Хронические гепатиты

К хроническим гепатитам эксперты ВОЗ относят воспаления печени, продолжающиеся не менее 6 месяцев.

В клинической практике чрезвычайно важно выделить этиологический фактор хронического гепатита, который в большей степени определяет течение болезни, особенности терапии.

По этиологии хронические гепатиты подразделяют на:

21. Вирусный (В; ни А ни В; D),

22. Лекарственный,

23. Токсический,

24. Алкогольный,

25. Метаболический (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе, при недостаточности α-антитрипсина),

26. Идиопатический,

27. Неспецифический реактивный,

28. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

По клинической классификации выделяют:

- Хронический персистирующий гепатит,

- Хронический лобулярный гепатит,

- Хронический активный гепатит.

Хронический персистирующий гепатит – относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию. Он характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией. Воспалительный инфильтрат локализован преимущественно в портальных трактах, фиброз отсутствует или выражен слабо.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В, ни А ни В (С). Причиной ХПГ могут быть алкоголь, воздействие экзогенных токсинов, медикаментов.

Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий. Вне обострения заболеваний больные жалоб обычно не предъявляют, во время обострений жалобы часто бывают неспецифическими (повышенная утомляемость, диспепсия, тяжесть в правом подреберье). Функциональные пробы у больных ХПГ изменяются незначительно.

Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. Более чем у половины больных имеется умеренная гипербилирубинемия, в 1/3 случаев она обусловлена повышением содержания свободного пигмента. Гиперпротеинемия также незначительная. Для обострения ХПГ характерна легкая диспротеинемия: незначительное снижение уровня альбуминов и нерезкое повышение γ-глобулинов, тимоловой пробы. Цитолитический синдром выражен умеренно: определяется умеренная гипераминотрансфатаземия, уровень АсАТ повышается больше, чем АлАТ, коэффициент де Ритиса больше 1. При ХПГ вне обострения повышение аминотрансфераз, как правило, отсутствует. В момент обострения активность ферментов повышается в 2-5 раз по сравнению с верхней границей нормы. При обострении может повышаться активность ГЛДГ. Непостоянно и незначительно снижаются показатели протромбиновой активности, заметно снижен проакцелирин (фактор V), незначительно снижен проконвертин.

Наиболее чувствительная функциональная проба, отражающая гепатодепрессию, - бромсульфалеиновая, изменена более чем у половины обследованных.

Полученные отклонения уровня билирубина, общего белка, альбуминов, γ-глобулинов, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения ХПГ пригодны для суждения об активности процесса. Но, в связи с непостоянством и недостаточной выраженностью эти тесты часто не могут служить аргументом в дифференциальной диагностике заболеваний печени. Решающая роль в дифференциальной диагностике отводится результатам гистологического исследования.

Серологические показатели, характерные для вируса гепатита В, обнаруживают у 50-70 % больных ХПГ. В сыворотке крови наиболее часто выявляют анти-HBs, анти-HBc и в ряде случаев анти-HВe в небольших концентрациях. Эти маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. У 1/3 больных наблюдается персистенция вируса гепатита В. Для нее характерны HВsAg, анти-HBc и анти-HВe в невысоких концентрациях. Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит. При хроническом персистирующем гепатите преимущественно вирусного происхождения бывает небольшая гипериммуноглобулинемия за счет IgG, IgM.

Хронический лобулярный гепатит – относительно доброкачественное хроническое заболевание печени с определенной тенденцией к спонтанному стиханию. Наиболее частая этиология – вирусный гепатит В и С (ни А ни В). Лобулярный гепатит характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов. Как и хронический персистирующий гепатит, большинство случаев заболевания выявляется относительно случайно среди лиц, перенесших острый вирусный гепатит, у носителей вируса гепатита В. Клиническая симптоматика, как и при ХПГ, скудная.

Результаты исследования билирубина сыворотки крови, а также индикаторов гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ. Существенно отличаются лишь показатели цитолитического синдрома.

Главным, а иногда и единственным отчетливо выраженным признаком заболевания является пятикратное и больше повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз сыворотки крови у одних повышена стабильно, у других наблюдаются ее волнообразные колебания. Таким образом, диагноз базируется на стойком (или волнообразном) повышении активности аминотрансфераз сыворотки крови и характерной морфологической картине печени.

Хронический активный гепатит – системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, выраженными иммунными нарушениями и часто со спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко трансформируется в цирроз печени. Воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется на паренхиму с нарушением целостности пограничной пластинки, некрозами, внутридольковыми септами. Воспалительные явления от умеренных до резко выраженных. В инфильтрате много лимфоцитов и плазматических клеток. Обширные фиброзные поражения печени.

В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, ни А ни В, дельта-вирус, лекарства, реже алкоголь и др.

Наиболее важными клиническими вариантами являются: хронический активный вирусный гепатит (с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (с выраженными внепеченочными проявлениями).

Общеклиническая симптоматика полиморфна – при высокоактивных формах на первый план нередко выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы.

В периферической крови часто регистрируются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцито-, а нередко и тромбоцитопении.

По течению различают: ХАВГ с чередованием обострений и ремиссий (обострения обычно частые и длительные); непрерывно рецидивирующее течение (обострения в течение нескольких лет с очень короткими светлыми промежутками длительностью до месяца); "бессимптомный" ХАВГ – латентное течение.

При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень общего билирубина в большинстве случаев повышен, но чаще незначительно – в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Закономерно и значительно повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови (от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой). Повышение активности более чем в 10 раз встречается редко, что отличает ХАГ от острого вирусного гепатита. При выраженном обострении постоянна гиперферментемия ГЛДГ.

Частота изменений индикаторов гепатодепрессии связана с чувствительностью тестов: средней чувствительности (холинэстераза, альбумин и др.) – примерно у 60 % больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы) – примерно у 75-85 %. Для больных хроническим активным гепатитом характерна большая частота гипоальбуминемий. При выраженной активности снижается уровень общего комплемента и его фракций. Значительно снижается уровень холинэстеразы сыворотки крови. При тяжелых формах отчетливо снижается уровень холестерина сыворотки крови.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы – в среднем у 80 % больных, γ-глобулин – у 90 %. Резко повышенное содержание γ-глобулина относится к очень характерным признакам хронического активного гепатита, у ряда больных оно столь значительно, что приводит к гипепротеинемии. Не случайно одним из старых названий этого заболевания было "хронический гепатит с гипергаммаглобулинемией". Повышение этого показателя наблюдается у 80-90 % больных, причем более чем у половины оно значительное.

Важное значение имеет повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови. При хроническом активном гепатите более чем у 90 % больных наблюдается повышение иммуноглобулинов G, M и А, причем более резкий поъем отмечен для иммуноглобулина М. У 85 % больных отмечено повышение β₂-микроглобулина.

У большинства больных активным гепатитом с переходом в цирроз наблюдается гипоальфафетопротеинемия. Она связана с тем, что вследствие распространенных некрозов при хроническом активном гепатите погибает большинство поврежденных гепатоцитов.

Редко встречается холестатическая форма ХАГ. Для нее характерно повышение индикаторов холестаза – активности ЩФ, γ-глутамилтрансферазы, а также холестерина и β-липопротеинов. Билирубин сыворотки повышен в 3-10 раз по сравнению с нормой. Гипербилирубинемия стабильная.

В период ремиссии ХАГ уровень γ-глобулинов, ферментов, функциональные пробы у большинства больных не достигают нормы, хотя показатели улучшаются.

Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление следующих маркеров гепатита В в сыворотке крови.