Лечение. Холстед (Halsted) открыл новую эру, выполнив первую радикальную мастэктомию в 1882 г

Холстед (Halsted) открыл новую эру, выполнив первую радикальную мастэктомию в 1882 г. При удалении молочной железы, подмышечных лимфатических узлов, большой и малой грудных мышц достигается реальный локально-региональный контроль за уже развившейся карциномой грудной железы. По его критериям «неоперабельности» исключались те пациентки (25%), у которых можно было с уверенностью настаивать на существовании отдаленных метастазов: при переходе процесса на грудную клетку (плевра, ребра), фиксации подмышечных ЛУ, наличии надключичных ЛУ или при диагностике воспалительной карциномы-члолочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду оставалась единственно приемлемым вариантом оперативного вмешательства при карциноме железы до 60-х годов XX века.

Модификации радикальной мастэктомии Холстеда включали следующие альтернативные операции: сохранение m. pectoralis major [Пэйти (Patey)], сохранение m. m. pectoralis major и minor [Мадден (Madden)], расширенная, радикальная мастэктомия: убирают внутригрудные ретро-маммарные ЛУ грудной железы и участок прилежащей грудной клетки в дополнение к объему вмешательства при радикальной мастэктомии [Урбан (Urban)].

Первые успешные ограниченные резекции грудной железы получили распространение в последнее десятилетие. В 1980 г. Веронези (Veco-nesi) сообщил об одинаковой выживаемости и числе локальных рецидивов у больных с опухолью размером 2 см и менее и пальпируемыми подмышечными ЛУ при двух вариантах терапии: радикальной мастэктомии и квадрантэктомии с удалением подмышечных ЛУ и последующим облучением. В 1985 г. Фишер (Fisher) сообщил о результатах выполнения Национального проекта оказания хирургической помощи при заболевании раком грудной железы (NSABP), когда сравнивалась эффективность модифицированной радикальной мастэктомии с сегментарной резекцией и удалением подмышечных ЛУ, лучевой терапией у больных с опухолью размером 4 см и менее с пальпируемыми или непальпируемыми подмышечными ЛУ. И выживаемость, и число локальных рецидивов были одинаковы. По третьему варианту NSABP больным производили сегментарную резекцию с удалением подмышечных ЛУ без лучевой терапии, что сопровождалось значительным числом локальных рецидивов: 24% при ЛУ (-) и 36% при ЛУ (+). Представленные результаты доказали большую эффективность подхода с..локальной терапией всей грудной» железы (с ее удалениемдил»: лучевой терапией): из-за полицентрическрго расположения опухоли в железе, что влечет за собой локальные рецидивы. Для стадий рака Г и II применяют или модифицированную радикальную мастэктомию, или сегментарную резекцию с удалением подмышечных ЛУи лучевой терапией. Удаление подмышечных ЛУ (без взятия образца на био-псию) должно быть выполнено на соответствующей стадии болезни для предотвращения рецидива в данной области (а не для того, чтобы; избежать необходимости проведений лучевой терапии подмышечной области с потен-циальным осложнением в виде радиационного поражения плечевого спле-тения и увеличенного лимфатического отека). Доступ может быть различ йым в зависимости от обстоятельств, связанных с конкретным пациентом, но без потери из виду основной идеи осуществления локально-регионарно-го контроля за течением Процесса. Модифицированная радикальная мастэктомия может быть рекомендована при выраженном пОлицентрическом заболевании, поражении области ареолы, обширном процессе или при его Локализации в медиальных квадрантах, что неминуемо должно вести к де-формации железы или сегментарной резекции, а также для пациенток, чьё общее состояние может бить ухудшено лучевой терапией. Достигшая зна-чительного развития карцинома, распространявшаяся в окружающие ткани нисходящая из протока (интрадуктальная), дает в 10% случаев локальный рецидив, если лечение состоит из локального удаления опухоли и лучевой терапии. Поэтому более предпочтительной будет проведение мастэктомии. Летальность на операции при обоих вариантах терапии менее 1%. Послеоперационные осложнения включают инфаркт миокарда, некроз кожи, серому и лимфатический отек.

Оперативное вмешательство при раке молочной железы III-IV стадии может быть показано при обширной или глубоко расположенной опухоли, чтобы предотвратить неконтролируемое локальное развитие болезни, хотя им заболевания может быть смерть пациентки в результате возникновения отдаленных метастазов.

Подкожная мастэктомия обычно не показана при любом злокачёственном процессе, так как вероятность рецидива больше в той части железы, которая остается в комплексе с ареолой.

Тотальная мастэктомия (удаление всего комплекса: ареола — сосок вместе со всеми тканями железы) может быть показана при DCIS или LCIS, а также в том случае, если пациентка имеет серьезные факторы риска развития карциномы. Для таких групп пациенток показано или пристальное наблюдение, или упомянутый вариант оперативного вмешательства. Примерно у _:30% больных с carcinoma in: srtu (CIS) отмечается развитие инфильтрующей карциномы, хотя и не обязательно в том же квадранте железы (для дбльковой GIS: существует равная возможность возникновения инфильтрующей опухоли в другой молочной железе, поэтому показана биопсия ткани и контралатеральной стороны). Для тех, у кого уже была обнаружена карцинома в одной железе, тикж возникновения опухоли с другой сторону составляет примерно 1% в год.