Характеристика вторичных гиперлипопротеинемий

Вторичные гиперлипопротеинемии сопровождают целый ряд заболеваний и клинических состояний.

Сахарный диабет (СД) вызывает модификацию ЛП (гликозилировние), повышение уровня ЛПОНП, в меньшей степени – ХМ, а также ЛП(а). Увеличивается доля ТГ в ядре ЛП всех классов, изменяется спектр ЛПНП за счет нарастания менее плотных частиц.

Как правило, атерогенные сдвиги в обмене ЛП наблюдаются при II типе СД, то есть в условиях повышенного уровня инсулина и резистентности к нему. Инсулин играет сложную роль в метаболизме липидов:

1) активирует ГМГ-КоА-редуктазу и синтез ХС;

2) стимулирует a-глицеролфосфатацилтрансферазу и образование ТГ из глюкозы или жирных кислот (в том числе в печени);

3) активирует ЛПЛ и вывод ТГ из плазмы крови;

4) ингибирует тканевую липазу и распад ТГ в жировой ткани.

Можно представить следующую цепь событий, приводящих к дислипидемии при СД: распад ТГ в жировой ткани и выход СЖК в кровь; поступление в печень больших количеств СЖК и глюкозы (проницаемость мембраны гепатоцитов для глюкозы не зависит от инсулина); активный синтез из них ТГ; усиление секреции ЛПОНП печенью и замедление их разрушения в крови из-за снижения активности ЛПЛ; в итоге – значительное повышение уровня пре-β-ЛП в плазме. В клетках инсулин ингибирует лизосомальный протеолиз и таким образом нарушает распад ЛП и своевременное выведение их из плазмы.

Присутствуя в крови в большой концентрации длительное время, инсулин и сам выступает как фактор роста, и активирует другие ростовые факторы, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток, синтезу соединительной ткани. Активирующееся при СД гликозилирование белков может быть ферментативным и неферментативным. Неферментативно гликозилируются:

- ЛП (см. выше);

- Нв А: в результате повышается его сродство к кислороду и развивается гипоксия клеток, в том числе в артериальной стенке;

- белки крови, что не только нарушает соответствующие им функции (например, гемостатическую), но и повышает вязкость крови из-за удлинения периода полувыведения гликозилированных протеинов;

- структурные белки (коллаген, эластин и др.): базальные мембраны утолщаются, функция их меняется.

При ферментативном гликозилировании растет скорость использования глюкозы и образующихся из неё других моносахаридов (глюкуроновая кислота, глюкозамин и т.д.) в синтезе гликолипидов, гликопротеинов и протеогликанов – компонентов межклеточного матрикса, базальных мембран. Активация сорбитолового пути превращения глюкозы ведет к осмотическому набуханию клеток (в том числе - артериальных стенок) и нарушению их функций. Все эти процессы обусловливают более раннее и ускоренное развитие АС у больных СД.

Болезнь фон Гирке (гликогеноз I типа) характеризуется гипогликемией, которая снижает секрецию инсулина. Как и при СД, в крови таких больных повышается уровень ЛПОНП, в меньшей степени – ХМ, так как нарушено их разрушение малоактивной ЛПЛ и усилена секреция ЛПОНП печенью.

Обусловленное инсулинорезистентностью повышение секреции ЛПОНП наблюдается при липодистрофии, акромегалии. Развитие IV типа ГЛП может наблюдаться и при стрессе (эмоциональном, при остром инфаркте миокарда, обширных ожогах, остром сепсисе). Недостаточность гормона роста и синдром Кушинга сопровождаются усилением как образования ЛПОНП, так и превращения их в ЛПНП с развитием II типа ГЛП.

Синдром Х включает нарушение толерантности к глюкозе или ИНСД, ожирение, дислипопротеинемию, гипертензию и предрасположенность к развитию АС. Центральное нарушение – резистентность к инсулину и развивающаяся при этом гиперинсулинемия. В липопротеидном спектре крови наблюдаются атерогенные сдвиги: повышается концентрация ТГ и снижается уровень ХС ЛПВП; увеличивается число мелких плотных частиц во фракции ЛПНП.

Гипотиреоз, замедляя разрушение ЛПОНП и ЛППП, может сопровождаться разнообразными нарушениями в обмене ЛП, которые чаще соответствуют IIa, IIб, иногда III и IV типам ГЛП.

IIа тип ГЛП развивается при острой интермиттирующей порфирии (механизм неясен), при нервной анорексии – из-за сниженной экскреции ХС и желчных кислот с желчью.

При нефротическом синдроме чаще встречается ГЛП IIа, IIб, но могут быть IV и V типы; наблюдаются гипоальбуминемия и гиперхолестеринемия.

Холестаз ведет к поступлению ХС и ФЛ желчи в кровь и появлению патологического ЛП – ЛП Х (лецитин + ХС + альбумин + апо С + относительная недостаточность ЛХАТ, возможно, из-за избытка субстратов).

Злоупотребление алкоголем повышает ТГ и ЛПОНП в плазме (IV, редко V типы ГЛП). Впервые нарушается реципрокная связь между уровнем ЛПОНП и ЛПВП, так как концентрация a-ЛП в крови тоже растет. Предполагают даже целесообразность "умеренного" употребления алкоголя с целью профилактики атеросклероза. Однако до сих пор не доказано, защищают ли от АС повышенные таким образом ЛПВП. При хроническом потреблении больших доз алкоголя может наблюдаться нормальный и даже сниженный уровень ЛПВП, а в случае абстиненции развивается гипо-a-липопротеине-мия. Часто потребление алкоголя ведет к поражениям печени и снижению обмена липидов и ЛП.

Острый гепатит может протекать с ГЛП IV типа, что вызвано снижением секреции ЛХАТ печенью. Сочетание IIа типа ГЛП с гепатомой обусловлено отсутствием ингибирования синтеза ХС в печени пищевым ХС по механизму обратной связи.

I тип ГЛП сопутствует системной красной волчанке, при которой иммуноглобулины связывают гепарин и снижают тем самым активность ЛПЛ. Моноклональные гаммапатии (миелома, макроглобулинемия, лимфома) протекают с ГЛП III или IV типа, так как IgG или IgM образуют комплексы с ремнантами ХМ и/или ЛПОНП и таким образом тормозят их разрушение.

ЖИРОВОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ

наблюдается при нарушении транспорта эндогенных ТГ, которые не могут в достаточном количестве выводиться в кровь и накапливаются в гепатоцитах, затрудняя их функционирование. Известны 2 основных типа жирового перерождения печени:

1) стимуляция липолиза в жировой ткани, в ЛПОНП и ХМ повышает концентрацию СЖК в крови и захват их печенью. В гепатоцитах активируются пути использования СЖК, в том числе синтез ТГ. Только часть ТГ секретируется в составе ЛПОНП, остальные накапливаются. Так происходит при потреблении богатой жирами пищи, при неконтролируемом СД, а при голодании к этому добавляется дефицит апобелков, необходимых для формирования ЛПОНП;

2) нарушение образования ЛП по разным причинам:

а) ингибирование синтеза белковой части ЛП (например, хлороформом, тяжелыми металлами, четыреххлористым углеродом),

б) блок образования ЛП из липидов и апобелков,

в) недостаток поступления ФЛ, входящих в состав ЛП (недостаток холина, ненасыщенных ЖК, являющихся компонентами ФЛ),

г) нарушение собственно секреторного механизма.

ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

часто обусловлено нарушением метаболизма и выведения ХС. Свободный ХС нерастворим в воде, поэтому в желчи включается в мицеллы, образуемые ФХ и желчными кислотами (солями). В такой форме ХС может переноситься в кишечник через желчный проток. Однако фактическая растворимость ХС в желчи зависит от соотношения желчных солей, ФХ и ХС и от содержания воды. В норме – 5% ХС, 15% ФХ, 80% желчных солей. При перенасыщении желчи холестерином разные факторы (инфекция, застой желчи) могут провоцировать выпадение избытка ХС в виде кристаллов. Если новообразованные кристаллы сразу не переносятся с желчью в кишечник, то они будут расти, образуя камни. У больных желчнокаменной болезнью уровень ХС в желчи растет, так как в печени повышается его синтез и снижается образование желчных кислот. Падение активности 7a- гидроксилазы, ключевого фермента в синтезе желчных кислот, ведет к уменьшению энтерогепатического запаса желчных кислот. Это служит для печени сигналом к образованию еще больших количеств ХС, который уже не может полностью раствориться в смешанных мицеллах.

Предложен способ растворения желчных камней или предотвращения их образования – применение хенодезоксихолевой кислоты, которая, во-первых, ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу и снижает синтез ХС и, во-вторых, в наибольшей степени повышает растворимость ХС.

Date: 2015-07-17; view: 486; Нарушение авторских прав