Тема: диффузные болезни соединительной ткани

Диффузные болезни соединительной ткани – заболевания аутоиммунного генеза, характеризующиеся системным поражением соединительной ткани, в частности коллагена («коллагенозы»). К ним относятся КВ, склеродермия, дерматомиозит.

Красная волчанка (эритематоз) – основное заболевание из группы ДБСТ. Различают кожную (интегументную) и системную. При кожной форме в основном поражается только кожа, при системной – многие органы, ткани в разнообразных сочетаниях, на коже и слизистых разнообразные изменения. Кожная форма проявляется в нескольких видах – дискоидной красной волчанки, центробежной эритемы Биетта, хронической диссеминированной и глубокой красной волчанки Капоши-Ирганга. Дискоидная красная волчанка – в странах с влажным и холодным климатом, женщин молодого и среднего возраста. Этиология не установлена. Вирусная теория, хроническая очаговая (стрептококковая) инфекция, инсоляция, переохлаждение, аутоаллергия, механическая травма. Клиника: 3 симптома: эритема, гиперкератоз, атрофия. Меньше - инфильтрация, телеангиэктазии, пигментация. Первая (эритематозная) стадия – небольшое розовое слегка отечное пятно с четкими границами, увеличивающееся в размерах. Во 2 (гиперкератозно-инфильтративной) стадии – инфильтрация пятна, мелкие плотные, серовато-белые чешуйки, плохо удаляемые с болью (симптом Бенье-Мещерского), имеющие шипики, погружающиеся в устья фолликулов (фолликулярный кератоз). Очаг превращается в плотноватую дисковидную бляшку. В 3 стадии (атрофической) – в центре очага нежная гладкая алебастро-белая рубцовая атрофия, распространяющаяся на всю поверхность, телеангиэктазии, краевая пигментация. На открытых участках: лицо (на носу и щеках – бабочка), уши, шея, открытая часть груди, в\ч головы, красная кайма губ. На слизистой рта – синюшно-красные или белесоватые бляшки четко отграниченные с запавшим иногда эрозированным центром, болезненные во время еды. Длительное непрерывное течение, ухудшение в весеннее-летний период (фотосенсибилизации). Патогистология: расширение сосудов поверхностной кровеносной сети с отеком сосочков и подсосочкового слоя, гнездный околососудистый инфильтрат из лимфоидных, тучных, плазматических клеток, фибриноидные изменения соединительной ткани дермы с последующей гибелью волокнистых структур и атрофией сально-волосяных фолликулов. В эпидермисе- очаговая вакуольная дистрофия базального слоя, атрофия росткового слоя, гиперкератоз с роговыми пробками в фолликулах, потовых порах. Диагноз: клиника, гистология. Дифференцировать в начальных этапах с розацеа, себорейной экземой, псориазом. Центробежная эритема Биетта – поверхностный вариант кожной формы КВ. Выражена только эритема, атрофия рубцовая и плотные чешуйки почти отсутствуют. Очаги в средней зоне лица, напоминают бабочку, имеют выраженный центробежный рост, является начальным проявлением СКВ. Хроническая диссеминированная красная волчанка – множественные, рассеянные по различным участкам кожи очаги дискоидного типа или типа центробежной эритемы Биетта. Глубокая красная волчанка Капоши-Ирганга – ранее описанные изменения и 1 или несколько резко отграниченных плотных, подвижных узловатых уплотнений – люпус-панникулит, оставляющий грубый рубец. Никогда не трансформируется в СКВ. Лечение: хинолины (делагил по 1-2 таб или плаквенил по 2-3 таб в день в течение нескольких месяцев по 5-10 дней с 3-дневными перерывами. Витамины В6, 12, РР, пантотенат кальция, местно – КС мази, обкалывание хингамином или делагилом 1-2 раза в неделю, криодеструкция, санация очагов хронической инфекции, фотозащитные средства. Избегать пребывание на солнце, ветру, морозе, шляпы. Проф лечение весной, осенью делагил по 1 таб ч\день, плаквенил по 1 таб ежедневно. Учет у дерматолога и ревматолога.

Системная красная волчанка – прогрессирующее полисиндромное заболевание с хроническим, подострым или острым течением. Генетически обусловленное несовершенство иммунорегуляторных процессов, развитие аутоиммунных нарушений, иммунокомплексное воспаление. Чаще женщины молодого и среднего возраста. Вирусный генез. Аутоиммунная болезнь с развитием гипериммунного ответа в отношении компонентов собственных клеток (ядерных и цитоплазматических), особенно нативной ДНК. Циркулирующие антиядерные антитела образуют иммунные комплексы, осаждаются в сосудах разных органов и тканей и вызывают воспалительные процессы. Патогистология: системная дезорганизация соединительной ткани и генерализованное поражение сосудов (люпус-васкулиты). Разрушение клеточных ядер приводит к появлению LE-клеток в крови и гематоксилиновых телец в очагах воспаления. Клиника: чаще после родов, абортов, избыточной инсоляции начинается с рецидивирующего артрита, лихорадки, кожных высыпаний, быстрого похудания. В дальнейшем – полиартрит с артралгиями, миозит с миалгиями, полисерозиты (плеврит, перитонит, перикардит), люпус-кардит, синдром Рейно, люпус-нефрит, пневмонит, астеновегетативный синдром, цереброваскулиты, лимфаденопатия, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Клиника: поражения кожи более разнообразны чем при кожной форме. Иногда у 10-15% они отсутствуют, но это временно. Следующие проявления кожного синдрома: диффузная алопеция, очаги дискоидного типа, эритема на лице по типу бабочки, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу МЭЭ (синдром Роуэлла), «капилляриты» пальцев, общая сухость кожи (ксеродермия), папулонекротические высыпания, распространенное ветвистое и сетчатое ливедо, пурпура, эрозии на слизистых оболочках, хейлиты, ознобыши пальцев, буллы, телеангиэктазии, пигментации, усиленное ороговение кожи ладоней и подошв (кератодермии), ониходистрофии. Особое диагностическое значение воспалительные изменения в средней зоне лица – волчаночная бабочка. Бывает 4 типов: 1) сосудистая «васкулитная» - нестойкое пульсирующее разлитое покраснение с цианотичным оттенком, усиливающееся от волнения, инсоляции, воздействия жара, мороза, ветра; 2) типа цетробежной эритемы Биетта – стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с легким шелушением; 3) «стойкая рожа Капоши» - ярко-розовая разлитая плотная отечность кожи лица, особенно век, напоминающая рожистое воспаление; 4) «дискоидная бабочка» - типичные очаги дискоидного типа в средней зоне лица. Диагноз: клиника, лабораторные данные (LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и а\т к нативной ДНК, панцитопения). Лечение: КС, циклофосфан, хинолины, симптоматические средства. Прогноз неблагоприятный. Пожизненное наблюдение у ревматолога.

Склеродермия – заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани кожи и внутренних органов (пищевода, легких, опорно-двигательного аппарата, ЖКТ, сердца, почек), с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых изменений. Предрасполагающие и провоцирующие факторы: переохлаждение, острые или хронические инфекции, травмы, стрессы, сенсибилизация, эндокринные дисфункции (гипоэстрогения, гипокортицизм). Патогенез: нарушение синтеза и обмена коллагена, подтверждается повышенной активностью фибробластов в культуре ткани, увеличенной продукцией коллагена в активной фазе заболевания, высокой экспрессией оксипролина. Выработка незрелого коллагена приводит к нарушению в МЦ русле. Способствует нейромышечная дисфункция, дефекты иммунной системы (наличие аутоантител антинуклеарных, антицентромерных к РНК, ДНК), иммунных комплексов, иммунодефицит с признаками клеточно-опосредованной гиперчувствительности. Участие гистамина, серотонина, кислых мукополисахаридов, наследственных факторов (HLA- AL, B8, B18, B 27,Bw 40, DRI, DR 5). Гистология: на ранних стадиях в дерме отек коллагеновых волокон, периваскулярные и диффузные инфильтраты из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В стадии склероза воспалительные явления исчезают, пучки коллагеновых волокон гомогенные и гиалинизированные. Клиника: ограниченная (бляшечная, линейная склеродермия, атрофодермия Пазини-Пьерини, болезнь белых пятен – lichen sclerosus et atrophicans) и системная склеродермия. Бляшечная склеродермия – наиболее частая форма ОС. Единичные или множественные очаги различных размеров 1-15 см, овальные или неправильной формы, на туловище, конечностях, иногда унилатерально. 3 стадии: эритема, уплотнение, атрофия. Стадия эритемы мало заметна для больного, эритема слабо воспалительная синюшно-розового цвета. Затем в центре уплотнение поверхностное, становящееся восковидно-белым (слоновой кости), по периферии ободок узкий сиреневый, свидетельствующий об активности процесса. На поверхности некоторых очагов могут пузыри, иногда с геморрагическим содержимым. Возникновение пузырей связывают с нарушением углеводного обмена. При регрессировании остается атрофия, гиперпигментация. Линейная форма – реже. В детском возрасте, девочек. На конечностях, вызывая атрофию глубоких тканей (мышцы и кости), ограничивая движения в суставах, на пенисе в виде кольца в заголовочной борозде, на в\ч головы с переходом на лоб, нос, с поражением глубоких тканей (удар саблей). Болезнь белых пятен – каплевидный вариант ОС. Мелкие атрофические очаги поражения белесоватого цвета с мелкой складчато-атрофированной кожей, окруженной узким эритематозным венчиком. Мелкие очаги группируются, образуя поля поражения до 10см и более. Атрофодермия идиопатическая Пазини-Пьерини – несколько очагов на туловище, без или с незначительным уплотнением, розовато-синюшного цвета, сменяющегося затем буроватым оттенком и незначительной атрофией. Одновременно могут существовать разные формы ОС.

Системная склеродермия – поражение всего кожного покрова (диффузная), который становится отечным, плотным, малоподвижным, восковидным или в виде акросклероза с наиболее значительными изменениями кожи лица и дистальных отделов конечностей (больше верхних). Стадии: отек, склероз, атрофия. Отек начинается и более выражен на туловище, откуда распространяется на другие участки. Постепенно развивается уплотнение, лицо амимичное (маска), вокруг рта кисетообразные складки, язык высовывается с трудом из-за склероза уздечки языка, затруднения проглатывания пищи (сужение пищевода), на половых органах, крупных складках, туловище. Уплотненная кожа затрудняет движение пальцев (склеродактилия), легко травмируется, незаживающие язвы. Затем атрофия мышц, кожи. Следствием атрофических изменений – пойкилодермия (с телеангиэктазиями, перемежающимися участками гипер- и депигментаций и атрофии), выпадение волос. 25% отложение солей кальция в коже и п\ж (синдром Тибьержа-Вейссенбаха), синдром Рейно. Из внутренних органов – ЖКТ, особенно пищевод, легкие, сердце, почки. Диагноз: клиника, гистология, при диффузной – антинуклеарные и антицентромерные антитела, нуклеолярный тип свечения при РИФ. Прогноз менее благоприятен при системной форме при поражении внутренних органов, может летальный исход. Лечение: при системной склеродермии на ранней стадии пенициллин по 1-1,5 млн ед \сут 24 дня, лидаза по 64 ЕД в\м ч\д 12-15 дней (4-6 курсов), антигистаминные, антисеротониновые (диазолин, перитол), улучшающие МЦ и тканевый обмен (теоникол, резерпин, пентоксифиллин, циннаризин) 2-3 недели. После основного курса продектин или пармидин 1 месяц, андекалин по 10-40 ЕД в\м 2-4 недели, витамины А, Е, биогенные препараты (алоэ, стекловидное тело), солкосерил, актовегин. При выраженной активности процесса, значительных иммунных нарушениях ГБО, плазмаферез, гемосорбция, КС (Пр по 20-40 мг ч\д с постепенным снижением дозы после достижения эффекта клиничекского до поддерживающей).НПВС, цитостатики (азатиоприн или циклофосфамид по 100-150 мг в день). Купренил -1 из базовых препаратов. Начинают в стационаре с 0,15-0,3 г\сут, еженедельно повышают но 0,15 г до сут дозы 1-2 г. в этой же дозе применяют несколько месяцев (6), затем снижают на 0,15 г в неделю до поддерживающей 0,3-0,6 г, прием которой продолжают длительно не меньше 1 года. При синдроме Рейно – антагонисты кальция (нифедипин), при кальцинозе - динатриевая соль этилендиамина тетрауксусной кислоты (ЭДТА). Теплые ванны, грязи, парафин, гимнастика, массаж. При ограниченной форме – повторные курсы пенициллина в сочетании с лидазой по 64 ЕД до 20 инъекций, вазоактивными препаратами. Делагил по 0,25 г 1 раз в день, купренил 0,45 г в сут, несколько месяцев. КС мази, солкосерилом, индовазином, гепариновой мазью, гелем троксевазина. Карнитина хлорид по 5 мл 20% р-ра 2 раза в день внурть 35-45 дней, с повторными курсами через 1-4 месяца; в перерыве между курсами дипромоний по 0,02 3 раза в день 30-40 дней, диуцифон по 0,1-0,2 г в день внутрь 5-дневными циклами с 1-дневным перерывом, 4-6 циклов на курс; унитиол по 5 мл 5% р-ра 1 раз в день 5-20 инъекций на курс; Т-активина или тимоптина 5-10 мкг\кг п\к в 1,5,10,15 и 21 дни, на курс 500-550 мкг; тигазона 1 мг\кг 2-3 недели, затем 0,6-0,8 мг\кг 4 недели с постепенным снижением дозы до 25 мг\сут и отменой ориентировочно в течение 2 недель. При линейной склеродермии – фенитоин по 0,1 г 2-3 раза, затем длительно по 0,1 г \сут, антималярийные препараты (делагил по 0,25 г\сут). Радоновые ванны, димексид (в чистом виде или в 30-90% р-ре, в том числе с КС, например дексаметазоном 0,05%), фонофорез с 20% р-ром лидазы, ронидазы, протеолитических ферментов, диадинамические токи, локальная вакуум- и баротерапия, трипсин, химотрипсин в\м или с УЗ, лазер, электромагнитное поле СВЧ, электрофорез с лидазой, ихтиолом, нафталанном. Диспансерное наблюдение, санаторное лечение, массаж, в год 2-3 курса лидазы, биогенных препаратов, улучшающими МЦ, витамины, наружные средства (димексид, КС, э\форез с лидазой.

Дерматомиозит – системное прогрессирующее аутоиммунное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры и кожи. Инфекционный генез (вирусный, бактериальный) особенно у детей, у взрослых часто паранеоплазией (при раке внутренних органов – желудка, легких, молочной железы). Провоцируют переохлаждения, инфекционные заболевания, стресс, вакцинация. Поражение сосудов МЦ русла в результате иммунопатологического процесса с образованием ИК, не исключается прямое повреждение вирусом мышечной ткани. Иммунная теория – нарушения клеточного, гуморального иммунитета, антинуклеарные антитела IgG.наследственные факторы – B8, DRW3. Гистология: в поперечных мышцах дистрофия (исчезновение поперечной исчерченности, гиалиноз саркоплазмы, фрагментация), в интерстициальной ткани – периваскулярные воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов. Клиника: постепенно – слабость, похудание, субфебрилитет, стойкая интенсивная эритема (с отеком) в периорбитальной области (симптои очков), затем над крупными группами мышц в области плечевого пояса и в зоне декольте (симптом пелерины), на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на наружной поверхности бедер. Эритема разлитая, без четких границ, телеангиэктазии. Вскоре симптомы нарастающей мышечной слабости: с трудом поднимается по лестнице, затрудняется поднять руки вверх и снять рубашку (симптом рубашки). Затем тяжелый некротический миозит с поражением мышц плечевого пояса, тазового, проксимальных отделов конечностей, шеи, спины, глотки, пищевода (возникает поперхивание, затруднение проглатывания пищи), сопровождаясь уплотнением мышц, увеличением, болезненностью. Подтверждается при электромиографии, биопсии мышц. В крови – повышается концентрация мышечных ферментов, креатинфосфокиназы, в моче- креатинурия. Диагноз: клиника, гистология, электромиограмма, биохимия. Лечение: КС (за исключением триамцинолона и дексаметазона, ослабляющих мышцы) – Пр 60-100 мг\сут при остром, 20-30 мг\сут при хроническом течении с постепенным снижением дозы до поддерживающей в сочетании с анаболиками (нерабол по 0,01 г 3 раза в сут, нераболил 1% - 1 мл в\м 1 раз в нед, иммунодепрессанты (метотрексат 0,4-0,8 мг\кг 1 раз в нед, азатиоприн по 50 мг 2 раза в сут 20 дней. При хроническом течении делагил по 0,25 г 2 раза, НПВС, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза, АТФ, кокарбоксилазу, витамин Е. В тяжелых случаях – плазмаферез, гемосорбция. При паранеоплазии – лечение злокачественного новообразования.