Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Спондилит анкилозирующийАнкилозирующий спондилит - хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцовоподвздошные сочленения. Эпидемиология. Заболеваемость составляет 3,9 на 100 ООО населения, распространённость - 4 на 1000 населения. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%, основная причина летальных исходов — патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга. Преобладающий возраст 15—30 лет. Преобладающий пол - мужской (3:1). Классификация. Различают первичную (ндиопатическую) форму аикилозирующего спондилита и вторичную (связанную с реактивным артритом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника). Диагностика. Основные жалобы при анкилозирующем спондилите - боли в нижних отделах спины, ягодицах и грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое, сопровождающиеся утренней скованностью и ослабевающие после физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в области шеи следует исключить подвывих в атлантоаксиальном суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза. Для острого переднего увеита характерны жалобы на боли в глазах, непереносимость света, нарушение зрения. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Характерный, но поздний признак — «поза просителя», обусловленная шейногрудным кифозом. Тест Шобера: отмечают точку, соответствующую остистому отростку Ц„ и точку, находящуюся на 10 см выше него; пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точками. Изменение расстояния менее чем на 4 см свидетельствует об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника. Повышение СОЭ и концентрации СРБ отражают активность воспалительного процесса. У 50% пациентов выявляют нормохромную анемию. Рентгенография крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить один из диагностических критериев анкилозирующего спондилита - сакроилеит. На ранней стадии заболевания обнаруживают размытость и расширение крестцовоподвздошных щелей, позднее — их сужение, субхондральные эрозии, а затем анкилоз. На рентгенограммах позвоночника выявляют эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки. Постепенно формирующиеся синдесмофиты приводят к образованию рентгенологической картины «бамбуковой палки». На рентгенограммах периферических суставов выявляют признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков). ЭКГ необходима для выявления нарушений АВ проводимости (возникают редко). НЬЮЙОРКСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (1984). 1.Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 мес). 2.Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. 3.Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Боли при остеохондрозе позвоночника исчезают или уменьшаются в покое, сопровождаются симптомами поражения корешков спинного мозга; на рентгенограммах выявляют уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты. ЛЕЧЕНИЕ Улучшение подвижности позвоночника. Купирование воспалительного процесса. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Короткодействующие ЛС. НПВС быстро (в течение 48 ч)уменьшают боли в спине и суставах, тем не менее после отмены препарата боль вновь появляется через 48 ч. Длительный приём НПВС не предотвращает развития анкилозов. Из НПВС при анкилозирующем спондилите наиболее эффективны диклофенак(50 мг 3 раза в сутки) и индометацин (по 50 мг 3 раза в сутки). Длительнодействующие ЛС. У больных с периферическим артритом и высокой активностью воспалительного процесса можно использовать сульфасалазин по 2—3 г/сут или метотрексат по 7,5— 15 мг/нед. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА. Консультация ревматолога показана, если лечение НПВС в адекватной дозе не приносит эффекта, что обусловливает необходимость подбора длительнодействующих ЛС, а также при необходимости внутрисуставного введения ЛС (если этим навыком не владеет врач общей практики). Консультация хирурга необходима при переломах позвонков или для решения вопроса о постановке кардиостимулятора, протезировании аортальных клапанов или об артропластике тазобедренного сустава (при наличии соответствующих показаний). ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. При каждом визите следует обращать внимание на состояние шейного отдела позвоночника, наличие энтезопатий, объём движений в плечевых и тазобедренных суставах, а также динамику внесуставных проявлений. Несмотря на то, что СОЭ и СРБ отражают активность воспаления и выраженность боли, их значимость при динамической оценке состояния больного уступает клиническим данным. ПРОГНОЗ Остеоартроз (OA) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. • Заболеваемость: 8,2:100 ООО населения • Распространённость: 20% населения земного шара • Смертность: заболевание не приводит к смертельным исходам • Преобладающий возраст: 40—60 лет • Преобладающий пол: для OA коленных суставов — женский, для OA тазобедренных суставов — мужской. В основе профилактики OA — уменьшение нагрузок на суставной хрящ. Важно поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, т.е. 20—25 кг/м2). Показано, что уменьшение избыточного веса на 2 единицы в 10летней перспективе приводит к 50процентному снижению риска развития ОА. В профессиональной деятельности следует избегать подъёма тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием колен по причине усиления давления на суставной хрящ, приводящего к повышению риска развития OA на 30% (у мужчин). Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений OA коленных суставов у женщин. Важна профилактика травм, в том числе спортивных (разработка режима тренировок спортсменов, применение специальных устройств, ограничивающих давление и деформации кручения в суставных тканях); лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют поддерживать нормальную массу тела и тренировать четырёхглавую мышцу бедра. Первичный (идиопатический) OA.Локализованный (поражение трёх и менее суставов): суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы. Генерализованный (поражение более трёх суставов): с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов; с поражением крупных суставов; эрозивный. Вторичный OA. Развивается вследствие ряда причин • Посттравматический Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) • Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше • Эндокринопатии: СД, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция) • Невропатии (болезнь Шарко) • Другие заболевания: аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ Классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) используют для определения рентгенологической стадии OA. 0.Изменения отсутствуют. 1.Сомнительные рентгенологические признаки. 2.Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные ос теофиты). 3. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты). 4. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляя ют грубые остеофиты). ДИАГНОЗ Необходимо учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА. При движении выслушивается крепитация. Движения в суставе ограничены вследствие боли, синовита или блокады «суставной мышью». Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей). Патогномоничных для OA лабораторных признаков не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях: ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза OA ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Диагностические критерии остеоартроза (Альтман и др., 1995) Клинические критерии ❖ боли + увеличение объёма сустава. OA кистей (чувствительность 92%, специфичность 98%) ❖ Боли и скованность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей (а именно: 2го и 3го дистальных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 2го и 3го проксимальных межфаланговых суставов кистей справа и слева; 1го пястнозапястного сустава справа и слева) + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дистальных межфаланговых суставов кистей или о боли и скованность в кистях + увеличение объёма двух и более из 10 выбранных суставов кистей + отёк менее трёх пястнофаланговых суставов + увеличение объёма двух или более дистальных межфаланговых суставов кистей + деформации двух и более из 10 выбранных суставов кистей. Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии• OA коленных суставов (чувствительность 94%, специфичность 88%с❖ Боли в коленном суставе + наличие остеофитов или ❖ боли + синовиальная жидкость, характерная для OA + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация или ❖ боли + возраст старше 40 лет + утренняя скованность менее 30 мин + крепитация• OA тазобедренных суставов (чувствительность 91 %, специфичность 89%)с❖ Боли + остеофиты или ❖ боли + СОЭ <20 мм/ч + сужение суставной щели. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение боли. Предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща. Сохранение опорно-двигательной функции. Показания к госпитализации. Лечение больных с OA следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженного болевого синдрома. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Режим и физическая активность. Физические упражнения способствуют при OA облегчению боли и сохранению функциональной активности суставов8. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечнососудистых заболеваний. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъём по лестнице, напротив, нежелательны. При OA с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному облегчению боли. Программы физических упражнений следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с сопротивлением. Кроме того, программы следует привести в соответствие с индивидуальными возможностями больного. Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиций механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечнососудистой патологии. Применение специальных приспособлений. Применение повязок или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5—10° латеральным краем важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Применение ортезов и шинирование 1го запястнопястного сустава способствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти. С целью механической разгрузки применяют трости в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют, тем не менее использование трости внесено в международные рекомендации). Физиотерапия. Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при ОАА. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её следует рекомендовать людям, предпочитающим нетрадиционные методы лечения. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Симптоматические ЛС быстрого действия ♦ Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/ сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, набуметон по 1000—1500 мг 1 раз в сутки, лорноксикам 12 — 16 мг/сутв ♦ Селективные ингибиторы ЦОГ2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1—2 раза в сутки. ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Во время длительного наблюдения проводят: оценку динамики числа поражённых суставов, оценку изменения интенсивности боли, оценку функции суставов, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач, выявление побочных эффектов ЛС, коррекцию при необходимости режимов ЛС, отмену и замену ЛС, выяснение правильности следования больного рекомендациям, в том числе диеты и режима.
|