Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System B и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Такой системой, представленной компанией "Лайм", является системадля трехмерной обтурации каналов "Denjoy".

Система для трехмерной обтурации каналов "Denjoy"

Системадля трехмерной обтурации каналов "Denjoy" состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале.

Таким образом, "Denjoy" фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы"Denjoy" (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Методика работы с системой "Denjoy" состоит в следующем:
1. Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.
2. Кончик штифта обрезается на 0.5–1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.
3. Штифт припасовывается в корневом канале.
4. Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.
5. Подбирается насадка "Denjoy", которая на 5–7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.
6. После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.
7. На наконечнике "Denjoy" выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.
8. Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.
9. Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета "Denjoy" с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система "Denjoy" обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (Рис. 14).

Рис. 14. Результаты пломбирования корневых каналов с использованием системы « Denjoy »

Рис. 17. Результаты пломбирования корневых каналов обтураторами«Термафил»

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь (рис. 15, 16). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента – верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала (Рис. 17).

Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

Обтурация корневых каналов системой "Термафил" (Dentsply )

Технология обтурации корневых каналов системой "Термафил" базируется на применении конусообразного гибкого носителя стержня из нержавеющей стали, титана или рентгеноконтрастной пластмассы, покрытого слоем гуттаперчи в состоянии фазы альфы. Стрежень по размеру и конусу отвечает размерам ISO от 20 до 140. Гуттаперча фазы альфы имеет низкую температуру нагревание, добрую адгезию и высокую текучесть, которая обеспечивает доброе проникновение ее в микроканальци корня. Одним из недостатков обтурации канала термопластичной гуттаперчей является ее усадка в канале после охлаждения, в результате чего может образоваться микропространство между наполнителем и стенками канала. Применение термафила возводит этот недостаток к минимуму, поскольку основное пространство канала заполняется центральным уплотнителем стержня, а гуттаперча занимает незначительный объем, и ее усадкой практически можно пренебречь.

Клинические этапы обтурации корневого канала термафилом сводятся к следующему. Подбирают термафил за диаметром подготовленного к пломбированиюканала. Для этого пластиковый верификатор, что есть в наборе, вводят в канал с небольшим усилием и с помощью того, что силиконовый ограничивает отмечают рабочую длину. После этого подбирают термафил, что отвечает размеру верификатора, и на нем отмеряют рабочую длину канала. Пломбируя зубы соскривленими каналами, металлический стержень термафила предварительно сгибают по форме кривизны канала. Пластиковые стержни сгибать не нужно, потому что они более эластичные при нагревании и хорошо повторяют форму канала.

Подобранный по размеру канала термафил поддают антисептической обработке путем погружения его на 1—2 хв. в 5,25% раствор гипохлориду натрия с последующим промыванием в 70% спирте и высушиванием.

Обработанный таким способом термафил размещают в печи "Термап-рэп" на 20—ЗО с (рис. 8.64, бы). Во время подогрева термафила врач вводит в канал небольшое количество герметика (силера) с помощью каналона-полнителя или бумажных штифтов.

Производитель фирмы термафилов "Tulsa Dental Products" в качестве силера рекомендует использовать специальный герметик Thermaseal. Фирма "Dentsply" предложила новый силер Topseal. Кроме вышеупомянутых, при их отсутствии, можно использовать любые силери на основе эпоксидных смол.

Предварительно нагретый в печи термафил без особого труда и вращательных движений вводят в корневой канал к апикальному упору.

Металлический штифт термафила можно использовать в качестве опоры для изготовления штифтового зуба. В случае возобновления коронковой части зуба композитным пломбировочным материалом ручку термафила сгибают и с помощью оборотного бора отрезают; проводят конденсацию и удаление остатков гуттаперчи из полости зуба и следующее посещение или в это же возобновляют разрушенную часть коронки.

Использованиям сравнительно простой методики пломбирования корневого канала термафилом обеспечивается эффективная обтурация магистрального канала и его боковых ответвлений. Этому способствует точное введение термафила на заданную глубину благодаря наличию обратной тактильной связи при достижении стержнем-носителем апикального упора (верхушки корня).

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом

Эта методика соединяет медикаментозную обработку и пломбирование корневого канала. Способ разработан и научно обоснованный известным немецкимхимиком ученого профессором А. Кнаппвостом.

Показание. Депофорез показан при лечении зубов с гангренозным содержимым каналов, с девитализированными остатками пульпы, облитерованнымиканалами, при гранулематозном периодонтите, радикулярних кистах, наличии перфораций, с обломками инструментов, а также зубов, раньше леченых безрезультатно эндодонтическим методом.

В основе способа лежит сильное бактерицидное действие и глубокое проникновение стабилизированной системы гидроокиси медикальция СuCа(ВОН) г, чтосостоит из 3 активных компонентов: ионов гидроксикупрату, ионов коллоидной гидроокиси меди и гидроксильных ионов.

Гидроксид кальция меди эффективный против аэробных, анаэробных бактерий и грибов; его поливалентное бактерицидное действие ионами меди Сu+ или [Сu(ВОН) 4]^2~ обеспечивается благодаря

• протеолитическому действию ОН-ионов;

• разрушению гидроксикупратом белков микроорганизмов путем удаления серы из аминокислот;

•дезинтеграции мембран микроорганизмов и их споровых форм.

Длительность бактерицидного влияния гидроксида кальция меди обосновывается на способности сульфида меди под действием кислорода опять превращатьсяв сульфат меди, что способен опять вступать в реакцию с серосодержащими белками микробов. Потому дезинфецирующая способность ионов меди постоянно возобновляется.

Методика. Лечение проводится с помощью специальных приборов для депофорезу, например Комфорт, Оригинал 2, Аверон.

Одну-дви трети длины корневого канала расширяют к 30— 35 размеру файла. Устеву часть канала расширяют немного больше для создания депо гидроксидакальция меди. С целью предотвращения инактивации смеси медикаментозная обработка канала проводится только дистиллированной водой или высокодисперсным раствором гидроокиси кальция. С помощью вращательных движений файла, без избыточного давления, в канал вносят гидроокись кальция меди. Пассивный электрод (анод) размещают на щеке с противоположной стороны до зуба, обрабатываемой детали. Анод при этом должен быть постоянно влажным. Активный иголочный электрод (катод) на 2—3 мм окунают в гидроокись кальция меди, что находится в корневом канале.

Прибор включают и медленно повышают силу тока до тех пор, пока у пациента не появится ощущение покалывания в участке верхушки корня. Сила тока — до 5 мА. В многокорневых зубах процедуру стоит выполнять в каждом канале отдельно. Пену, что начинает выделяться из корневого канала, необходимо забирать тампоном.

После сеанса канал заполняют свежей порцией гидроксида кальция меди и налагают негерметическую повязку из искусственного дентина. В пломбе делают зондом отверстие для выхода газов или экссудата через корневой канал.

Следующий сеанс лечения — через 7—10 дней: канал очищают, заполняют его свежей порцией препарата и проводят депофорез.

В результате лечения депофорезом гидроокиси кальция меди каждый корневой канал должен быть обработан определенным количеством электрического тока (15—19,5 мА за хв.), разделенного на 3 сеанса с промежутками в 7—10 дней между ними.

После курса депофорезу канал заполняют с помощью каналонаполнителя специальным цементом — атацамитом — на 2/3 глубины. Апикальная часть канала при этом остается неприкосновенной.

Атацамит — это щелочной цемент малой твердости с медленным периодом отвердевания. В набор входят: порошок (4,9% оксихлориду меди, 26,4% тройничных частиц окисла кальцию-силикат, кальцию-алюминат кальция, 68% окисла кальция, а также сульфата бария и поливинилпиро-лидон) и жидкость для разведения (10% суспензия гидроокиси кальция и дистиллированная вода). При замесе порошка с предварительно взболтанной суспензией гидроксида кальция на воде в результате реакции образуется медленно отвердевающая смесь с длительными щелочными свойствами и поливалентной дезинфекционной активностью.

Кроме отмеченных выше основных способов обтурации корневого канала, существуют другие, например: способ обтурации канала термопластифико-ванойгуттаперчей с помощью шприца, гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа "Quick-Fill"), использование для обтурации корневых каналов адгезивныхсистем и тому подобное. Они нуждаются в усвоении основных правил обтурации каналов, о чем речь шла выше, и будут предметом изучения в интернатуре.

Раскрыть полость зуба - это значит удалить свод полости зуба для создания доступа к корневым каналам. Полость зуба при этом нельзя расширять и деформировать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.

Вскрытие и раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.

Полость зуба вскрывают шаровидным бором?1 или тонким кончиком зонда. При этом ощущается чувство «проваливания» в полость зуба.

В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на небную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с небной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок. Трепанациюинтактных коронок боковых резцов верхней челюсти производят с небной поверхности в области слепой ямки (fovea coecum). При вскрытии полости зуба направление бора перпендикулярно небной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на направление, параллельное оси зуба.

В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. При этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в серединефиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении, соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, так как нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильным является раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок зуба.

Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие - в щечно-небном направлении.

Вскрытие зуба в премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности.

На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две поперечных фиссуры(передняя и задняя). В связи с этим вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии полости зуба учитывают наклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высоте бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариозной полости такой же, как и в премолярах.

Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий передний небный и задний щечный бугры. При значительном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к наиболее широкому небному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечнонебном направлении бора, соответственно щечным и небному устьям каналов.

Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направлении по аналогии с буграми.

Вскрытие полости интактных нижних моляров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полости нижних моляров производят в переднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении является ошибкой.

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с использованием системы Quickfill