вертеброгенные поражения нервной системы

В настоящее время при классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) в качестве основы используются методические рекомендации "Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы", утвержденные МЗ СССР (1987). Применяемая классификация не отражает полностью современные представления о пато- и саногенезе и затрудняет использование многих методов (мануальная терапия и рефлексотерапия), необходимых для лечения и реабилитации больных с ВЗНС. Учитывая специфику лечебно реабилитационных мероприятий, проводимых для больных с вертеброгенной патологией нервной системы, в классификации, используемой при определении диагнозов, целесообразно использовать функционально - морфологический принцип, который лежит в основе клинической классификации вертеброневрологических синдромов, утвержденной МЗМП РФ (1995).

Известно, что заболевания позвоночника, вызывающие поражения нервной системы, условно делятся на 5 больших групп, К 1-й группе относятся аномалии позвоночника (синостоз, переходный позвонок, нарушения тропизма, сужение позвоночного канала, краниовертебральные аномалии, шейное ребро). 2-я группа состоит из дистрофических и метаболических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия и т.д.). К 3-й группе относят травматические поражения. 4-я группа включает онкологические заболевания позвоночника (первичные и вторичные). 5-я группа состоит из воспалительных и паразитарных поражений позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит, бруцеллезный спондилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т.д.). Клинические же проявления ВЗНС под разделяют с учетом топики проявлений на 2 большие группы: вертебральные, т.е. ограниченные поражениями в различных структурах позвоночника; экстравертебральные, т.е. поражения, проявляющиеся во внепозвоночных тканях. К экстравертебральным нарушениям относятся изменения в нервной, мышечной, сосудистой системах и опорном аппарате.

Следовательно, при вертеброгенных заболеваниях нервной системы выделяют следующие синдромы: вертебральный, нейрональный, нейрососудистый, мышечный. Так как любой из указанных синдромов сопровождается болью, то нецелесообразно выделять этот симптом поражения в специальный синдром.

Различают следующие вертебральные синдромы: цервикалгия, цервикаго. дорсалгия, люмбалгия, люмбаго, сакралгия и кокцигалгия. В основе клинических проявлений вертебрального синдрома лежит ирритация окончаний синувертебрального нерва. Механизм его различен (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и воспалительный).

В организме больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы развиваются неоднотипные изменения, поэтому схемы лечения должны быть индивидуальными и учитывать патогенетические особенности. Следовательно, при формулировке диагноза необходимо указывать и механизмы поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

Нейрональные синдромы обусловлены патологией как центральной нервной сие темы, так и периферической. Среди вертеброгенных поражений центральной нервной системы встречается патология головного мозга (энцефалопатия) и спинного (миелопатия).

Из поражений периферической нервной системы выделяют патологию корешковую (радикулопатии) и вегетативно ганглионарную.

В патогенезе миелопатий, энцефалопатий выделяют 2 основных фактора поражения: механический и дисциркуляторный. При радикулопатиях кроме вышеуказанных факторов встречаются другие (воспалительный, дисфиксационный, странгуляционный, дислокационный).

Из нейрососудистых поражений с преимущественной локализацией в конечностях выделяют 2 варианта: вазодилататорный и вазоконстрикторный. Эти поражения могут проявляться преимущественно артериальными и венозными расстройствами. Механизм сосудистых поражений может быть рефлекторным или компрессионным.

Среди мышечных синдромов различают мышечно-дистонический и мышечно -дистрофический. Выделяют 2 механизма мышечных нарушений: рефлекторный и миоадаптивный. При рефлекторном механизме изменения в мышце обусловлены возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге благодаря рефлексам - висцеромоторным, дермато и остеомоторным. Миоадаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузками определенных мышц. Речь идет об адаптации тканей, в первую очередь мышечных, к изменившейся позе тела (постуральная адаптация) или к дефициту функции за счет викарной гипертрофии сохранных нервномышечных структур.

Отразив в диагнозе патогенетические компоненты, следует затем описать состояние саногенетических реакций. Это вполне доступно в условиях поликлиники и стационара зачастую и до применения специальных исследований, по крайней мере в отношении биомеханических и иногда репаративных реакций.

Биомеханическая саногенетическая реакция заключается в изменении двигательного стереотипа. Без указанного компонента диагноза нельзя правильно лечить больного, особенно на этапах обострения - стационарном и регрессирования, а также в стадии ремиссии, так как обычно длительное обострение обусловлено осложнениями саногенетических реакций.

Осложнения изменений двигательного стереотипа характеризуются возникновением поражений в мышцах (грушевидная, лестничные и др.), связочно-суставном аппарате (плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилез и др.), костях (пяточная шпора, траншейный периостоз) и вторичной компрессией невральных (плексопатии, нейропатии) и сосудистых образований. Если складывающийся новый стереотип неадаптированный, то ремиссии обычно нестойки, несмотря на все проводимые мероприятия.

В последнее время для лечения вертеброневрологических больных стали довольно широко использовать мануальную терапию. Данный метод лечения можно эффективно применять только с учетом формирующегося двигательного стереотипа. Так, например, при адекватном двигательном стереотипе с наличием рассыпчатого типа эволюционирования миофиксации нецелесообразно проводить мобилизации и манипуляции на непораженных ПДС, в которых выявлена миофиксация, так как такие мероприятия приведут к поломке складывающегося нового двигательного стереотипа. К сожалению, наличие таких локальных миофиксации в непораженных ПДС в условиях полного отсутствия ирритации в диске является сейчас для некоторых мануальных терапевтов показанием для проведения манипуляций и мобилизаций.

Помимо осложнений двигательного стереотипа в диагнозе следует отразить осложнения репаративных саногенетических реакций.

В настоящее время в лечебных учреждениях при оценке эффективности терапии учитывают только исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение) и продолжительность периода временной нетрудоспособности. С учетом интенсивности, продолжительности обострений и ремиссий различают 4 типа течения вертеброгенных заболеваний: прогредиентный, регредиентный, стабильный, прогредиентно - регредиентный. Об эффективности лечения можно судить и по учету следующих 3 типов: хронический, когда обострение длится свыше 4 мес; рецидивирующий и хронически рецидивирующий (когда на фоне обострений наступает временное ухудшение или появляются новые синдромы).

При вертеброгенной патологии следует выделять 2 стадии: обострения и ремиссии. При назначении лечения надо учитывать клинические особенности данных стадий. Как обострение, так и ремиссия на всем протяжении не могут быть одинаковыми, это обусловлено степенью выраженности саногенирующих механизмов. Так, например, при обострении в начальном периоде (этап прогрессирования) эти механизмы выражены незначительно, а патологический процесс - значительно, поэтому симптомы дезадаптации нарастают. Затем на срединном (стационарном) этапе наблюдается равнодействие указанных механизмов. Оно проявляется стабилизацией процессов на достигнутом уровне. На конечном этапе (регрессирования) преобладают саногенирующие механизмы, происходит адаптация и наступает стадия ремиссии. Ремиссии характеризуются на начальном этапе усилением саногенирующих механизмов, а на конечном - ослаблением. Поэтому в обеих стадиях следует различать 3 этапа: прогрессирования, стационарный и регрессирования.

Обычно заболевания позвоночника являются пусковым фактором, и в последующем развившиеся поражения нервной системы становятся автономными и преобладают в клинической картине, особенно в период ремиссии. Согласно существующей договоренности и с учетом задач мануальной терапии и рефлексотерапии при формулировке диагноза на первое место можно поставить синдром, и лишь на второе - этиологический фактор, затем - механизм поражения, саногенеза, вид течения, стадию, этап процесса и выраженность клинических проявлений.

• моно- и полиневропатии, плексопатии;

По распределению паралича на туловише и конечностях можно судить о локализации очага поражения или его причинах. Монопарез — изолированное поражение одной конечности или ее существенной части. Пара- или тетрапарез — поражение двух (обычно нижних) или всех четырех конечностей при сохранной функции краниальных мышц, развиваются вследствие причин. Для поражения отдельного спинномозгового корешка характерна сенсомотор-ная симптоматика. Так как из одного корешка всегда иннервируется более одной мышцы и ни одна мышца не иннервируется только из одного корешка, двигательное расстройство при монорадикулирном поражении имеет следующие особенности: • всегда нарушена функция более чем одной мышцы, • никогда не наблюдается полного паралича мышцы. Тем не менее, сила определенных мышц может значительно снижаться даже при поражении одного корешка, в этом случае они обозначаются как «индикаторные мышцы». Если дута сухожильного рефлекса частично проходит через пораженный корешок, рефлекс может быть ослаблен или лаже полностью выпадать. Нарушение чувствительности обычно выявляется в виде полосы, которая соответствуег дсрматому. Иррадиация боли также происходит по дерматому. В отдельных случаях может ший симметричный двусторонний парез, преобладать двигательная или сенсорная Как правило, вначале вовлекаются нижсимптоматика. Примерно через 3 нед. ние конечности. В большинстве случаев развивается атрофия вовлеченных мышц, двигательная симптоматика превалирует над нарушением чувствительности. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют.

Полиневропатии Клиническая картина полимсвропатии развивается в большинстве случаев медленно, на протяжении нескольких месяцев или лет. Для нее характерны следующие признаки: • начало с нижних конечностей, • в дебюте заболевания часто наблюдаются парестезии (ощущение ползания мурашек в пальцах, неприятные ощущения в области подошвы, ощущения жжения или хождения по вате), • из объективных проявлений характерно исчезновение ахилловых рефлексов, нарушение вибрационной чувствительности, нарастающее в дистальном направлении. Двигательный дефект представлен вначале исключительно затруднениями при разведении пальцев в стороны, при пальпации по время разгибания пальцев не выявляется напряжения коротких разгибателей на тыле стопы. Позднее присоединяются нарушение тактильной чувствительности и парез проксимальных мышц голени. В конце концов выраженная слабост ь тыльных разгибателей стоп приводит к двустороннему степпажу при ходьбе. Плексопатии Следствием поражения сплетений всегда является смешанная сенсомоторная симптоматика. Характерно сочетание пареза и нарушения чувствительности в зоне иннервации не одного, а нескольких периферических нервов. Парез вялый, соответствующие сухожильные рефлексы отсутствуют. Область нарушения чувствительности четко ограничена, страдают все виды чувствительности. Нарушена секреция потовых желез. Через несколько недель развивается атрофия мышц.

Межреберная невралгия. Невропатия межреберных нервов может быть следствием сдавления в щели между наружными и внутренними межреберными мышцами при наличии параневральных липом. В этих случаях можно выявить наличие болезненного при пальпации опухолевидного образования по ходу межреберья; пальпация и перкуссия опухоли сопровождается иррадиацией боли в зону иннервации соответствующего нерва.

Вторым пунктом компрессии межреберного нерва может быть участок чрезмерно подвижной верхушки реберного хряща (8, 9, 10 ребер), на котором происходит сдавление межреберного нерва (синдром кончика ребра). В этих наблюдениях внезапно возникающая пронизывающая боль по ходу межреберного нерва, которая связана с резкими движениями (кашлем, чиханьем) или боль возникает синхронно с дыхательными движениями.

Третий уровень компрессии межреберных нервов локализуется в фасциальных щелях влагалища прямой мышцы живота, где ущемляются передние ветви 7 - 12 межреберных нервов (может вовлекаться одна или несколько ветвей). Данный туннельный синдром (синдром прямой мышцы живота) может быть причиной выраженных абдоминальных болей, сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки. Обычно это служит поводом к дифференциальной диагностике с острой патологией брюшной полости.

Описанный вариант невропатий встречается очень редко. Поэтому в подавляющем большинстве случаев «межреберная невралгия» — только диагностическая ширма. Как правило, причиной невралгий этой локализации являются либо опухоли спинного мозга, либо опухоли позвоночника.

Кроме того, данная патология возникает при компрессии нерва, проходящего через множественные мышечные фасции в пространстве между двумя соседними ребрами. В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) радикулита. Однако бывают межреберные невралгии, не связанные с остеохондрозами и радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpes zoster и другие).

Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности боли могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны. Межреберные нервы, начинаясь справа и слева от позвонков, диагонально следуют вниз через боковые области в межреберных промежутках. А затем они следуют диагонально вверх, к краям грудины.

Межреберная невралгия поражает, как правило, одну сторону тела, в основном левую, и особенно промежутки между пятым и девятым ребрами. Боль полуопоясывающего характера в области груди, спины и бокового абдоминального региона может сопровождаться герпетическими высыпаниями. Они локализуются всегда слева и имеют связь с кожно-висцеральным рефлексом. Дыхательные движения вызывают боль. Для этого типа невралгии существуют 3 точки Балле: вертебральная, латеральная грудная и грудинная (стернальная). Все они располагаются в местах выхода на поверхность многочисленных веточек кожных нервов, отходящих от межреберного нерва.

В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) остеохондроза или радикулита. Вирус, после внедрения в корешок нерва и спинной мозг, последовательно двигается к периферии, к коже, поражая одну за другой нервные клетки. Нервная веточка от воздействия вируса увеличивается в диаметре и зажимается в одном из фасциальных отверстий.

Бывают межреберные невралгии, не связанные с радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, мышц, нервов и фасциальных отверстий, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpes zoster и другие), которые начинают движение по нерву от кожи (от периферии) к спинному мозгу, то есть в обратном направлении.

Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности они могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны.

Лечение: Самое эффективное – это введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом. Часто бывает эффективно лечение точечным массажем, втиранием мазей на основе пчелиного и змеиного яда.

Туннельная невропатия подмышечного нерва обусловлена сдавлением его в четырехстороннем отверстии, образованном длинной головкой трехглавой мышцы плеча, плечевой костью, малой и большой круглыми мышцами. Отмечаются боль в области задненаружного отдела плечевого сустава и плеча, атрофия и слабость дельтовидной мышцы, непостоянно возникают гипалгезии на наружной поверхности верхней трети плеча. Боль усиливается при внутренней ротации плеча. Локальная болезненность выявляется при пальпации верхней трети заднемедиальной поверхности плеча.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Места компрессии нервов в области суставов руки. Непосредственной причиной воспаления нервов является их компрессия в различных местах: в мышечных фасциях, в местах спазма крупных мышц, в отверстиях сухожилий и внутри поперечных держателей сухожилий. После компрессии нерв опухает, и часто на протяжении всей своей длины. После того, как опухают нервы руки, начиная от позвоночника и кончая пальцами, происходит ущемление нерва в самых «узких местах», в области суставов: в плечевом, в локтевом и в запястье.

Симптоматика поражения основных стволов периферических нервов конечностей приведена в этой главе. Одновременно описывается клиническая картина только тех вариантов невропатий, которые наблюдаются при туннельных (капканных) поражениях. При этом упоминаются только варианты, актуальные для практики.

Примерная соотносительная частота отдельных туннельных синдромов такова: сдавление срединного нерва в запястном канале — 45%, компрессия локтевого нерва в кубитальном канале — 15%, малоберцового нерва напротив головки малоберцовой кости — 10%, болезнь Рота — Бернгардта — 7%, сдавление лучевого нерва на плече — 4%, большеберцового нерва в тарзальном канале — 7%, подвздошно-пахового нерва — 3%. Другие туннельные синдромы встречаются с частотой до 1—2% каждый.

Осложнение плечевых плекситов – воспаление, отек и компрессия нервов руки по всей их длине. В 33% случаев длительная компрессия нескольких нервных корешков (реже одного) в шейном и грудном отделе позвоночника приводит к осложнению в виде тотального отека всех нервов руки, начиная от позвоночника и кончая кончиками пальцев. Отекший нерв увеличивается в диаметре, а поэтому зажимается (компрессируется) между связками и костями всех трех суставов руки: в плечевом суставе, локтевом и запястном (карпальном). Клинически радикулит будет проявляться болью всей руки при движении и онемением (анестезией) одного или нескольких пальцев.

При радикулите и отеке нервов руки по всей его длине врач при нажатии пальцем определит сильную болезненность в четырех точках: в нескольких (или одной) точках около остистых отростков позвоночника, в нескольких (или одной) точках плечевого сустава, в нескольких (или одной) точках локтевого сустава, в нескольких (или одной) точках запястья. При множественной компрессии нервов руки возникает болезнь Стейнброкера (синдром плечо - кисть), которая характеризуется припухлостью кисти, болезненной тугоподвижностью плечевого сустава, интенсивной (жесткой) болью в плече, контрактурой мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти.

Самым эффективным лечением радикулита и полиневрита руки является прогревание, массаж и иглотерапия вышеперечисленных суставов, а при отсутствии эффекта после 3 сеансов иглотерапии, надо вводить в наиболее болезненные две точки дипроспан.

Все суставы окружены «мешком» в виде суставной сумки. Кроме того, все суставы окружены лентой в виде связочного аппарата типа фасции или апоневроза, которые называют «держателями». Эти фасции-апоневрозы удерживают в компактном состоянии сухожилья и мышцы, расположенные вокруг сустава, в момент их напряжения. Самые мощные поперечные фасции располагаются над локтевым и над коленным суставами. Не менее мощная лента поперечного апоневроза располагается над костями запястья и в области голеностопного сустава. Роль этих поперечных фасций состоит в удержании сухожилий мощных мышц в компактном состоянии при напряжении соответствующих мышц. Нервы проходят внутри этих поперечных фасций. Если нерв воспаляется от травмы, опухает и компрессируется внутри отверстия поперечной связки. Возникает компрессионный неврит.

Этиопатогенез компрессионного неврита не отличается от туннельной невропатии. Другой механизм туннельной невропатии, который возникает внутри сустава – растяжение и ушиб поперечного апоневроза, далее возникает асептическое воспаление связочного аппарата и такое же ущемление нерва. Диагностика ущемления нерва простая: врач обдавливает большим пальцем всю поверхность сустава. В том месте, где произошла компрессия нерва, пациент испытывает сильнейшую боль.

В 74% случаев возникновение компрессионного неврита происходит при его ущемлении в месте прохождения поперечных фасций над суставами. В 26% случаев ущемление нерва происходит вне сустава: внутри мышечной массы плеча, предплечья, бедра, голени. Клиника компрессионного неврита описана ниже вместе с невритами, которые возникают после травмы острыми осколками при переломах костей, после резаных ран, инъекционных невритов и так далее.