Патологоанатомические изменения при острогнойном перитоните

При остром гнойном перитоните патологоанатомические изменения зависят от многих факторов: характера возбудителя, общей реактивности организма, возраста больного, распространенности н длительности развития процесса и т. д. На степень морфологических изменений влияет также лечение антибиотиками. При перитоните происходят изменения во всех органах брюшной полости. Гнойно-воспалительный процесс, поражая висцеральный листок брюшины желудка или кишечника, может распространяться на мышечные и даже подслизистые слои этих органов. Воспалительный процесс с брюшины по лимфатическим путям распространяется в первую очередь по брыжейке кишечника. Стенка кишки гиперемирована, утолщена и отечна, часто с отложениями фибрина. Со стороны слизистой оболочки наблюдаются гиперемия, местами кровоизлияния и изъязвления.

№55 Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, лечение)

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез­вычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав­нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс­троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи­воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы­тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде­лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде­нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло­вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва­ет все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра­жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо­рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при разви­тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха­рактерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю­шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует­ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при­чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш­ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи­рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло­кализуется, как и боли, в верхних от­делах живота. Постепенно оно дос­тигает правой подвздошной облас­ти, следуя за распространением из­лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря­жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер­воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра­вом подреберье. Одновременно с на­пряжением мышц в указанных об­ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод­ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове­ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч­но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис­чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли­чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп­том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно­го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе­ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару­жить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо­лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи­вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде­нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло­кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре­деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут­ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере­дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо­лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя­ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про­грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд­ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой­ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля­ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло­гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».