Аннотация. Психика и ее лечение: психоаналитический подход

Вейкко Тэхкэ

ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

«ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход (MINDS AND ITS TREATMENT: A Psychoanalytic Approach)»: Академический Проект; Москва; 2001

ISBN 5‑8291‑0112‑2

Оригинал: Veikko Tahka, “MINDS AND ITS TREATMENT: A Psychoanalytic Approach”

Перевод: В. В. Старовойтова, В. К. Сукасова, О. В. Сурикова, М. А. Немировской

Аннотация

В данной монографии дается описание как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, и приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии. Книга финского психоаналитика признана специалистами лучшим на сегодняшний день отражением западного психоанализа.

Книга адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой.

* * *

«Психика и ее лечение» Вейкко Тэхкэ — результат более чем сорокалетнего научного опыта финского психоаналитика, исследователя, клинициста и преподавателя — в действительности не одна, а скорее две книги. Во‑первых, это книга о развитии психики, динамическом психическом эволюционном процессе с его самых ранних начал до достижения личной автономии и эмансипации, то есть взрослости. Со всеми возможностями на этом пути для неадекватного, нарушенного и отклоняющегося развития или недоразвития. О возникновении множества психических расстройств психопатологического спектра, явно психотических, многообразно пограничных и типично невротических. И во‑вторых, эта книга о лечении, психоаналитической терапии этого множества недугов.

Предисловие к русскому изданию (М.В.Ромашкевич)

Выход книги Вейкко Тэхкэ безусловно является событием — и в России и за рубежом. Это не только самая современная книга по психоанализу, но это — энциклопедия современного классического психоанализа. Сравнение ее с энциклопедией нисколько не преувеличено. В книге представлено все основное, что входит в понятие современного классического психоанализа.

В первой части книги излагаются психоаналитические теории развития, являющиеся основой психоаналитического видения пациента. Вторая часть посвящена технике взаимодействий двух личностей: аналитика и пациента. В третьей части описана практика работы с тремя основными категориями пациентов: психотиками, пограничными пациентами и невротиками.

Помимо этого автор интегрирует все основные теоретические базы современного классического психоанализа: 1) анализ ид 3. Фрейда; 2) эго‑психологию; 3) теорию объектных отношений; 4) развитийное направление; 5) кляйнианское направление; 6) психологию Собственного Я. Надо сказать, что даже в обширной западной психоаналитической литературе очень мало авторов, обладающих такими энциклопедическими познаниями, как В. Тэхкэ. Чаще книги базируются на одной‑двух теоретических платформах и не охватывают всю научную палитру. Именно поэтому я повторяю, что сравнение этой книги с энциклопедией нисколько не преувеличено.

Если энциклопедии пишутся, как правило, большими группами наиболее известных авторов, то надо отдать должное широте и глубине знаний и таланта автора, в одиночку написавшего такой энциклопедический труд.

Книга написана не для начинающих или популярно интересующихся психоанализом. Хотя в ней много живого клинического материала, некоторым она может показаться чрезмерно теоретичной. Формально можно сказать, что это естественно для такого энциклопедического издания. Но тот, кто имеет опыт изучения теоретического и клинического психоанализа, свою психоаналитическую практику, а также опыт личного психоанализа, увидит, что автор обращается к нему очень живым языком, но понятным только искушенному читателю. Этот язык нельзя назвать сухим — он является очень глубоким и рассчитанным на читателя, стремящегося глубоко проникнуть в проблемы пациента и в свою собственную психику.

Эту книгу удостоил своим прекрасным вступлением Роберт Валлерштейн — экс‑Президент Международной психоаналитической ассоциации и один из самых авторитетных современных проводников психоаналитической науки. Кроме того, книга издана в США одним из самых престижных международных издательств — Интернешнл Юниверсити Пресс. Это говорит о многом.

Мое предисловие очень кратко по той причине, что в более подробном вступлении Р. Валлерштейна сказано все самое важное об этой книге.

М.В.Ромашкевич

Кандидат Международной психоанали‑

тической ассоциации, декан факультета

психоанализа Института практической

психологии и психоанализа.

Вступительное слово (Р.С. Валлерштейн)

Определенная ограниченность культуры психоанализа рамками отдельных регионов вызвана не только языковыми барьерами, которые делают значительную часть нашей распространяемой по всему миру литературы, даже на основных (и официальных) языках международного психоаналитического сообщества, недоступной для многих, если не для большинства психоаналитиков из‑за знания ими лишь одного языка, но и тем, что наш круг чтения, начиная с обязательной программы периода обучения, в основном включает журналы, издающиеся в нашем регионе (или стране) и авторов одного с нами языка и культуры и предпочитаемого теоретического направления. Лишь на протяжении прошедшего десятилетия — возможно, чуть дольше — мы являемся свидетелями развития интернационализации психоанализа в организационном и научном плане с возрастающим повсеместным принятием и приспособлением к нашему психоаналитическому несходству, или плюрализму, как мы стали его называть, через теоретические направления, языковые барьеры и общепринятые нормы, укоренившиеся в каждом отчетливо выраженном национальном, социальном, культурном, историческом образовании.

Важным аспектом этой текущей быстрой интернационализации нашей научной и литературной осведомленности и дискурса стал охват для сравнительного исследования направлений, развитых в более отдаленных регионах авторами, чья солидная репутация твердо установилась внутри их национального и языкового сообщества, но которые часто неизвестны за пределами этих границ, явно к общему для всех нас ущербу. В течение нескольких последних лет это движение вызвало громадный приток такого рода книг Для большинства англоговорящего психоаналитического мира, и каждый из нас смог рекомендовать собственный предпочитаемый список таких книг, раздвигающих горизонты нашего личного психоаналитического опыта. Особенно приятно, когда такой новый вклад в психоаналитическую литературу приходит из очень маленькой страны, на языке которой говорит лишь небольшая группа людей за пределами ее границ и чьи практикующие врачи, соответственно, мало известны среди более широкого психоаналитического мира.

«Психика и ее лечение» Вейкко Тэхкэ, дистиллят более чем сорокалетнего научного осмысления психоаналитического исследователя, клинициста и преподавателя в Финляндии — очень важный и впечатляющий новый образец как раз такого жанра. В действительности это не одна, а скорее две книги, на что явно указывает само название. Во‑первых, это книга о развитии психики, динамическом психическом эволюционном процессе с его самых ранних начал до достижения личной автономии и эмансипации, то есть взрослости, со всеми возможностями на этом пути для неадекватного, нарушенного и отклоняющегося развития или недоразвития и о возникновении множества психических расстройств психопатологического спектра, явно психотических, многообразно пограничных и типично невротических. И во‑вторых, это книга о лечении, психоаналитической терапии этого психопатологического мн»жества недугов, которая основывается и выводится из предложенной ранее на обсуждение теории развития и которая пытается затем предложить психоаналитическое лечение, специфически подходящее для психопатологических расстройств каждого уровня эволюционной фиксации и нарушения, не попадая при этом в дебри ограничений, семантических или существенно важных для различных обозначений истинного, или «классического», психоанализа, по отношению к психоаналитической или психоаналитически ориентированной психотерапии или психотерапиям.

Д‑р Тэхкэ начинает тщательно разрабатывать свою теорию развития, используя небольшое количество простых основополагающих принципов. Он использует бескомпромиссно интеллектуальный подход,считая, что психика — это все то (но также только то), что может быть пережито и представлено на языке психических репрезентаций. Вдобавок это — динамический подход, который пытается установить значимую и причинную основу для каждого эволюционного шага в возрастающе усложняющейся и наслаивающейся организации психики в противовес более генетическому (и описательному) подходу, в большей мере сфокусированному на том, «что» и «как», чем «почему», относительно нормального и анормального процесса созревания и роста. И этот подход проводится на языке Собственного Я и переживания Собственного Я в ходе развития у психики способности саморефлексирующего осознания, в то же время Тэхкэ избегает концептуальных абстракций эго и ид, или либидо и катексиса, или сил и механизмов как слишком далеких от опыта, не элементов переживания Собственного Я, чувствующей психики, постоянного фокуса интереса Тэхкэ.

Внутри этих параметров Тэхкэ создает возрастающе усложняющуюся модель психики, концептуализация которой в общем не является непривычной или чуждой по духу тем моделям, которые культивировались внутри парадигмы структурной теории и психологической метапси‑хологии эго Фрейда, столь долгое время представлявших основное направление американского психоанализа. В ней также ясно видны корни и связи с концептуализациями и формулировками Якобсон, Малер, Винникотта, Кохута и Кернберга. И все же в целом это — единый ансамбль, уникальное творение Тэхкэ, а вовсе не эклектическая смесь, которую мог бы создать менее оригинальный или менее творческий ум при смешении элементов из столь отдельных и несхожих потоков.

По ходу дела Тэхкэ предлагает значительное количество новых концепций или по крайней мере провоцирующе (и вызывающе) новых семантик. Перечислю лишь наиболее интересные: первичное психическое состояние недифференцированности и регрессивные угрозы утраты дифференцированности на последующих эволюционных уровнях; страх утраты дифференцированности вместо более знакомого страха аннигиляции или страха сепарации; первичное идеальное состояние Собственного Я; защитные дихотомии; функциональный объект и функциональная объектная привязанность со многими отголосками я‑объекта Кохута и я‑объектных переносов и преодоление такой функциональной зависимости через процесс функционально‑селективных идентификаций; защитные действия Собственного Я — вместо механизмов защиты эго, — развертывающиеся для сохранения переживания Собственного Я как можно ближе к идеальному состоянию Собственного Я; оценочно‑селективные идентификации — более высокое эволюционное достижение, чем функционально‑селективные идентификации, где интро‑ецируются характерные черты идеального образца и происходит идентификация с ними, а не с функциями идеального образца; и параллельно с ними идут информативные идентификации, базис объектной любви, эмпатии и все разнообразие любовной привязанности; при их дальнейшем развитии появляется сравнительная и творческая эм‑патия; идеал Собственного Я (в отличие от эго‑идеала) и его дополняющее другое, объект‑идеал; функциональный объект (и объектная связь) и индивидуальный объект (и объектная связь) опять до некоторой степени аналогичны объекту Собственного Я Кохута и истинному объекту; и становление памяти, третьего и высшего типа интернали‑зации, когда конфликтные (эдипальные) объектные связи разрешаются посредством интерпретации, преодолевается их давление на текущее функционирование, и тогда их бытию придается статус исторического воспоминания, не являющегося более динамически активным присутствием в настоящем. Вследствие этого все ведущие нити являются разновидностями структурализации на уровнях все более возрастающей оттеночной сложности через процессы интернализации, интроекции, идентификации и (с окончательными «идеальными» решениями) структур памяти.

То, каким образом Тэхкэ придает определенный смысл этим новым выражениям, воплощающим его собственные концепции эволюционной динамики, а затем выводит из этого все узоры ткани (умственной) теории психического развития, может проясниться лишь при полном прочтении его крайне информативной, иногда сжато излагающей, но так или иначе всегда с большим интересом читаемой книги. Вышеизложенное может дать лишь приблизительное представление о тех особых смыслах, которыми Тэхкэ наделяет свои концепции и развивает характерную, хотя никоим образом не противоречивую или дисгармоничную, теорию развития, которую он предлагает на обсуждение и которая поистине несет на себе отпечаток его личности.

Но все это лишь половина книги. Другой половиной является извлеченный им психоаналитический терапевтический четко сформулированный смысл массы фазово‑специфических психоаналитических подходов, различным образом применяемых при лечении пациентов на разных уровнях психической структурализации и объектной связи. Базисные соображения основываются здесь на сложном разнообразии переплетенных связей и взаимодействий, внедренных в каждую терапевтическую ситуацию; деятельности аналитика как текущего объекта для пациента, основы для жизненно важного рабочего альянса; аналитика как прошлого (или трансферентного) объекта, с которым возрождается и повторяется вся история прошлых и похороненных объектных взаимоотношений; аналитика как нового (или связанного с развитием) объекта (это напоминает здесь концепцию Левальда), с которым осознается новое видение возможностей для преступающих прежние рамки новых трансферентных разыгрываний ролей, переходящих в новые способы взаимоотношений, свободные от оков прошлого, с переходом в этом случае от рабочего альянса к подлинно терапевтическому альянсу (одно из отличий Тэхкэ); и дубликате всех этих отношений, пациенте как текущем объекте для аналитика (так называемое реальное взаимоотношение); (взрослый) пациент как «ребенок», одновременно «ребенок» переноса, которым он является, и развивающийся «ребенок», которым ему помогают стать; и также, конечно, неизбежно, пациент как объект контрпереноса аналитика. При всех превратностях процесса психоаналитического лечения на каждом психопатологическом уровне проблема, как ее выдвигает Тэхкэ, заключается в том, чтобы удовлетворять психические потребности пациента и благоприятствовать эволюционному процессу в рамках наиболее полного возможного понимания сложных взаимодействий всех этих поведенческих способов общения.

Это делается посредством разнообразных фазово‑специфических терапевтических стратегий, которые все называются психоаналитическими, сколь бы сильно они ни отличались от обычных параметров классической психоаналитической работы. Короче говоря, в работе с открыто психотическим (шизофреническим) пациентом, которому грозит погружение в хаотически недифференцированный мир, задачей будет восстановление интерактивного психологического диалога, для чего аналитику необходимо предстать в психотическом эмпирическом мире в качестве «абсолютно хорошего», приносящего удовлетворение объекта, который обеспечивает пациенту переживания символического удовлетворения:— забота о поддержке его психически живым, об обеспечении его базисных психических потребностей и о подходящем удовлетворении его инфантильных стремлений — все это приводит, когда успешно продолжается в течение некоторого времени, к психической дифференцированное™ Собственного Я и объекта, к дифференцированности, которую следует подпитывать и охранять, которая незаметно приводит к улучшенным структурализациям посредством того, что Тэхкэ называет функционально‑селективными идентификациями, продвигая пациента в конечном счете к пограничному уровню функционирования. Хотя лечение этого психотического состояния называется психоаналитическим, отсутствуют обычные аксессуары классической психоаналитической ситуации (кушетка, попытка свободно ассоциировать и т. д.), и лечение напоминает то, что столь много лет тому назад новаторски разрабатывалось Швингом и Сечехайе.

С пограничным пациентом, чьи объектные отношения функциональны, то есть люди являются не отдельными другими, а расширениями Собственного Я, выполняющими важные функции в психической организации Собственного Я, терапевтической задачей будет благоприятствовать функционально‑селективным идентификациям, посредством которых пациент каждый раз после тревожной опустошенности все в возрастающей степени и постепенно принимает в свое Собственное Я функции, которые до этого обеспечивались для него аналитиком. Здесь аналитик служит моделью и обеспечивает мотивацию для этих новых создающих структуру идентификаций, и техническим инструментом является не интерпретация в классическом смысле, а «эмпатическое описание», которое схватывает субъективный способ переживания пациента через скоротечные информативные идентификации аналитика с пациентом, аналитик передает затем это описание субъективности пациента обратно пациенту. Опять избегается кушетка и классическая психоаналитическая ситуация в противовес тому, что защищают столь многие, по причинам, убедительно описанным автором.

И наконец, Тэхкэ добавляет свои акценты в разговор о невротическом пациенте, вокруг которого была разработана классическая ситуация и техника и где интерпретация конфликтных эдипальных взаимодействий является главным терапевтическим инструментом, посредством которого трансферентные повторения постепенно превращаются в способствующие развитию взаимодействия с новым аналитическим связанным с развитием объектом (с давлениями переноса и разыгрыванием текущих ролей в плену исторически внедренных образований памяти). В частности он акцентирует (часто не замечаемые) диадно идеализированные образы аналитика как другого фаллической фазы, которые эволюционно предшествуют триадно идеализированным, но амбивалентно насыщенным и конфликтным взаимоотношениям внутри развившегося эдипального треугольника; в фокус его внимания попадает продолжение способствующих росту структурализаций, которые помогают пациенту выходить за пределы полной сепарации и индивидуации, достигнутой при установлении в детстве са‑мостной и объектной константности, к достижению автономии и эмансипации,тсоторое характерно для отроческого разрешения и перехода к взрослости в нормальном эволюционном процессе.

Все это, конечно, очень краткий обзор интегративного достижения и целостной конструкции, созданной автором, — соединения общего описания психического развития, во многом достаточно знакомого, однако с нозыми и интригующими акцентами, предлагаемого на обсуждение посредством тех новых фраз и измененных формулировок, которые были мной перечислены, приводящего затем к выводимым из них терапевтическим подходам, фазово‑специфически связанным с эволюционными потребностями широких категорий пациентов, психотических, пограничных и невротических, каждый со своим особенным центральным терапевтическим подходом: заботой и символическим удовлетворением потребности для психотика; эмпатическим описанием для пограничного случая; интерпретацией для невротика. Каждый из этих подходов уникально приспособлен к тому, чтобы вести пациента к следующему, более высокому эволюционному Уровню структурализаций (через интернализации) и более зрелым объектным отношениям.

Судить о том, насколько преуспел автор во всем этом и насколько убедительна нарисованная им перспектива развития психопатологии и ее психоаналитического улучшения, будет каждый читатель персонально на основании того, насколько все изложенное в книге созвучно с его клиническим опытом и теоретическими убеждениями. Но для всех читателей эта книга будет предлагать волнующее и вызывающее споры интеллектуальное приключение, которое должно превратить автора, до сих пор мало известного в Америке, в очень авторитетного и признаваемого ученого, внесшего большой вклад в центральный корпус психоаналитической теории и практики.

Роберт С. Валлерштейн,

доктор медицины

ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Психоаналитический

подход

Предисловие к русскому изданию (В. Тэхкэ)

Эта книга может представлять собой первую попытку описания как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, а также приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии.

Мой опыт работы в качестве психоаналитического клинициста и преподавателя в разных странах, где я сталкивался с очень широким диапазоном профессиональных и теоретических взглядов, не позволил мне присоединиться ни к одной из крупных психоаналитических школ. Такое состояние дел, а также широкий охват проблем в данной книге, являющейся синтезом труда моей жизни, не способствует непредвзятому и без предрассудков подходу к ней и ее прочтению от начала до конца. Поэтому я очень польщен и счастлив, что моя книга была выбрана для перевода на русский язык. Я искренне надеюсь, что она станет доступна читателям на огромном пространстве говорящих по‑русски людей, давших человечеству наиболее глубинные описания природы человека в своей литературе.

Вейкко Тэхкэ

Предисловие

Моей жене Риитте с любовью посвящается

В своих трудах Фрейд неоднократно подчеркивал, что как только будут лучше поняты эволюционные, структурные и динамические детерминанты более тяжелой, чем невроз, патологии, должны быть разработаны соответствую‑щие техники для правильного психоаналитического подхода к ней.

За последние тридцать‑сорок лет наше знание существенно расширилось как относительно раннего развития психики, так и относительно движущих сил психозов и пограничных состояний. Одновременно наше понимание аналитического инструментария, а также фазово‑специфичес‑ких способов активации и содействия строительству заторможенной психической структуры в более тяжелых патологических состояниях, чем невроз, существенно улучшились. Представляется, что эти результаты развития достаточны для оправдания попыток, о которых говорил Фрейд, интеграции текущего психоаналитического знания нормального и патологического развития и текущей клинической экспертизы в объединенную теорию, которая даст возможность развития психоаналитического лечения в фазово‑спе‑цифический подход, применимый в принципе ко всем уровням нарушенного и задержанного психического развития. В этой книге предпринимается попытка двигаться в этом направлении.

В данной книге я пытаюсь представить исчерпывающий и последовательный психоаналитический взгляд на формирование психики, за которым следует тщательное исследование природы и элементов психоаналитического понимания, и, наконец, применение этих взглядов в клинической работе с пациентами, представляющими различные уровни психопатологии.

Моя работа основывается на трех общих принципах. Первый — взгляд на человеческую психику как на всецело субъективную и основанную на опыте. Все психическое считается представленным на некотором уровне переживания, дифференцированного или недифференцированного, сознательного или бессознательного, и к психическому можно приближаться и его можно понимать лишь как таковое. В соответствии с этим избегаются концепции, которые нельзя связать с представляемыми переживаниями, и язык Собственного Я предпочитается языку эго.

Второй принцип заключается в том, что собственная психика аналитика рассматривается как единственный источник его знания. Его понимание пациента целиком зависит от способности аналитика интегративно использовать как свои информативно эмоциональные, так и рациональные отклики на пациента и его послания. Аналитическое понимание рассматривается, таким образом, как непосредственно связанное с максимально информативным использованием аналитиком своей субъективности.

Третий принцип состоит в постоянном подчеркивании эволюционной и динамической точек зрения в оценке, понимании и аналитическом подходе к другому индивиду. Психопатология в основном рассматривается как происходящая в результате задержек во взаимодействиях строящейся структуры с фазово‑специфическими объектами на различных стадиях психического развития. Соответственно, аналитическое лечение рассматривается как попытка активации и помощи возобновленному структурному развитию в пациенте с аналитиком в качестве нового связанного с развитием объекта.

Книга состоит из трех частей. В первых трех главах первой части я представляю свой взгляд на психическое развитие с рождения до начала периода отрочества, основанный на непрерывно действующих, фазово‑специфичес‑ки обусловленных процессах интернализации строящейся структуры, происходящих во взаимоотношениях со связанными с развитием объектами.

В первой главе, посвященной самым ранним психическим переживаниям, я твердо настаиваю на том, что боль и фрустрация не становятся психически представленными до первичной дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и обсуждаю последствия этого для понимания ранних особенностей переживания Собственного Я и объекта. В этой главе я также рассматриваю природу недифференцированного переживания, самые ранние взаимодействия мать‑младенец и современную теорию непосредственной мотивации, основанной на опыте дифференциации между Собственным Я и объектом. Кроме того, я высказываю свою точку зрения относительно теории влечений, а также критически исследую привычное использование определенных концепции, имеющих отношение к самым ранним способам переживания.

Вторая глава посвящена первым базисным концепциям Собственного Я и объекта, а также концепции интерна‑лизации и структурализации. Процессы интернализации разъясняются, начиная с дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и заканчивая установлением константности Собственного Я и объекта. Представлены некоторые новые точки зрения для понимания ранних психосоматических, маниакальных, параноидных и депрессивных решений. Обсуждается природа объектных отношений, предшествующих индивидуации, и подвергается сомнению привычное использование концепций расщепления и амбивалентности. Детально обсуждаются мотивация, предпосылки и природа идентификаций, которые постепенно изменяют Собственное Я и объектные представления ребенка с функциональных и интроективных к индивидуальным и информативным, и описывается появление возникающей в результате этого константности Собственного Я и объекта.

В третьей главе психическое развитие исследуется от индивидуации представлений Собственного Я и объекта к растущему установлению индивидом относительной автономии после завершения подросткового кризиса. В этой главе я рассматриваю последствия индивидуации и критически исследую концепции сознания, до‑эдиповой амнезии, фантазии, защиты и тревоги. Описываются два новых способа использования идентификации, обусловленные и ставшие возможными вследствие индивидуации. В этом контексте я высказываю новые мысли относительно происхождения и природы эмпатии и эмпатического понимания. Подчеркивается важное значение до‑эдиповых взаимоотношений ребенка со своими родительскими объектами после индивидуации Собственного Я и объекта. После обсуждения природы эдиповых интернализации я рассматриваю окончательное разрешение эдиповых конфликтов и сопутствующие интернализации личных норм и идеалов в юности.

Глава 4 является кратким очерком об аффектах, я, в частности, привожу доводы в пользу отсутствия мыслительного содержания негативных первичных сигнальных аффектов. В главе 5 я представляю модель для более глубокого понимания путей обращения с потерей объекта, а также предлагаю для становления памяти статус формы интернализации самой себя.

В части II я рассматриваю природу и составные части психоаналитического понимания. Определив психоаналитическое лечение как попытку максимального содействия продвижению задержанного психического развития у пациента, я вначале обсуждаю некоторые причины нынешней стагнации психоаналитического лечения. За этим следует обсуждение насущной потребности развития фазово‑специфических аналитических подходов для не‑индивидуализированных пациентов, представляющих тяжелые формы психопатологии. Вдобавок подчеркивается потребность признания таких подходов как принадлежащих к методам правильного психоаналитического лечения, когда они основываются на установленном психоаналитическом знании и оказываются фазово‑специфически подходящими и эффективными в лечении пациентов с тяжелыми нарушениями.

Значительный объем второй части книги посвящен детальному обсуждению различных информативных откликов аналитика на присутствие пациента, а также на его вербальные и невербальные послания и намеки. После короткого обсуждения научного статуса психоаналитического наблюдения и его результатов детально рассматриваются рациональные аффективные отклики аналитика на пациента, а также интеграции этих откликов в аналитическое понимание. Главные информативные эмоциональные отклики аналитика на пациента рассматриваются как его комплиментарные отклики, которые в основном представляют реакции на соответствующие объектные ожидания пациента, и его эмпатические отклики на соответствующее восприятие пациентом себя и своей ситуации.

Информативные отклики аналитика считаются необходимыми для схватывания им правильного уровня и природы восприятия пациентом себя и аналитика. Обе группы откликов и их информативное использование на различных уровнях структурализации пациента рассматриваются с различных точек зрения, и проводится отличие между сравнительной и творческой формами эмпатии. По ходу обсуждения интеграции информативных откликов аналитика как рациональных, так и эмоциональных в должное аналитическое понимание критически рассматривается и обсуждается полезность интуиции в аналитической работе.

Отдельно обсуждается контрперенос как отсутствие или потеря полезных информативных откликов аналитика на пациента, таким образом скорее нарушая понимание аналитиком пациента, чем способствуя ему.

В большой заключительной главе второй части книги рассматриваются различные роли и функции пациента и аналитика в качестве объектов друг для друга. Роли аналитика в качестве текущего объекта, прошлого объекта и нового эволюционного объекта для пациента рассматриваются как в общем плане, так и в связи с пациентами, представляющими различные уровни патологии. Сходным образом роли и функции пациента в качестве объекта для аналитика обсуждаются с точки зрения текущего объекта, объекта контрпереноса и «ребенка». В упомянутой последней категории проводится различие между «ребенком переноса», стремящимся к и способным лишь к повторению эволюционной неудачи пациента, и «развивающимся ребенком», отзывчивым на воздействие аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Хотя один лишь ребенок переноса знает и демонстрирует историю болезни пациента, лишь развивающийся ребенок обладает потенциальными возможностями для возобновления структурного развития в аналитических взаимодействиях. Детально обсуждается природа и значимость этих различных ролей аналитика и пациента друг для друга на различных уровнях патологии и подчеркивается важное значение их верного «схватывания» как необходимого для фазово‑специфического подхода и понимания пациента.

В части III книги я говорю о природе трех главных уровней психопатологии и о фазово‑специфическом психоаналитическом подходе к ним.

В психозах патогномическая эволюционная неудача представляется как в значительной степени произошедшая во все еще недифференцированных симбиотических взаимодействиях пациента со своими первичными объектами. Психотическая регрессия всегда включает в себя утрату образа хорошего внешнего объекта и поэтому полную или частичную утрату дифференцированное™ между Собственным Я и объектом.

Восстановление дифференцированности с аналитиком в качестве нового объекта считается поэтому наиболее неотложной целью в лечении психотических пациентов. Сосредоточившись на рассмотрении шизофрении как наиболее регрессивного психоза, в острой стадии которого теряется даже переживание пациентом Собственного Я, я обсуждаю возможности аналитика в информативном использовании его эмоциональных откликов при работе с этими пациентами, а также необходимость первоначального терапевтического симбиоза и непрямого удовлетворения инфантильных потребностей пациента для становления аналитика в качестве нового объекта в мире восприятия пациента.

Вторая стадия лечения шизофренического пациента представляется по существу стоящей на защите установленной дифференцированности, прежде всего посредством увеличения и усиления полученной пациентом от аналитика интроективной оснастки. Характерные трудности шизофренического пациента в возобновлении строительства структуры в его взаимоотношениях с аналитиком, обусловленные его сравнительной утратой способности выносить и использовать тревогу в качестве сигнала, а также его неспособностью справляться с агрессией, рассматриваются совместно с адекватными путями подхода аналитика к этим проблемам.

Третья стадия лечения шизофренического пациента описывается как период улучшающейся структурализации его психики посредством возобновленных процессов, связанных со структурным ростом идентификаций. Обсуждаются сходства и отличия этой стадии от лечения пограничных пациентов, а также природа и умение справляться с шизофреническим пациентом, когда он достигает эдипаль‑ной стадии в своем лечении. Я также обсуждаю и подчеркиваю некоторые фундаментальные отличия во вновь обретенном отношении психотического пациента к своему аналитику как в ходе, так и после его лечения по сравнению с другими категориями пациентов.

Пограничный уровень патологии, а также фазово‑специфический подход к нему, обсуждаются во второй главе части III. Пограничная патология рассматривается как отражающая по сути дела задержки в интернализации строящейся структуры в ходе сепарации‑индивидуации, препятствующие установлению пациентом константности Собственного Я и объекта и индивидуализированных представлений о Собственном Я и объектах. Фазово‑специфическая задача аналитика рассматривается поэтому как помощь пациенту в возобновлении прерванных процессов связанной со структурным ростом идентификации в его взаимоотношениях с аналитиком.

Детально обсуждаются функциональные и примитивно амбивалентные взаимоотношения пограничного пациента со своим аналитиком, а также их последствия для аналитической работы. Для преодоления сопротивления пациента возобновлению связанной со структурным ростом интерна‑лизации в аналитических взаимоотношениях, часто рассматриваемого в качестве центральной проблемы в лечении пограничного пациента, ни интерпретации, ни косвенное удовлетворение не считаются полезными. Вместо этого мой клинический опыт говорит в пользу того, что фазово‑специфическим подходом для аналитика, чтобы стать новым эволюционным объектом для пограничного пациента, будет показать заинтересованность субъективным миром пациента через постоянно и последовательно передаваемое эмпати‑ческое понимание его текущего способа переживания.

Я считаю постоянное эмпатическое описание соответствующего способа восприятия себя и объектного мира пациента специфическим терапевтическим инструментом для аналитического лечения пограничных пациентов. Пространно обсуждается природа и адекватное применение эмпати‑ческого описания, а также предварительные условия для того, чтобы оно приобрело функцию модели par excellence [*] для развитийного структурирования идентификаций пограничного пациента. Эмпатическое описание сравнивается с интерпретацией, понимаемой в классическом смысле. Последняя считается фазово‑специфически адекватным способом передачи аналитического понимания, лишь когда у пациента присутствует индивидуальное Собственное Я, способное к вытеснению и созданию динамического бессознательного. В то время как интерпретация представляется, таким образом, по существу попыткой повторного объединения диссоциированных структур, эмпатическое описание специфически предназначено для того, чтобы вести к формированию новых структур. Таким образом, считается, что интерпретация имеет дело в первую очередь с вторичной утратой пригодной структуры, тогда как эмпатическое описание — с первичным отсутствием структуры.

Обсуждаются дополнительные вопросы, относящиеся к аналитическому лечению пограничного пациента, включая заботу, идеализацию, раскрытие чувств аналитика пациенту, а также роль агрессии в лечении. В конце этой главы описывается и обсуждается возникновение константности Собственного Я и объекта на последних стадиях лечения пограничного пациента.

В заключительной главе, рассматривающей невротическую патологию и психоаналитическую борьбу с ней, я большей частью останавливаюсь на определенных менее хорошо известных аспектах и точках зрения. Поэтому при обсуждении аналитического разрешения бессознательных конфликтов особое внимание уделяется, помимо хорошо известных эдипальных конфликтов, вытесненным диад‑ным конфликтам пациента со своими первыми индивидуальными идеальными объектами, которые предшествуют развитию эдипальной триады. Эти конфликты считаются главным источником невротических нарциссических защит и внутренних запретов пациента и должны пониматься, и к ним следует подходить не так, как к триадным конфликтам. Первые индивидуальные, но все еще до‑эдипаль‑ные, идеальные объекты ребенка и их важное значение для природы и особенностей его эдипальной стадии, латентного периода и подросткового кризиса, значимость которых до сих пор в основном игнорировалась, рассматриваются с точки зрения как нормального развития, так и патологии.

При обсуждении лечения невротических пациентов речь идет как о разрешении их бессознательных конфликтов, так и об образовании структуры посредством фазово‑специфи‑ческих интернализаций. Детально обсуждаются различные роли аналитика для пациента, в особенности в качестве объекта для различных форм идеализации.

Наконец, описывается и обсуждается достижение пациентом структур автономии, идущее параллельно с его прогрессивной эмансипацией от связанных с его развитием объектов, как первичных, так и вторичных. Эти структуры считаются специфически включающими в себя интернали‑зованные личные нормы и идеалы индивида, а также его собственную установленную историю.

Эта книга охватывает суть моего нынешнего мышления, основанного на опыте и инсайтах, полученных в ходе более сорока лет работы в качестве клинициста, исследователя, педагога и супервизора. Я не питаю каких‑либо иллюзий по поводу предлагаемых мной новшеств в психоана‑литической теории и технике как представляющих какую‑либо особую «истину», сколько‑нибудь выходящую за современные рамки. Я очень во многом согласен с утверждением Кана (1962), согласно которому наука не может представлять ничего другого, кроме серий моделей, более или менее полезных при решении частных проблем. В дан‑Ной книге я представил такую модель, надеясь, что она будет содействовать прогрессу психоаналитического лечения и связанному с развитием континууму, в котором можно использовать фазово‑специфический подход для пациентов, представляющих различные уровни патологии.

Я благодарен моей профессиональной судьбе за богатые возможности работы с пациентами, представляющими широкий спектр патологии, как в институтах, так и в частной практике. Мне также повезло в том, что у меня было много блестящих и полных энтузиазма студентов, чей клинический опыт и инсайты умножали мой собственный опыт в качестве психоаналитического клинициста. В течение этих лет я работал в своей стране, а также в Швеции и США, где встречался и работал со многими замечательными учителями и коллегами, чьи идеи обогащали и оплодотворяли мое мышление. Хотя я не считаю себя принадлежащим к какой‑либо особой психоаналитической школе или направлению, я осознаю свой долг перед многими упомянутыми выше людьми, а также перед многими уважаемыми авторами, которых я знаю лишь по их трудам.

Я хочу высказать особую благодарность своим пациентам и студентам за то, что они открыли мне свою душу и способствовали приобретению мной опыта, который сделал возможным написание этой книги. Я также хочу выразить сердечную благодарность профессору Лео Голдбергу, доктору философии, за проявленный интерес к моей работе и ту практическую помощь, которую я от него получил. Я благодарен руководству Austen Riggs центра за возможность оставаться здесь в течение двух лет, между 1987 и 1989 годами, вначале в качестве ученика у Эрика Х.Эриксо‑на, а затем в качестве приглашенного стипендиата, что дало мне возможность без перерывов сконцентрироваться на предварительной подготовке этой книги.

И последнее, но не менее важное, — я хочу выразить особую благодарность своей жене Риитте за ее любовь, заботу и поддержку, а также за ее дельные замечания и неустанную помощь в перепечатке и публикации рукописи моей книги.

Date: 2015-07-17; view: 400; Нарушение авторских прав