II. Интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии и ИТ.

1. Постановка венозного доступа (при необходимости нескольких, включая и центральный).

2. Постановка мочевого катетера.

3. Постановка назогастрального зонда.

4. Исследование общего анализа крови, мочи, группа крови, резус­фактор, биохимическое исследование крови, газовый состав крови, кислотно­щелочное состояние (КЩС).

5. Поддержание газообмена:

а) инсуфляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры не менее 4 л/мин;

б) показания для искусственной вентиляции легких:

— ослабление дыхания на фоне (или) нарушения сознания (менее 9 балов по шкале ком Глазго);

— закрытая черепно­мозговая травма;

— частота дыхания (ЧД) > 30/мин или прогрессирующая дыхательная недостаточность;

— коррекция гиперкапнии (РаCO₂ > 50–55 мм рт.ст.) и гипоксемии (SaO₂ < 90 %);

в) начальные параметры настройки респиратора:

— ЧД: 10–12/мин;

— дыхательный объем: 10–12 мл/кг;

— FiO₂ сначала 90–100 %, в дальнейшем быстрое, в течение нескольких часов, снижение ниже 60 %, обеспечивая SaO₂ > 93–94 %;

— положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), равное 5 см вод.ст., устраняет спадание альвеол, но не предотвращает транссудацию жидкости из капилляров и возникновение отека легких. ПДКВ постепенно повышают до 5–7 см вод.ст. (ПДКВ более 10–15 см вод.ст. снижает сердечный выброс, а более 20 — может привести к баротравме легких).

6. Продолжение мероприятий, направленных на восстановление НОК, ликвидация дефицита ОЦК: кристаллоиды и другие компоненты инфузионно­трансфузионной терапии (см. ниже) со скоростью инфузии 200–500 мл/мин до устранения отрицательных значений ЦВД. Возможно использование 0,9% раствора NaCl. Для определения достижения НОК используется правило «5–2» (Шифрин Г.А., 2001). После появления НОК скорость введения этих кристаллоидов должна быть (20,0 + патологические потери + диурез)/10 мин. На каждые 100 мл кристаллоидов дополнительно вводится 10 мл 5% альбумина или 6% раствора ГЭК. При повторной потере НОК дополнительно болюсно рингер­гидрокарбонат до его восстановления. ЦВД должно обеспечиваться на уровне 70–120 мм вод.ст. Общее количество жидкости, которая используется для профилактической замены объема плазмы, в сумме составляет (130 мл + патологические потери + диурез)/час. НОК способствует устранению гиповолемии, БЭН, восстановлению функции ЦНС и сознания. Достижения оксигенопротективного АД возможно только при условии, что рабочее среднее артериальное давление (САД) сможет обеспечить органопротективный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД), составляющий в среднем 65 мм рт.ст.

ЦПД = САД – ЦВД – ВЧД, отсюда САД = 65 мм рт.ст. + ЦВД + ВЧД,

где ВЧД — внутричерепное давление.

В среднем САД поддерживается на уровне 80–90 мм рт.ст.

Для поддержания эффективного уровня общего белка и коллоидно­онкотического давления используется 5–10% раствор альбумина и 6% раствор ГЭК.

Критической считается концентрация общего белка в плазме крови менее 55 г/л. Необходимый объем 10% раствора альбумина и 6% ГЭК рассчитывается по формулам:

Альбумин (мл) = 10(55 – Б)ОЦП;

ГЭК (мл) = 16(55 – Б)ОЦП,

где Б — фактическое значение концентрации общего белка в крови (г/л); ОЦП — объем циркулирующей плазмы.

ОЦП (л) = 0,05МТ,

где МТ — масса тела (кг).

Количество вводимого 10% ГЭК вычисляется как для альбумина.

При использовании коллоидов необходимо соответственно уменьшать объем кристаллоидов.

Для поддержания эффективного уровня гемоглобина (Hb) и транспорта кислорода используются отмытые эритроциты, обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса и, как исключение, обычная эритроцитарная масса. Все препараты крови переливаются через фильтры, которые задерживают микроагрегаты крови и фибрин.

Критической считается концентрация Hb менее 70 г/л. Необходимый объем трансфузионных сред рассчитывается по формулам:

ЭМ (мл) = 5(70 – Hb)ОЦК,

где ЭМ — эритроцитарная масса; ОЦК — объем циркулирующей крови.

ОЦК (л) = 0,08МТ (кг).

Объем и состав инфузионно­трансфузионных сред уточняются и сопоставляются с классом кровопотери по П.Г. Брюсову (1998).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациенты перед трансфузией должны получить в/в трентал 5 мг/кг и гепарин (2 Ед/1 мл трансфузионной среды). Одновременно вводится 10% раствор глюконата кальция (0,01 мл/1 мл ЭМ), что позволяет избежать интоксикации цитратом натрия и гипокальциемии. При переливании трансфузионных сред, соответственно, уменьшается объем инфузий кристаллоидов, рассчитанный ранее.

Достижение эффективной концентрации Hb обеспечивает необходимый транспорт кислорода. Получение диуреза со скоростью 1,0 мл/мин и более при интенсивной терапии гиповолемии свидетельствует о возможности ликвидации БЭН благодаря устранению кислородного долга и восстановлению кислородного режима.

Клинико­функциональными признаками ликвидации БЭН являются эффективный кислородный пульс и активное извлечение ионов H⁺ с мочой, о чем может свидетельствовать ее кислая реакция (pH < 6,5). Эффективный кислородный пульс возможен при частоте сердечных сокращений 54–84 уд/мин и устранении шокового сердечного индекса.

Если достижение НОК и устранение гиповолемии не обеспечивают рабочий уровень САД, то для его достижения необходимо использовать фармакологическую инотропную поддержку: добутамин (болюсная доза 5 мкг/кг, поддерживающая — 5–10 мкг/кг ´ мин). В случаях использования допамина (2–4 мкг/кг ´ мин) для вазопрессорной поддержки в течение короткого времени одновременно вводится норадреналин (0,12–0,24 мкг/кг ´ ´ мин).

В связи с тем, что использование норадреналина может привести к ДВС, вазоконстрикции и централизации кровообращения, особенно при отсутствии НОК, он используется в течение короткого времени по строгим требованиям под постоянным мониторингом САД, ЦВД, ЧСС, диуреза, показателей кислородного состояния.

После эффективной противошоковой терапии при отсутствии БЭН более чем 48 часов пациентам проводились: контроль и коррекция водно­электролитного, белкового, углеводного обмена, газового состава крови и КЩС, постоянная инсуфляция кислорода через носовые катетеры, послеоперационное обезболивание, раннее энтеральное питание, антибактериальная, дезагрегантная, антикоагулянтная терапия.