о доставлении Приложение №3

ПРОТОКОЛ

"___"_______2013 г. ___час. ____мин. __________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ______________________________________________________________

должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы

должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

______________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий (ая)______________________________________________________

____________________________________________________тел.: ____________

работающий (ая)/служащий (ая)_________________________________________

(наименование и адрес организации, телефон)

__________________________________, должность_________________________

"__"_______2013 г. в "___" час. "___" мин.

(дата, время доставления)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

невозможность составления протокола об административном правонарушении на месте выявления административного правонарушения, предусмотренного частью_____ статьи ____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, котором составление протокола является обязательным;

принятие решения об административном задержании лица, совершившего административное правонарушение, предусмотренное частью ____ статьи ____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, влекущего административный арест,

доставлен(а) в _______________________________________________________

наименование служебного помещения органа внутренних дел (полиции),

______________________________________________________________________

органа местного самоуправления сельского поселения)

____________________________________________________________________________

Доставленному лицу, разъяснены его права, предусмотренные ч. 1 ст. 25.1 КоАП России

_______________

(подпись)

Подпись должностного лица, составившего протокол ___________________

Доставление_______________________________________________ произведено

(фамилия и инициалы)

с участием____________________________________________________________

(указать сведения о должностных лицах, производивших

______________________________________________________________________

доставление)

с применением спецсредств_____________________________________________

(указать, какие средства применялись)

______________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол ___________________

Заявления, замечания, объяснения, ходатайства, отводы, поступившие во время доставления: ________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Копию протокола получил(а) ________________________________________

(вручается доставленному лицу по его просьбе) (подпись доставленного)

Участвующие (присутствующие) лица

___________ __________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

___________ __________________

подпись) (инициалы и фамилия)