентированная физкультура. Общество может заставить заниматься упражнениями детей и молодежь, которые еще не вышли из повиновения. Пытаются делать это и на предприятиях. Физические упражнения для детей исключительно важны. Условия полезности — те же самые достаточные нагрузки и длительность. Условия приятности — игры, соревнования, живость. Но не следует пренебрегать и приказом. Контроль эффективности обязателен. К сожалению, он абсолютно отсутствует. Посещает школьник физкультуру, выполняет минимум упражнений — и достаточно. Никто не проверяет его уровень тренировки, даже учителя физкультуры ничего об этом не знают, а должны знать все педагоги.

Как ни смотри, медицине не избежать ответственности за состояние здоровья граждан. Не только лечить болезни, но и учить здоровому образу жизни, используя для этого свои возможности давления на психику. Нет, никто не требует придания врачам административных функций. Нужно переориентировать медицину, изучать здоровье здоровых и обеспечить это соответствующей реорганизацией.

Это совсем не просто. Как уже говорилось, главное препятствие распространению здорового образа жизни — это психика людей, которая сопротивляется ограничениям и нагрузкам, пока нет реальной необходимости.

Появление этой необходимости в руках врачей. Когда человек заболел, он уже созрел для неприятностей, связанных с ограничениями. Он напуган. «Что поделаешь, придется!» — так он рассуждает с сожалением. Поскольку практически все люди появляются к врачу со своими болезнями и довольно рано, врач, если бы он понимал и умел, имел бы возможности очень рано начинать пропаганду здоровья.

Пусть молодой человек, обратившийся с гайморитом или жалобами на сердцебиение, довольно скоро вылечится и пренебрежет советами доктора в части здоровья. Но он их не забудет. Если спустя какое-то время он придет с другой болезнью к другому врачу и тот повторит то же самое — это будет действовать дольше. Если еще при этом проверят уровень тренированности и покажут неудовлетворительные результаты — это еще убедительнее. Так человек с неизбежностью пойдет к правильному образу жизни. Станет нарушать, отключаться, но прежде всего будет точно знать, что сам виноват в своих болезнях. Сам, а не природа, не снабжение, не бытовые условия и, уж во всяком случае, не врачи, которые обещали вылечить и обманули. Именно этими причинами люди объясняют свои болезни.

Советы врача в поликлинике после нетяжелых заболеваний, после амбулаторного исследования «резервов» — это должно быть самой распространенной формой профилактики, потому что может охватить всех граждан. Теперь лечатся все, от маленьких до стариков. Действенность этого метода зависит от авторитета врача, его усилий и постановки изучения резервов в поликлинике.

Главный путь — это правильно поставленная реабилитация после серьезных заболеваний. Тяжелее болезнь — сильнее страх — выше стимул для поддержания режима. Реабилитация обязана научить методам режима и убедить в их эффективности.

Нечего мечтать, что даже идеальное выполнение этой программы сделает всех людей потенциально здоровыми. Тормозы здоровья — лень, аппетит, мода и страх — остаются превыше всего. Даже сильные люди не могут против них устоять и удержаться на строгом режиме, как только уменьшится реальность угрозы болезни. Слабые сдадутся еще быстрее, они просто свыкаются с угрозой болезни и отключаются от нее. Так же, как все люди отключаются от мысли о смерти. Может, это и хорошо.

Для смерти — да, мы не в силах ее избежать, а для болезней — плохо, потому что их можно держать под контролем собственными усилиями. Общество уже обеспечило для этого объективные условия. В самом деле — какие нужны условия, чтобы меньше есть вообще, ограничивать потребление мяса, есть сырые овощи, черный хлеб и молоко? Чтобы делать гимнастику или бегать? Чтобы не курить и не пить?

Реализация перестройки медицины совсем не простое дело.

Главное препятствие — это психологический консерватизм всей огромной врачебной корпорации. Врачи тоже люди, и подсознательно они не верят в то, что человек сам виноват в своих болезнях. Они тоже предпочитают лечиться, а не напрягаться, хотя бы для того, чтобы иметь возможность пожаловаться. Кроме того, врачу приятнее выступать в роли спасителя, чем говорить «давай сам!».

Медицинская наука в теоретической и клинической ее частях не готова к принятию «доктрины здоровья». Еще нет убедительных доказательств прочности человека и уверенности, что он может стать здоровым через мобилизацию своих естественных сил. Сделать доказательства доказательными и даже провести исследования в этом направлении мешает все та же психологическая установка врачей — как ученых, так и практиков. Гораздо проще и приятнее традиционное понятие: болезнь — следствие неблагоприятных воздействий извне, лечение — управление функциями с помощью лекарств. Фармацевтика и реклама тоже вносят свою лепту.

Врачи и профессора, которые учат врачей, зачастую просто неквалифицированны в вопросах здоровья. Специалистов практически нет. Для того чтобы их подготовить, нужны время и опять-таки доверие к этому пути, убеждение в его необходимости.

В системе здравоохранения и медицинской науки нет форм организации изучения здоровья в научном и практическом планах. Этим должна заниматься гигиена, но она давно соскользнула на позицию защиты человека от внешних вредностей, а не от самого себя.

Самое главное, что практическая медицина не несет ответственности за уровень здоровья своих пациентов. Я понимаю резкость этого заявления и поэтому должен дать разъяснения. В больницах и поликлиниках лечат болезни честно и квалифицированно. Но именно лечат болезни, вылечивают болезни. Поэтому в статистических формах фигурируют показатели смертности от болезней по видам лечения, есть даже данные о длительности пребывания в больнице.

Прочно укоренилось понятие: «Если не болен, значит, здоров». Поэтому считается, что все вылеченные от болезней, то есть выписанные из больницы, у которых лечение закончено, — здоровы. А вот насколько они здоровы, этот вопрос медицину официально не волнует. Не умер — и хорошо. Дальнейшее вроде бы частное дело бывшего пациента. Можешь идти работать — иди. Не можешь — продолжай жаловаться, и тебя обязаны обследовать и лечить. Не нашли болезни, а работать не можешь, пошлют на комиссию, действующую от Министерства социального обеспечения (а не от Министерства здравоохранения, заметьте!), врачи комиссии посмотрят и дадут группу инвалидности, если не признают симулянтом. Если признают, можешь жаловаться в большое число инстанций, и в конце концов почти всегда достигаешь желаемого.

В медицинской статистике лечебных учреждений нет сведений о восстановлении трудоспособности — этого самого приблизительного определения восстановления здоровья. Такие сведения, если кто ими заинтересуется, можно получить только в органах соцобеспечения. Обычно больницы ими не интересуются. Не дали человеку помереть, довели до кондиции, что он из больницы ушел, чего еще? Понимаю, что это грубо, не отражает человеческих качеств врачей, они, конечно, интересуются… но частным образом, если они — люди гуманные и неравнодушные. Официально — не обязаны интересоваться.

Элементарная логика народного здравоохранения подсказывает, что лечебное учреждение обязано интересоваться судьбой каждого своего бывшего пациента. Пусть не до смерти, то хотя бы до того, как эта судьба окончательно определится: станет ли человек настоящим инвалидом или вернется на работу. Отсутствие этого положения, на мой взгляд, — большой организационный просчет, практически освобождающий медицину от ответственности за восстановление здоровья. Это допустимо для врачей частной практики: заболел — заплатил — тебя вылечили от болезни, за которую заплачено, а дальше твое личное дело. Такая практика досталась нам от царской России, в первые годы Советской власти с ней приходилось мириться по бедности. А теперь, после перестройки — тем более: финансы больниц оскудели в 2–3 раза. Но не всегда же так будет? Я — надеюсь.

Мир не перевернется: люди останутся такими же любителями полежать и поесть, покурить. Но медицина будет выполнять свою миссию: вовремя предупреждать о реальных опасностях такого благодушия и учить, как их избежать по возможности «малой кровью», то есть сохранить здоровье с минимумом неприятных занятий и ограничений.

Не будучи специалистом-экономистом, трудно давать советы по финансированию, но все же я рискну. Есть возможность подкрепить гуманную ответственность медицины по восстановлению здоровья болевших экономическими подпорками. Сделать это может только страховая медицина.

Итак, реальный путь к повышению здоровья массы людей лежит через совершенствование здравоохранения, через усиление его профилактической роли.

Боюсь, что это мое заявление слишком категорично. А при существующем положении — даже безответственно. Увы!..