Билет 12

1. посттромбофлебитический синдром (ПТФС) представляет собой симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен, и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечности из-за несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен после тромбоза в участках реканализации, отсутствия проходимости глубоких вен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотоком как основных путей коллатерального оттока.

Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. По статистическим данным в различных странах этим заболеванием страдает от 1,5 до 5% населения. Основной контингент больных с ПТФС составляют лица молодого и среднего возраста от 20 до 50 лет. Причем у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин острых тромбофлебитов, связанных с родами, абортами.

Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходимость обусловливают острые тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его локализацией является система нижней полой вены. Однако и в различных отделах этой венозной системы он также имеет «излюбленные» локализации, сочетающиеся с хронической венозной непроходимостью этих венозных стволов. Больные с поражением системы нижней полой вены и наиболее часто встречающимися локализациями ПТФС делятся на три группы. Наибольшую группу составляют больные с поражением глубоких вен нижних конечностей, на втором месте – больные с хронической непроходимостью илеофеморального сегмента и на третьем – больные с хронической непроходимостью отдельных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены.

Основные жалобы — чувство тяжести и боли в поражённой конечности с наибольшей выраженностью в области голени (в зоне максимального венозного застоя). Эти явления усугубляются в положении больного стоя и несколько уменьшаются при ходьбе. В положении больного лёжа и возвышенном поражении конечности эти явления могут исчезать. При осмотре больного с ПТФС конечность увеличена в объёме, что связано с венозным полнокровием, отёком и наличием сопутствующей лимфатической недостаточности. Отёк при ПТФС является одним из критериев тяжести развития болезни. Частота варикозного расширения поверхностных вен (нижняя конечность, наружные половые органы, лобок, передняя брюшная стенка) варьирует, по данным разных авторов, от 20 % до 60 %. Трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки выражены от пигментации или индурации кожи до дерматита и экземы. Характерная локализация трофических расстройств — дистальная треть голени, преимущественно медиальная надлодыжечная область. Липодерматосклероз (индуративный целлюлит) отмечается в 50-70 % случаев, при этом мягкие ткани становятся очень плотными и болезненными при пальпации. Последняя степень трофических нарушений при ПТФС это формирование трофической язвы. Наиболее типичный симптомокомплекс ПТФС складывается из боли, отека, вторичного варикозного расширения подкожных вен на голени и бедре, пигментации и истончения кожных покровов, индурации подкожной клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени.

Консервативное лечение этой группы больных малоперспективно и практически не избавляет их от многолетних страданий. Эластичные бинты, лечебные чулки, повязки Уна — Кеффера, различные мази и даже иссечения трофических язв с последующей кожной пластикой приносили больным только временное облегчение. Р. Линтон с конца 30-х годов начал заниматься проблемой посттромбофлебитического синдрома. В частности, он один из первых стал удалять вены при посттромбофлебитическом синдроме, затем производил перевязку бедренной вены у этих же больных и в конце 40-х годов (1947 — 1949) предложил операцию, которая получила широкое признание за рубежом.

Цель операции заключается в том, чтобы удалить максимальное количество варикозно расширенных, порочных, усугубляющих венозный застой поверхностных вен, полностью разобщить кровоток по поверхностным и глубоким венам и направить его в основном в глубокую венозную сеть, что и бывает в физиологических условиях. Кроме того, он предлагал перевязывать бедренную вену тотчас ниже впадения в нее глубокой бедренной вены для устранения давления столба крови в бесклапанных венах.

В дальнейшем автор отказался от перевязки бедренной вены. В 1952 г., накопив 5-летний опыт предложенных им операций, Р. Линтон пишет, что результаты таких вмешательств весьма обнадеживающие, однако следует искать новые, более совершенные операции для излечения посттромбофлебитического синдрома. Естественным продолжением поиска новых операций при посттромбофлебитическом синдроме является мысль о воссоздании утраченного клапанного аппарата глубоких вен.

Подобная операция с созданием «заместительного клапана» подколенной вены была разработана и предложена Psathakis в 1963 г. Операция состоит в проведении сухожилия m. gracilis между подколенной веной и артерией и затем сшивании его с сухожилием m. biceps. При движении конечности указанные мышцы ритмически сокращались, пережимая и освобождая подколенную вену, они функционировали по типу клапана.

2.. Пупочная грыжа может быть врожденной (с оформленным пупком, пуповинная и эмбиональная) и приобретенной (пупочная, околопупочная, прямая и косая). Часто многокамерная и невправимая, грыжевой мешок тонкий, прочно сращен с растянутой, истонченной кожей и краями грыжевых ворот, может сочетаться с аномалиями развития урахуса или желточного протока. Особенности лечения у детей – при наличиии эмбриональных грыж – немедленная операция после рождения, операция при пупочной грыже – рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого мешка, послойное ушивание. При большой пупочной грыже – операция по Шустер – циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона, изготовление мешка из силастика, подшивание края кожи к силастиковому мешку. Операция при большой пупочной грыже по Гросс – циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи. Сшивание кожи над грыжевым мешком амниона. При наличиии грыж с оформленным пупком до 3-5 лет возможно консервативное лечение (пелот после вправления, массаж, лечебная гимнастика, мероприятия по укреплению брюшного пресса). При их неэффективности – операция с пластикой брюшной стенки по Лексеру, сапежко-Дьяконову.

Грыжа бел. лин.-выхождение внутренностей бр.пол. в щели между апоневротическими волокнами бел.лин.

Анатом.данные:бел.лин.живота образована волокнами апоневрозов наружн.косой,прямой и внутр.косой мышцами живота,между которыми имеются щели.

Классификация:-подчревные (ниже пупка), околопупочная, надчревные (выше пупка).

Д. Анамнез, пальпация бел.лин.,с-м кашлевого толчка

Л. Этапы операции:

1.рассечение гр.обол.

2.выделение и обработка гр.мешка, вскрытие, вправление, прошивание у основания, перевязка, иссечение гр.мешка

3.пластика гр. ворот,которая осуществляется по методу Сапежко-Дьяконову,Мейо

3. Рак пищевода

Клиника: местные симптомы (дисфагия – при поражении более 2/3 пищевода, ощущения инородного тела при проглатывании твердой пищи, чувство царапания за грудиной, прилипания пищи к слизистой; боль – за грудиной во время приема пищи, иррадиирует в спину и шею; срыгивание пищей, пищеводная рвота; гиперсаливация; неприятный зловонный запах изо рта), вторичные (при распространении на соседние органы – осиплость голоса {возвратные нервы}, sdr Горнера {узлы симпатического нерва}, сдавление блуждающего нерва – брадикардия, кашель и рвота, поражение гортани – изменение звучности голоса, одышка и стидорозное дыхание, перфорация в средостение – медиастенит, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи) и общие. Диагностика: Рентгенологический, в т.ч. двойное контрастирование, париетография, с пневмомедиастинум, эзофагоскопия с биопсией, радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия

Лечение: выбор зависит от локализации: шейная часть пищевода и верхняя грудная – лучевая терапия, средней трети грудной части – и лучевая, и оперативное лечение, нижней трети – операция. Экстирпация пищевода – травматичная операция, выполняется при хорошем физ.состоянии больного. Хорошие результаты оперативного лечения в 1 стадии (операции при локализации рака в среднегрудном отделе – Льюиса или Добромыслова – Торека, нижнегрудного – резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости). Паллиативные операции – паллиативные резекции пищевода, реканализации опухоли, наложение гастростомы, диафрагмо-круротомия, наложение пищеводно-желудочного соустья.

Показ к операции зависят от распространенности и лок опухоли, возраста и общ сост пациента. Операция противопоказ при отдал метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­холи в трахею или бронхи, тяж общем сост больного.Объем хир вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно опред только во время операции. Ради­кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные опер вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли.Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные.комбинации хи­рургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время при­меняют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лу­чевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче­ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием раз­личных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы.К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротезирование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Лазерная реканализация.Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Дилатация пищевода бужами позволяет на некот время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптомат лечение показано больным с неопе­рабельным раком пищевода.