Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении Протокола приложение к медицинской карте №_____
|
|
Пациент _____________________________________________________________________________________
ФИО ________________________________________________________________________________________
получая разъяснения по поводу диагноза кариес, получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________
вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
Пациенту предложено__________________________________________________________________________
из материалов _________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________200___г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно______________________________________________________________________
(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель_____________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
— вместо предложенного материала пломбы получить
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Date: 2015-07-01; view: 598; Нарушение авторских прав