Лекция 2. Расстройства, обусловленные употреблением ПАВ

Злоупотребление ПАВ (drug abuse) — наиболее общее понятие, характеризующее их неправильное или чрезмерное употребление.
Степень вреда здоровью тут определяется фармакологическими, токсическими и наркогенными свойствами употребляемого вещества, а также особенностями реактивности потребляющего данное вещество индивида.
Восприимчивость индивида к пагубному действию ПАВ зависит, в свою очередь, от исходного уровня здоровья, наличия и характера внутренних, нервных и психических болезней.
Возможно, например, возникновение алкогольной кардиомиопатии или артериальной гипертензии, обусловленной злоупотреблением кокаином, случаются острые энцефалопатии, эинфекционный эндокардит, вызванный нестерильным внутривенным введением наркотиков и т.д.
Злоупотребление ПАВ не обязательно подразумевает зависимость от них. Например, эпизоды употребления больших количеств спиртных напитков могут отмечаться у практически здоровых лиц без признаков психической и, тем более, физической зависимости от алкоголя.

Пристрастие к ПАВ (drug addiction) означает развившуюся склонность к их употреблению. Эта клиническая категория может рассматриваться в качестве переходного феномена между злоупотреблением и зависимостью от ПАВ.
Близким к понятию пристрастие является термин привыкание к ПАВ (drug habituation). В последние десятилетия он, ранее широко употреблявшийся, во многом утратил свое прежнее значение и практически не встречается в научных публикациях.

Зависимость от ПАВ (drug dependence) характеризуется стойкой и систематически проявляющейся потребностью в их повторном употреблении.
Субъективная ценность ПАВ для зависимых лиц заключается в их способности обеспечивать хорошее самочувствие или предотвращать появление плохого самочувствия (обусловленного синдромом отмены или другими причинами).

Зависимость от химических веществ имеет психический и (не всегда) физический компонент. Физическая зависимость от ПАВ возникает позже психической зависимости или (при злоупотреблении некоторыми веществами) не развивается совсем. Считается, например, что злоупотребление марихуаной не приводит к появлению физической зависимости от нее, однако экспериментальные исследования показывают, что регулярное введение больших доз каннабиноидов лабораторным животным влечет за собой формирование синдрома отмены (Mechoulam R., 2002).
Следует, видимо, считать, что в той мере, в которой вещество способно изменять физиологические функции, оно способно при систематическом употреблении вызывать физическую зависимость.
Основными признаками физической зависимости от ПАВ являются толерантность и синдром отмены.

Несколько признаков психологической зависимости:
вещество занимает неподобающе высокое место в системе ценностей индивида;
употребление вещества продолжается, несмотря на осознавание связанной с этим опасности и вопреки возникающим внешним препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида и т.д.;
употребляемые количества вещества всегда или в большинстве случаев превосходят планируемые или ожидаемые величины (утрата контроля дозы);
употребление вещества приводит к развитию характерных изменений личности.

Систематическое злоупотребление некоторыми веществами (например, алкоголем или героином), сопровождается развитием синдрома отмены, который отражает физическую зависимость от них, которую МКБ-10 (международная классификация болезней) определяет как «комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после повторного использования вещества и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления ПАВ другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции».

В соответствии с критериями DSM-IV (американское руководство по диагностике психболезней) физическая зависимость включает в себя следующие симптомы (в течение последнего года типа выявляться должны):
1) толерантность;
2) синдром отмены;
3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ;
4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах;
5) редукция социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения;
6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ;
7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы.

Степень физической зависимости определяется механизмами воздействия вещества на ЦНС и физиологические функции. Мерилом степени физической зависимости от ПАВ является тяжесть синдрома отмены, клинические проявления которого (например, гемодинамические нарушения) поддаются количественной оценке.
Отражением высокой степени тяжести физической зависимости от таких веществ, как алкоголь и лекарственные препараты снотворно-седативной группы, служат осложнения синдромов отмены в виде судорожных синдромов, делирия или острой энцефалопатии.

Психическая зависимость не создает непосредственной угрозы здоровью и жизни, но гораздо хуже, чем физическая, поддается лечению.

Есть формы зависимости от отдельных веществ (например, от алкоголя или кокаина), от фармакологического класса (транквилизаторов или опиатов) или от нескольких ПАВ с разными механизмами действия (полинаркомания).

Толер (наряду с синдромом отмены) является основным признаком синдрома отмены; это такое состояние адаптации организма, при котором повторное употребление вещества в одной и той же дозе сопровождается уменьшением желаемого эффекта, достигнуть которого теперь можно лишь увеличивая дозу, пока не сдохнешь.

В зависимости от ведущего механизма, лежащего в основе толерантности, различают ее разновидности, в том числе метаболическую, диспозиционную, фармакокинетическую и фармакодинамическую.

Метаболическая толерантность при повторном введении вещества обусловлена повышением интенсивности биохимических реакций, направленных на его биотрансформацию.

Под диспозиционной толерантностью понимают затрудненное поступление вещества к мишеням его действия. Фармакокинетическая толерантность связана с ускоренным выведением вещества из организма.

Фармакодинамическая («клеточная») толерантность объясняется нейроадаптивными сдвигами, возникающими при повторном употреблении вещества, и проявляется функциональным снижением восприимчивости рецепторов и других мишеней действия ПАВ к его эффектам.

Приведенные типы отражают различные механизмы фармакологической толерантности. Кроме фармакологической толерантности, принято выделять так называемую поведенческую толерантность и психическую толерантность к ПАВ, наиболее характерную для лиц, страдающих опиоидной зависимостью, со свойственной данной категории наркологических больных склонностью к психогенным образованиям невротического типа. Испытывая страх перед развитием тягостного абстинентного синдрома («фобию отмены»), лица с опиоидной зависимостью стремятся предотвратить его развитие путем упреждающего передоза, в связи с чем потребность в большей дозе опиатов возрастает быстрее, чем это происходило бы только при действии фармакологических механизмов. (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005).

Толерантность бывает еще перекрестной, когда есть адаптация не только к одному веществу, но и к другим веществам этой же фармакогруппы или между веществами, относящимися к разным фармакогруппам, но имеющим сходство в механизмах воздействия на ЦНС.
Например, при злоупотреблении фенобарбиталом развивается толерантность ко всем производным барбитуровой кислоты, а у лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто отмечается толер к бензодиазепинам, барбитуратам и другим транкам.
Также, пациентам, злоупотребляющим алкоголем, опиоидами и другими супрессорами ЦНС, а также принимающим препараты транки, при введении наркоза требуются более высокие дозы.

Сидром отмены (withdrawal syndrome) это совокупность соматических, неврологических и психопатологических симптомов различной тяжести, развивающихся при прекращении или уменьшении употребления вызвавших зависимость веществ. Клинические проявления синдрома отмены обычно представляют собой противоположность состоянию острой интоксикации. Например, если алкогольное опьянение или интоксикация героином сопровождается снижением артериального давления, то при отмене этих веществ у зависимых лиц артериальное давление повышается.