Предраковые заболевания желудка. Клиника. Диагностика. Лечение. 1 page

Вопросы к государственному экзамену по хирургическим болезням

1. Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Патоморфология различных острого аппендицита. Острый аппендицит - воспаление червеобразного отр-ка слепой кишки, вызванное гноеродной флорой (90% - анаэробная неспорообразующая флора: бактероиды и анаэробные кокки; 4% - аэробная флора: кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки). Этиология: окончательно не установлена. Предрасполагающим фактором является пища, богатая животным белком, что нарушает эвакуаторную ф-цию кишечника. Существуют следующие теории: 1) т. застоя; 2) глистная инвазия; 3) ангионевротическая; 4) инфекционная; 5) нарушение барьерной ф-ции лимфоидного аппарата; 6) нарушение нервно-рефлекторной ф-ции. Патогенез. В результате действия вышеуказанных этиологических ф-в происходит спазм мышечного слоя кишки, что приводит к нарушению кровоснабжения слизистой оболочки, её ишемии, что ведёт к возникновению так называемого первичного аффекта Ашоффа (локальное изъязвление слизистой); на фоне нарушения кровоснабжения и пассажа содержимого по кишке повышается вирулентность микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта начинает внедряться в стенку органа, вызывая тем самым воспаление, признаками которого является: гиперплазия лимфоидной ткани, массивная лимфоцитарная инфильтрация слизистой и др. слоёв, что приводит к активации протеолитических ферментов в зоне первичного аффекта, что усугубляет процесс. Классификация. 1) Клинико-морфологическая: а) катаральный; б) флегманозный; в) гангренозный; 2) Осложнения: а) перфорация; б) разлитой перитонит; в) аппендикулярный инфильтрат; г) абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный); д) забрюшинная флегмона; е) пилефлебит. Патоморфология. 1)Острый катаральный аппендицит - начальная форма воспаления червеобразного отр-ка. Катаральное воспаление слизистого и подслизистого слоя, без вовлечения других слоёв. Макроскопически отросток утолщен, серозная оболочка тусклая, гиперемирована, наложений фибрина нет. Слизистая оболочка серо-красного цвета, в подслизистой кровоизлияния. Микроскопически: небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, в подслизистом слое «первичный аффыект Ашоффа»- дефект слизистой в виде клина, основанием в просвет. Диагноз возможно поставить только гистологически. Длится обычно 6-12 час. 2)Флегмонозный аппендицит - разлитое или локальное гнойное воспаление всех слоёв, картина местного перитонита, аппендикс утолщен, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, гиперемированы, наложение фибрина, которое м.б так же и на куполе слепой кишки и прилегающих петлях, в просвете отростка гной, в брюшной полости почти всегда выпот, мутный из-за большого содержания лейкоцитов. Слизистая оболочка отростка отёчна, ранима, м.б со множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически: во всех слоях отростка массивная лейкоцитарная инфильтрация, множественные первичные аффекты. Развивается ч-з 12 час от начала заболевания. 3)Эмпиема червеобразного отростка - разновидность флегмонозного воспаления, при котором в рез-те рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отр-ка образ-ся замкнутая полость, заполненная гноем. Это м.б локальное или разлитое гнойное воспаление всех слоёв, картина местного перитонита. Аппендикс напряжён, колбовидно напряжён. Восп. процесс как правило переходит на брюшинный покров. Мак/с: серозная оболочка тусклая, гиперемированная, но без наложения фибрина. М/с: в слизистом и подслизистом слое значительная лейкоцитарная инфильтрация, убывающая по направлению к серозной оболочке. 4) Гангренозный аппендицит - некротические изменения в органе. Определяется серозно-гнойный или гнойный выпот, отросток чёрно-багрового или чёрно-зелёного цвета с дряблыми, истончёнными стенками. Присутствует картина местного или разлитого перитонита гнойного хар-ра, есть наложение фибрина. М/с: некроз стенки отростка. Развивается ч/з 24-48 час.

1. Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Патоморфология различных форм острого аппендицита. Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Этиология. Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории.

Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Ангионевротическая теория говорит о неврогенных спазмах сосудов и о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей. Однако, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов. То есть, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали. Патогенез. Начинается заболевание с какого-либо из вышеперечисленных факторов, затем происходит присоединение остальных. Классификация.

В.И. Колесов (1959):

1) Аппендикулярная колика

2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный)

3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.)

Патоморфология.

Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно.

Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.

2. Острый флегмонозный аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение. Любая форма острого аппендицита хар-ся определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Флегманозный апп-т – наиболее частая форма, с которой больные поступают в стационар. Развивается ч-з 12 часов от начала развития заболевания. Это локальное или разлитое воспаление всех слоёв, картина местного перитонита. Клиника. Диагностика. 1) Постоянные интенсивные боли, чётко локализованные в правой подвздошной области, и нередко носят пульсирующиё хар-р. 2) Рвота не характерна, но постоянная тошнота. 3) Пульс учащён до 100 уд в мин. 4) Состояние удовлетворительное или средней тяжести. 5) Т=38-38,5 град.С. 6) Лейкоциты 12-20 х 10⁹ \л. 7) Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (с-м смещения болей Кохера- Волковича). 8) Признаки воспаления брюшины: при осмотре живота-умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной обл-ти; 9) При поверхностной пальпации в правой подвздошной области, кроме гиперстезии, определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и «+» с-м Щёткина-Блюмберга (при быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли в следствии сотрясения брюшной стенки в обл-ти воспалительного очага. 10) С-м Воскресенского (с-м «рубашки» или «скольжения») - через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечается усиление болей в правой подвздошной обл-ти. Дифференциальная диагностика. 1) Заболевание желудка и 12-ти перстной к-ки: а) О. гастроэнтерит - из анамнеза известен провоцирующий фактор; многократная рвота накануне съеденной пищей, затем рвота с желчью; частый жидкий стул; объективно: разлитая болезненность по всему животу, нет признаков раздражения брюшины; аускультативно - усиление перистальтики; б) Перфоративная язва - язвенный анамнез с периодическими болями в эпигастрии или мезогастрии; боль острая кинжальная, внезапная, нет рвоты; вынужденное положение больного; при перкуссии- снижение или исчезновение печёночной тупости; на рентгене - свободный газ в виде серпа; ложный симптом Кохера-Волковича. 2) Заболевание поджелудочной железы и желчного пузыря: а) О. холецистит- наличие в анамнезе ЖКБ с приступами по типу коликов; м.б в анамнезе желтуха; есть провоцирующие факторы (острая, жирная пища); боль как правило интенсивная приступообразная, с иррадиацией в подложечковую обл-сть, правое плечо, лопатку (т. о локализована в правом подреберье); напряжение мм правого подреберья; положительные с-мы Ортнера, Мюсси, Мерфи; рвота 2-3-х кратная с примесью желчи. б) О. панкреатит - в анамнезе ЖКБ + провоцирующие факторы; боль интенсивная, в верхнем отделе живота, носит опоясывающий хар-р; тяжесть состояния часто не соответствует скудности выявляемой симптоматики; с-м Керра, неравномерное вздутие живота за счёт эпигастрия; в анализе крови – повышение амилазы; в моче - повышение диастазы. 3) Заболевание почек: а) Почечная колика (правосторонняя) - локализация болей по правому флангу в поясничной области, затем боли смещаются в прав. Подвздошную обл-сть, а затем в пах, у мужчин иррадиируют в мошонку, у женщин в половые губы; характерны дизурические явл-я; в ан-зе мочи - повыш Лц, Ер, эпителий, соли; больной находится в поисках удобного места, метание больного; б) Правосторонний пиелонефрит - подострое начало боли в правой поясничной обл-ти, рвота, часто нет мочи, она носит хар-р пиурии. 4) Аднексит - гинекологический анамнез, боли хар-ны в нижних отделах живота, в надлобковой, паховой обл-ти, иррадиация боли м.б в поясницу; при влагалищном исследовании -болезненность по правому своду, увеличенные, болезненные придатки, м.б выделения. а) Апоплексия яичника-внезапная боль внизу живота, в паху,иррадиация в подвздошную обл-сть; бывает во вторую половину цикла; при влагалищном исследовании: болезненность правого свода. б) Внематочная беременность. 5) О.И.М (задняя стенка). Тактика. Лечение. Тактика заключается в возможно более быстром удалении воспаленного отростка. Аппендэктомию предпочтительно выполнять под общей анестезией, при невозможности наркоза, выполняют операцию под местной анестезией. 1) Типичная аппендэктомия - осуществляется косым переменным доступом по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной обл-ти: линию, соединяющую пупок и преднюю верхнюю ость подвздошной кости, делят на 3 ровные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше указанной линии, а две трети- ниже её. Длина разреза 10-12 см. Апоневроз наружной косой мм надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечные мм разводят по ходу волокон без пересечения. После этого рассекают брюшину. Проникнув в брюшную полость отыскивают слепую к-ку (имеет мышечные ленты), червеобразный отросток находится в месте слияния всех лент на куполе слепой к-ки. После выведения червеобразного от-ка в рану перевязывают брыжейку, следя за тем, чтобы собственная артерия отростка обязательно вошла в лигатуру, после этого отсекают её на всем протяжении. После этого пережимают зажимом основание отростка и перевязывают его, тонким кетгутом, или др рассасывающимся материалом. Отступи 1-1,5 см от основания отростка, накладывают кисетный шов (круговой) серозно-мышечный шов, для чего используют нерассасывающийся материал и атравматическую иглу. Затем на расстоянии 0.3-0.5 см выше лигатуры накладывают зажим и отсекают отросток. Культю отростка смазывают 5% спиртовым р-м йода и погружают внутрь кисетного шва, поверх кисетного шва атравматичной иглой накладывают Z- образный шов. Купол слепой к-ки погружают в брюшную полость. Осушают брюшную полость от выпота, проводят контроль гемостаза, ушивают рану. 2) Ретроградная аппендэктомия. Выполняют при невозможности выведения червеобразного отр-ка за пределы брюшной полости. Под основания отр-ка подводят толстую лигатуру. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание отростка накладывают 2 зажима, и между ними пересекают отр-к. Просвет отр-ка смазывают 5% спиртовым р-м Йода. Под наложенным зажимом перевязывают культю и погружают её пинцетом в кисетный шов. Сверху дополнительно накладывают Z-образный шов. Вправляют купол слепой к-ки в брюшную полость. Затем поэтапно накладывают на брыжеечку зажимы, отсекают от нее и удаляют отросток. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше с прошиванием. Дальнейшая тактика как при антероградной аппендектомии. 3) Ретроперитонеальная аппендэктомия. Выполняют, если отросток находится забрюшинно. Расширяют оперативный доступ за счет максимального разведения внутренней косой и поперечной мм, а также путём надсечения края влагалища прямой мм живота. Под основание отр-ка проводят лигатуру и мобилизируют купол слепой к-ки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую к-ку медиально. Проникают т.о. в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из нее дистальную часть отр-ка. Обязательно осуществляют гемостаз артерии червеобразного отр-ка, накладывая на нее лигатуру. После чего выполняют аппендэктомию. После этого ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.

3. Гангренозный прободной аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. - это воспаление аппендикса сопряжённое с некрозом стенки органа (развивается ч-з 24-48 час). Клиника. Диагностика. 1) Состояние средней тяжести или тяжёлое; 2) болезненность в правой подвздошной обл-ти уменьшается или исчезает, вследствие отмирания нервных окончаний в отростке; 3) нарастает с-м интоксикации, т.к всасываются большое кол-во бактериальных токсинов, нарастают с-мы системной воспалительной р-ии; 4) напряжение в правой подвздошной обл-ти уменьшается, но попытка глубокой пальпации приводит к резкому усилению болей; 5) живот умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует; 6) язык сухой, обложен белым налётом, м.б повторная рвота; 7) кожа бледная, адинамия, эйфория; 8) тахикардия до 120 уд в мин; 9) гиперлейкоцитоз (12-20 х 10⁹\л) или лейкопения со сдвигом влево вплоть до юных форм; 10) несоответствие Т тела (ниже 37) и тахикардии – это так называемые «токсические ножницы»; 11) выражены с-м Щеткина-Блюмберга и Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль; 12) положительными м.б м-м Ровзинга (при пальпации в левой подвздошной обл-ти и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передаётся на илеоцекальную обл-ть, что сопровождается болью). 13) С-м Ситковского - при положении больного на левом боку в илеоцекальной обл-ти появляется боль. 14) С-м Бартомье-Михельсона -болезненность при пальпации слепой к-ки, усиливающаяся при положении на левом боку. Гангренозно-перфоративная форма – 1) в момент перфорации резчайшая боль в правой подвздошной обл-ти; 2) язык сухой, обложен коричневым налётом; 3) состояние прогрессивно ухудшается, становится тяжёлым; 4) усиливаются с-мы интоксикации, возникает повторная рвота; 5) картина разлитого перитонита (разлитое напряжение, вплоть до «доскообразного живота»; 6) перистальтика не выслушивается; 7) гектическая Т; 8) гнойно-токсическая картина крови; 9) при УЗИ выявляют делятирование петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Диагностика и диф д-ка см выше. Лечение. Разлитой гнойный перитонит - показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2-3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют срединную лапоратомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим кол-м жидкости. Обязательно промывают и осушают полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. Полость брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через контраппертуры. Рану ушивают наглухо.

4. Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста. Острый аппендицит у детей и беременных. У больных пожилого возраста хар-но стертость клинической картины и преобладание деструктивных форм (в том числе и первично-гангренозной формы в рез-те нарушения оттока в артерии отростка, т. е тромбоза, по существу возникает инфаркт червеобразного отр-ка, непосредственно переходящий в гангрену, минуя катаральную и флегмонозные формы о. апп-та, впоследствии может произойти самоампутация червеобразного отр-ка, он может свободно лежать в брюшной полости). Всё вышеперечисленное развивается в рез-те снижения реактивности орг-ма, атеросклеротическими поражениями сосудов. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, т.к. в старческом возрасте сущ-ет тенденция к замедленному опорожнению киш-ка. При исследовании кишка: умеренная болезненность в правой подвздошной обл-ти. С-м Щеткина-Блюмберга выражен, часто оказывается «+» с-мы Воскресенского и Ситковского. Т нормальная или повышается незначительно. Кол-во лейкоцитов повышено незначительно (до 10-12 х 10⁹\л), нейтрофильный сдвиг нехарактерен. Часто возникает аппендикулярный инфильтрат, хар-ся медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное обр-е в правой подвздошной обл-ти через несколько дней после приступа неинтенсивных болей. Своеобразное течение затрудняет диагностику той или иной клинической формы о. апп-та до операции, поэтому необходима активная хирургическая тактика, при выборе анестезии отдают предпочтение местной, из-за сопутствующих заб-ий ССС и органов дыхания. О. аппендицит у детей. Имеют ряд АФО: 1) четвеобразный отр-к воронкообразной формы, что способствует его хорошему опоражнению; 2) недостаточное развитие лимфоидного апп-та органа; 3) высокое стояние купола слепой кишки; 4) вариабельность расположения отр-ка; 5) недоразвитие большого сальника; 6) слабые пластические ф-ии брюшины, сниженная вирулентность к инфекции; 7) несовершенство детского иммунитета и склонность к генерализациям; 8) сложность при сборе анамнеза и жалоб; 9) преобладание общих симптомов над местными. Боли нередко носят схваткообразный хар-р и не имеют чёткой динамики. Дети до 10-ти лет не могут чётко локализовать боли. Рвота чаще многократная, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста, возможно, его учащение. Характерна поза больного ребенка: он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом (с-м правой ножки и правой ручки). В первые часы заболевания выражены с-мы Щеткина блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Температура возрастает сразу и до 38 С. Хар-н лейкоцитоз, со сдвигом влево. О. аппендицит у детей дифф-ют с о. гастроэнтеритом, дезентерией, плевропневмонией др. При затруднении диагностики исп-ют лапороскопию. Хир. тактика д.б активнее, чем у взрослых, т.к. уже в течение первых суток у детей происходит деструкция отр-ка. Операцию проводят всегда под общей анестезией. Используют разрез Волковича-Дьяконова. Имеется особенность в обработке культи, которую до 10-ти летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. Применяют так называемый лигатурный способ аппендэктомии, при котором культю апп-са перевязывают нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. О. апппендицит у беременных. До 20 недель бер-ти различий в клин-ой картине нет. Хар-на скудная местная симптоматика при выраженном симптоме Кохера-Волковича (начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отр-ка). Отсутствует или слабо выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, из-за растяжения её беременной маткой. Локальная болезненность определяется не в правой подвздошной обл-ти, а значительно выше, в зав-ти от сроков бе-ти (до 3-х мес в правой подвздошной обл-ти; 6 мес - в правой мезогастральной; 9 мес - правое подреберье). Хорошо выражены с-мы Образцова (усиление боли при пальпации в илеоцекальной обл-ти при поднятой правой ноге), Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации слепой к-ки, усиливающийся при положении на левом боку, обратный с-м Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на воспалённый отросток). М.б. отрицательны с-мы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского. Температура выражена слабее, лейкоцитоз выраженное явление у беременных. Оперативная тактика лечения не отличается от общепринятых принципов, за исключение выбора высоты разреза по Волкрвичу-Дьяконову, и проведение про-ки прерывания бер-ти.

5. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение. Это воспаление или ложная опухоль представленная конгломератом спаянных между собой органов, расположенных вокруг деструктивно измененного отр-ка. В конгломерат входят: слепая к-ка, большой сальник, петли тонкой к-ки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата - следствие защитной р-ии, ограничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Чаще бывает при флегмонозной форме, но м.б и при полной деструкции. Различают: 1) по топографии - полный и неполный; 2) по клиническому течению – прогрессирующий, регрессирующий; 3) по исходу - нагноение с образованием абсцесса; полное рассасывание с обр-м хронического ап-та. Клиника: развивается, как правило, на 3-5 день от начала заболевания. Боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя Т тела остаётся субфебрильной. Боли носят постоянный тупой ноющий хар-р, усиливающиеся при ходьбе. Диагностика: большое значение имеет анамнез; появлению такого состояния предшествует приступ болей в животе с с-м Кохера-Волковича (с-м смещения болей), рвота, умеренная Т. При объективном исследовании не удаётся выявить мышечного напряжения и др с-м раздражения брюшины. В правой подвздошной обл-ти пальпируется плотное, малоболезненное, малоподвижное опухолевидное обр-е. Дифф. диагностика: опухоль слепой к-ки, особенно у лиц пожилого возраста (хар-н длительный анамнез с постепенным развитием болевого с-ма без существенного повышения Т, опухоль часто сопровождается анемией, м.б кишечная непроходимость, при инфильтрате может уменьшаться размер, при новообразовании такого не бывает), внематочная бер-ть, киста яичника. Тактика. Лечение. Тактика консервативно-выжидательная. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление, есть тенденция к рассасыванию (наз-ют антибиотики, щадящая диета, ограничение активности пац-та). Вероятность повторного апп-та очень высока, поэтому следует выполнить аппендэктомию в холодном пер-де - ч-з 3-4 мес после рассасывания инфильтрата. Если развивается периаппендикулярный абсцесс (по УЗИ: полостное обр-е округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой до 8 мм толщиной + клиника), это показание к оперативному лечению. Разрез по Волковичу-Дьяконову, вскрывают полость гнойника, промывают, ставят дренаж. При вскрытии апп-го инфильтрата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии. В п\о пер-де наз-ют а/б и дезонтоксикационную терапию.

6. Абсцесс дугласова пространства. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение. Осложнение острого апп-та, его развитие обусловлено, прежде всего, анатомическими причинами, т.к. малый таз - это самый нижний отдел брюшной полости. Клиника. Проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими растр-ми и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5-7 день после операции на фоне благополучного течения. Набл-ся повышение Т тела, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, симптомами интоксикации (слабость, бледность, сухость во рту, тахикардия). Диагностика. При пальцевом ректальном и влагалищном исследовании: в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скопление большого кол-ва гноя проявляется как флюктуация. Дифф. д-ка: разрыв трубы при внематочной бер-ти, разрыв пиосальпинкса. Тактика. Лечение. Если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в послеоперационном пер-де больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера). Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. В п\о периоде назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиком через дренаж.

7. Осложнения острого аппендицита: межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Клиника. Диагностика. Лечение. Развивается вследствие накопления инфекционного выпота в поддиафрагмальном пространстве или в результате лимфогенного распространения инфекции. Клиника. Диагностика. Развивается на 5-7 сут после операции, выражены с-мы интоксикации. Характерны – 1) тупые ноющие боли в правом нижнем отделе грудной клетки и правом подреберье; 2) сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание её правой половины в акте дыхания; 3) выпячивание подложечковой обл-ти; сглаженность нижних подреберьев со стороны поражения; 4) болезненность при надавливании по межреберью над абсцессом - с-м Крюкова; 5) содружественная нижнедолевая пневмония и реактивный плеврит; 6) на рентгенографии грудной кл-ки: высокое стояние купола диафрагмы; 7) отставание половины грудной кл-ки в акте дыхания; 8) абсцесс может сод-ть газ: на рентгене скопление газа над уровнем жидкости. Лечение. Вскрытие абсцесса возможно чрезплевральным и внеплевральным доступом. Чрезбрюшинным со вскрытием брюшной полости и без. Чрезкожное вскрытие с дренированием под контролем УЗИ. Межкишечный абсцесс. Для него характерен светлый промежуток в 5-7 дней после аппендэктомии. Клиника. Нарастают с-мы интоксикации: вялость, потеря ап-та, гектическая Т, лейкоцитоз, со сдвиго ф-лы влево; боли в животе. Диагностика: при объективном исс-нии живота выявляют плотное, без четких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но расположено не в правой подвздошной обл-ти, а несколько медиальнее её. С-мы раздрожения брюшины отсутствуют, возможен парез к-ка. Лечение. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на живот в обл-ти инфильтрата, антибиотики, наблюдение за Т тела и кровью, УЗ контроль. Оперативное вмешательство: «открытое» - в проекции пальпируемого инф-та делают разрез, вскрывают гнойник, эвакуируют гной. Полость промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков «закрытое» (без тампонов) - в полость абсцесса устанавливают дренажную систему для постоянного промывания и аспирации содержимого, процедуру продолжают 5-6 дней, общее лечение. Другие осложнения о. ап-та: 1)Послеоперационные: а) кровотечения в брюшную полость-несостоятельность швов на брыжейке; б) несостоятельность культи и абсцесс культи; в) перитонит - недостаточная санация бр. полости, прорыв абсцесса культи; г) ранняя спаечная киш-ная непроходимость; д) осложнения со стороны раны: гематома (недостаточный гемостаз); воспаление инфильтрата; нагноение п\опер-ой раны; эвентрация; кишечный свищ; 2) общехирургические: ПН; ОСН; ТЛА; тромбофлебит; 3) Связанные с воспалением отр-ка: апп-ный инфильтрат, тазовый абсцесс, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, перитонит, пилефлебит.