В клинике внутренних болезней.

Лекция № 34.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Неотложное состояние – состояние, угрожающее жизни больного, требующее неотложных эффективных мер.

Классификация неотложных состояний (рис. 35.1).

со стороны ЦНС

со стороны ССС

Острая органная недостаточность

Диабетические

Гипотермия

Тиреотоксический криз

Сепсис

Гиперкальциемия

Острое ЖКТ-кровотечение

Рисунок 35.1 Неотложные состояния.

Неотложные состояния со стороны ЦНС.

Потеря сознания (кома)

Острая спутанность сознания

Алкогольный абстинентный синдром

Статус эпилептикус

Сдавливание спинного мозга

Рисунок 35.2 Неотложные состояния со стороны ЦНС.

Потеря сознания (кома).

Наиболее частая причина у молодых людей – отравления.

Общие принципы неотложного лечения комы.

Основная задача – профилактика нарушений ЦНС (поддержания дыхания и кровообращения).

Неотложные мероприятия. 1) Освободить дыхательные пути; 2) нашатырный спирт; 3) кислород; 4) эпинефрин (при систолическом АД <80) или (фенилэфрин), кофеин; 5) атропин (при выраженной брадикардии); 6) электролиты или коллоидные растворы – при систолическом АД 80-100 мм.рт.ст. и отсутствии признаков отек легких.

7) диазепам – при судорогах; 8) физраствор – капли в глаза (для профилактики подсыхания роговицы (не моргает, открытые глаза).

Обязательное неотложное лечение некоторых разновидностей комы.

1. Гипогликемическая кома. В/в глюкоза. [Примечание. У больных хроническим алкоголизмом введение глюкозы может ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для профилактики этого осложнения вводят 100 мг тиамина в вену].

2. Кома у наркоманов.

3. Налоксон: при подозрении на передозировку опиоидами (частота дыханий <10/минуту, точечные зрачки).

[Примечание. При отсутствии эффекта исключается интоксикация опиоидами].

Кома при интоксикации бензодиазепинами.

Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов).

Поддерживающее лечение при коме.

Устранение гипотонии при систолическом АД ниже 100 мм. рт.ст. – растворы или кровь в/в + введение малых доз аллергена для подавления титра антител).

Острая спутанность сознания.

Клиника: больной труден в общении, плохо рассказывает историю заболевания. Причины: 1) инфекции, 2) интоксикации лекарствами. [Примечание. При подёргиваниях век, лицевой муcкулатуры, рук средней выраженности или автоматизме следует заподозрить безсудорожную форму эпилепсии. Диазепам купирует симптомы эпилепсии и повышает уровень сознания].

Лечение:

1) Седативные (при риске самоубийства или агрессивном поведении больного). Галоперидол, тиоридазин, хлорметиазол – при развитии спутанности сознания на фоне алкогольной или лекарственной абстиненции.

Алкогольный абстинентный синдром.

Лечение:

1) Общая поддерживающая терапия.

2) Устранение гипогликемии (+ В₁).

3) Лечение сопутствующих заболеваний.

4) Витаминотерапия (В₂, В₁,С).

5) Лечение энцефалопатии Вернике: тиамин в/в – неделя.

6) Хлорметиазол или хлордиазепоксид – при алкогольном делирии или возбуждении.

Статус эпилептикус. Это: 1) генерализованный тонико-клонический припадок более 30 минут или 2) повторяющиеся припадки без восстановления сознания.

Стратегия лечения: быстрое лечение для уменьшения: 1) повреждения мозга, 2) метаболических осложнений (гипогликемия, ацидоз), 3) предотвращения смерти.

Неотложное лечение: 1) кислород, 2) диазепам (в/в или микроклизма), 3) глюкоза (при низком уровне) + тиамин (для профилактики развития энцефалопатии Вернике у алкоголиков); 4) дексаметазон в/в (опухоль мозга или васкулит сосудов мозга); 5) фенитоин.

Поддерживающее лечение:

Если припадок продолжается, то: 1) хлорметиазол, 2) фенобарбитал; 3)коррекция электролитных нарушений.

Сдавление спинного мозга.

Клиника: боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, слабые ноги и нормальные руки, недержание мочи и кала.

Неотложное лечение: дексаметазон (высокие дозы в первые 4 часа, в/в для сохранения функции спинного мозга).

Головная боль.

Причины (рис. 35.5).

Мигрень

Отравление СО

Субарахноидальное кровоизлияние

Инсульт

Отек диска зрительного нерва

Вирусный энцефалит

Менингит

Артериит височной артерии

Шейный спондилез

Рисунок 35.5.

Причины головной боли.

1) Мигрень.

Клиника: повторяющаяся пульсирующая головная боль со светлыми промежутками, тошнота, рвота (до 3-х суток).

Лечение: 1) аспирин или парацетамол (анальгетики); метоклопрамид (противорвотное)

При неэффективности: 1) эрготамин (противопоказан гипертоникам), 2) суматриптан (противопоказан при ИБС), 3) синкаптон.

2) Отравление СО.

Причины: вдыхание выхлопных газов, выбросов неправильно эксплуатируемых обогревательных устройств, дыма, хлорида метилена (в красках). [Примечание. Хлорид метилена метаболизируется в печени с образованием СО].

Клиника: головная боль, тошнота, рвота, тахикардия, кома, тахипноэ, остановка дыхания и сердца.

Неотложное лечение: 1) кислород, 2) гипербарическая оксигенотерапия, 3) маннитол (при отеке мозга), 3) гипербарическая оксигенотерапия, 4) переливание крови.

3) Субарохноидальное кровоизлияние.

Клиника: внезапная сильная головная боль (возможна потеря сознания), тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, очаговая неврологическая симптоматика, субфебрильная температура.

Неотложное лечение: (до хирургического вмешательства): 1) диазепам (для снятия тревоги), 2) кодеин (анальгетик), 3) слабительное, 4) жидкости в/в, 5) антагонисты Са (нимодипин – 3 недели), β-блокаторы (метопролол) или α-блокаторы (празозин).

4) Инсульт.

Клиника: внезапная или быстроразвивающаяся очаговая неврологическая симптоматика: головная боль, рвота, кома.

Стратегия лечения: 1) улучшение мозгового кровообращения, 2) защита мозга от ишемического повреждения.

Неотложное лечение ишемического инсульта: 1) тромболитики, 2) гепарин, 3) варфарин).

Поддерживающее лечение: 1) жидкости в вену (если больной не может глотать в течение 1 суток); 2) физиотерапия (для профилактики контрактур и пролежней и для лучшего восстановления функций); 3) слабительные; 4) гипотензивные.

5) Отек диска зрительного нерва.

Клиника: головная боль без очаговой неврологической симптоматики, снижение сознания.

Лечение: 1) антигипертензивная терапия; 2) антибиотики (при лихорадке).

6) Вирусный энцефалит.

Клиника: лихорадка, головная боль, неадекватное поведение, спутанное сознание, судороги, очаговые неврологические симптомы.

Лечение: ацикловир.

7) Менингит.

Клиника: лихорадка, головная боль, ригидность мышц шеи, спутанность сознания.

Неотложное лечение: 1) коллоидный раствор 500 мл (при АД ↓ 90); 2) антибиотики (ампициллин, цефотаксим, хлорамфеникол); 3) гидрокортизон (если гипотония обусловлена инфарктом надпочечников); 4) маннитол и дексаметазон (при отеке мозга).

Поддерживающее лечение: 1) коррекция антибиотикотерапии после получения результатов бактериологического исследования (кокки-бензилпенициллин; Грам (+) палочки – ампициллин; Грам (-) палочки - цефотаксим, хлорамфеникол); 2) кортикостероиды; 3) анальгетики (парацетамол, НПВС, кодеин); 4) противосудорожные (диазепам или фенитоин); 5) жидкости. [Примечание. Людям, контактировавшим с больным менингитом необходим прием рифампицина (600 мг× 2; 2 дня)].

Туберкулезный менингит. Лечение. Изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин.

Криптоккоковый менингит.

Лечение: противогрибковые средства (флуконадол, амфотерицин).

8) Артериит височной артерии.

Клиника: похудание; нарушение функции нижней челюсти, болезненность волосистой части головы, диплопия, временная слепота, полная потеря зрения.

Лечение: преднизолон + антибиотики.

Шейный спондилез.

Клиника: подострая головная боль в области затылка, усиливающаяся при повороте головы.

Лечение: НПВС.

Неотложные состояния со стороны сердечно-сосудистой

системы.

Классификация (рис.35.4).

Остановка сердца

Аритмии

Тампонада сердца

Нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда

Перикардит

Эмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких вен голени

Анафилактический шок

Гипотензия

Выраженная гипертензия

Расслаивающая аневризма аорты

Рисунок 35.4

Неотложные состояния со стороны сердечно-сосудистой системы.

1) Остановка сердца.

Клиника: 1) внезапная потеря сознания, 2) отсутствие пульса на бедренных и сонных артериях.

Неотложное лечение: 1) эпинефрин в/в или 2) эндотрахеально эпинефрин + атропин; 3) бикарбонат натрия;

При гипокалиемии: + калия хлорид на глюкозе.

При гиперкалиемии: кальция хлорид в/в + бикарбонат натрия + 10ЕД инсулина на глюкозе.

Фибрилляции желудочков с отсутствием пульса

Неотложное лечение: 1) лидокаин; 2) прокаинамид; 3) амиодорон; 4) бретилиум (в/в).

1-я группа. Желудочковые тахиаритмии (ЧСС > 120/мин).

Желудочковая тахикардия в первые 24 часа после острого инфаркта миокарда

Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в; 2) β-блокаторы; 3) ингибиторы АПР (при сердечной недостаточности).

Желудочковая тахикардия в период более 24 часов после острого инфаркта миокарда.

Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в, 2) амиодарон (внутрь, при сниженной функции левого желудочка) или соталол (при удовлетворительной функции левого желудочка).

Torsade de pointes. Это желудочковая тахиаритмия с RСС 180 -250/минуту.

Причина: Часто возникает на фоне применения антиаритмиков, удлиняющих интервал Q-T (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амидарон, соталол). Особенно на фоне гипокалиемии или гипомагниемии.

Неотложное лечение: сульфат магния в/в.

2-я группа. Поджелудочковые тахиаритмии.

А) Развивающаяся у больных, длительно принимавших сердечные гликозиды.

Лечение: 1) отменить дигоксин; 2) дигибайнд (антитела к дигоксину); 3) фенитоин; 4) β-блокаторы.

Б) Развившаяся у больных, не принимавших сердечные гликозиды.

Лечение: хинидин или прокаинамид или дизопирамид.

Тахиаритмия типа “re-entry”.

1) Аденозин; 2) β-блокаторы (атенолол или соталол); 3) верапамил.

Острая фибрилляция и трепетание предсердий.

1) Флекаинид в/в. 2) дигоксин или верапамил или β-блокатор (атенолол, соталол внутрь); 3) амиодарон в/в.

Полифокальная предсердная тахикардия.

1) верапамил (при чсс > 110/минуту).

3-я группа. Брадиаритмии (ЧСС < 60/минуту).

Синусовая брадиаритмия, обусловленная острым инфарктом миокарда.

Лечение: атропин в/в. Назначают проводят при развитии гипотонии, низком сердечном выбросе или выпадении желудочкового ритма.

Передозировка β-блокаторами. Может вызвать отек легких, гипотонию, снизить сердечный выброс.

Лечение. 1) атропин или изопреналин в/в до пульса > 60/минуту. 2) Если АД остается низким – в/в добутамин. Можно ввести глюкагон + добутамин.

Фибриллиция предсердий.

Флекаинид. [Примечание. Другие антиаритмики противопоказаны. Вызывают укорочение рефрактерного периода добавочных проводящих путей и повышают частоту желудочкового ритма].

Тампонада сердца.

Клиника: гипотензия, одышка, пародоксальный пульс (неодинаковый пульс на обеих руках); падение АД на вдохе, жидкость в полости перикарда).

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) в/в кровь и коллоидные растворы; 3) допамин или норэпинефрин.

Поддерживающее лечение: антибиотики (если причиной тампонады явился бактериальный перикардит).

Нестабильная стенокардия. Клиника: боль за грудиной в покое или при малейшей физической нагрузке.

Неотложное лечение: 1) нитраты под язык; 2) аспирин (разжевать); 3) β-блокаторы или антагонисты кальция (дилтиазем); 4) гепарин.

Инфаркт миокарда. Клиника. Острая загрудинная боль дольше 30 минут, сильно заостренный зубец Т и подъем сегмента ST на ЭКГ.

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) морфин (для снятия боли); 3) прохлорперазин или метоклопрамид в вену (для предупреждения рвоты); 4) лидокаин (профилактика аритмий); 5) аспирин (разжевать); 6) гепарин (3 дня) + варфарин (до 3-х месяцев); 7) нитроглицерин (под язык); 8) тромболитики (стрептокиназа). [Примечание. При аллергии на стрептокиназу введите:

1) хлорфенирамин (антигистаминное средство);

2) гидрокортизон;

3) замените на урокиназу или альтеплазу ].

[Примечание. Лечение кровотечения, вызванного стрептокиназой: 1) свежую кровь или 2) свежезамороженную плазму или 3) аминокапроновая кислота. ]

Повторный инфаркт миокарда 1) замените стрептокиназу на альтеплазму. Дальнейшая тактика – как при первом приступе.

Профилактическая терапия после инфаркта миокарда (не позже 24 часов после инфаркта миокарда): 1) β-блокаторы (если нет бронхиальной астмы); 2) ингибиторы АПФ (если был обширный инфаркт или имеются признаки сердечной недостаточности); 3) верапамил (вместо β-блокаторов и ингибиторов АПФ); 4) аспирин (на неопределенный срок, 5) варфарин (до 3-х месяцев).

Лечение осложнений инфаркта миокарда.

1) Отек легких: 1) кислород; 2) антиаритмики; 3) диаморфин; 4) метоклопрамид в/в (противорвотное). При АД выше 100 мм.рт.ст.: 1) изосорбида динитрат в/в капельно + фуросемид; 2) аминофиллин.

2) Гипотония (АД ниже 100 мм.рт.ст.) и низкий сердечный выброс: 1) инотропные (добутамин; допамин); 2) вазопрессорные средства; 3) нитраты в/в (если АД поднялось выше 100 мм.рт.ст.).

3) Аритмии и атрио-вентрикулярные блокады:

А) Брадиаритмии и А/V блокады (атропин в/в).

Б) Тахиаритмии:

1) Устранить факторы, предрасполагающие к развитию аритмий (гипокалиемия, гипоксия, ацидоз, тревога); +2) лидокаин. [Примечание. Верапамил при желудочковой тахикардии может вызвать выраженную гипотензию и смерть].

Перикардиты.

Клиника: боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе и уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперед; шум трения перикарда, увеличение тени сердца на рентгенограмме (выпот).

Неотложное лечение: обезболивание (опиоиды).

Поддерживающее лечение.

Если боль сохраняется дольше 48 часов – преднизолон внутрь.

Бактериальный перикардит: флуклоксациллин + гентамицин

Эмболия легочной артерии. Клиника:

1) острая одышка; 2) плевральная боль, 3) кровохарканье, 4) гипотония, 5) обморок, 6) тахикардия с нитевидным пульсом.

Неотложное лечение: 1) кислород, 2) гепарин болюсно + капельно; 3) дигоксин (при фибрилляции и трепетании предсердий); 4) коллоидные растворы с большой скоростью или добутамин (для ↑АД более 90 мм.рт.ст.); 6) норэпинефрин (если добутамин не↑ АД); 7) тромболитики; 8) фентанил + дроперидол; 9) эуфилин; 10) атропин; 11) преднизолон.

Поддерживающее лечение.

1) гепарин + варфарин (3-4 дня), затем варфарин (3 месяца).

Тромбоз глубоких вен голени.

Клиника: ассиметричный отек ног, боль.

Лечение: 1) НПВС (для обезболивания); 2) гепарин + варфарин (3 дня), затем только варфарин – 3 месяца.

Острая гипотензия.

Неотложное лечение необходимо если:

1) систолическое АД < 75 мм. рт. ст.; 2) низкий сердечный выброс (спутанное сознание, сонливость, холодная кожа, олигурия, метаболический ацидоз).

Принципы лечения острой гипотензии (рис. 35.5): 1) восстановление сердечного ритма (при аритмии), 2) нормализация объема циркулирующей крови, 3) коррекция гипоксии и биохимических нарушений, 4) инотропная и вазопрессорная терапия, 5) специфическое лечение причины, вызвавшей гипотензию.

Добутамин

Эноксимон

Норэпинефрин

Добутамин

Эпинефрин

Рисунок 35.5.

Лечение гипотензий.

Гидрокортизон (200 мг) показан при:

1) предшествовавшей длительной стероидной терапии;

2) предполагаемой первичной надпочечниковой недостаточности (анорексия, тошнота, рвота, похудание, пигментация, ↓ Na и ↑ K в плазме).

3) предполагаемом менингококковом сепсисе (лихорадка, геморрагическая сыпь).

4) предполагаемой анафилаксии.

Анафилактический шок.

Клиника: После ингаляции, укуса насекомых или попадания потенциального аллергена развились: крапивница, эритема, ангионевротический отек, стридорозное дыхание, одышка, тахикардия, гипотензия.

Неотложное лечение: 1) эпинефрин в/м или п/к; 2) кислород; 3) коллоидные растворы; 4) сальбутамол ингаляционно, 5) аминофиллин в/в; 6) хлорфенирамин в/в, 7) гидрокортизон в/в. Если гипотензия сохраняется то: 8) еще коллоидный раствор в/в; 9) еще эпинефрин. [ Внимание. Если перед этим больной принимал β-блокатор и не реагирует на эпинефрин – введите глюкагон или норэпинефрин ].

Поддерживающее лечение: 1) гидрокартизон в/в; 2) хлорфенирамин внутрь; 3) гипосенсибилизация.

Выраженная гипертензия.

Диастолическое АД >120.

Предостережение: Неотложная в/в гипотензивная терапия потенциально опасна. Резкое снижение АД может привести к инсульту, инфаркту миокарда или почечной недостаточности.

Неотложное лечение: 1) фуросемид в/в; 2) в/в гипотензивная терапия (лабеталол или нитропруссид).

Расслаивающаяся аневризма аорты.

Клиника: внезапная боль за грудиной или в верхней части живота, иррадиирующая по ходу аорты; неврологическая симптоматика (обморок, инсульт, слабость в ногах).

Неотложное лечение:

1) диаморфин (обезболивание); 2) гипотензивные.

Поддерживающее лечение – то же самое.

Острая органная надостаточность.

Классификация (рис. 35. 6).

Дыхательная

Печеночная

Почечная

Надпочечниковая

Рисунок 35.6.

Острая органная недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность.

Классификация (рис. 35.7).

Полный ларингоспазм

Острый приступ бронхиальной астмы

Астматический статус

Спонтанный пневмоторакс

Ателектаз легких

Массивная пневмония

Отек легких

Странгуляционная асфиксия (повешение)

Рисунок 35.7.

Острая дыхательная недостаточность.

Полный ларингоспазм.

Неотложное лечение: миорелаксанты + ИВЛ.

Поддерживающее лечение: неспецифическая антигипоксическая терапия.

Острый приступ бронхиальной астмы.

Клиника: остро возникшая одышка, стридорозное дыхание (хрип на вдохе), спутанное сознание, кома.

Неотложное лечение: 1) эпинефрин п/к + сальбутамол ингаляционно с кислородом (в качестве несущего газа); эуфиллин в/в; 3) кислород.

Поддерживающее лечение: 1) гидрокортизон в/в; затем 2) преднизолон внутрь (2 недели); затем 3) беклометазон (ингаляционно; амбулаторно); 4) кислород; 5) сальбутамол (ингаляционно) + ипратропиум (вместе или поочередно); 6) аминофиллин (в/в); 7) антибиотики (при лихорадке, гнойной мокроте, затемнении на рентгенограмме).

Внимание. 1) Сальбутамол и стероиды могут вызвать гипокалиемию.

2)Эти больные часто обезвожены. Введите жидкости в/в.

Астматический статус.

Это состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы, характеризующееся нарастанием частоты и интенсивности приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии; воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.

Неотложное лечение.

Астматический статус 1-ой стадии.

1) Увлажненный кислород (30 – 40 %); 2) глюкоза + инсулин; 3) реополиглюкин; 4) эуфиллин; 5) кортикостероиды в/в (преднизо лон – 200 мг); 6) антибиотики (за исключением пенициллинов) – при инфильтратах в легких и гнойной мокроте; 7) кровоиспускание (при высоком ЦВД).

Астматический статус 2-ой и 3-ей стадии.

См. лечение 1-ой стадии.

Отличия: 1) коррекция метаболического ацидоза буферами; 2) преднизолон в большей дозе (2000 мг/сут); 3) ИВЛ (по показаниям) с голотаном, оксибутиратом или реланиумом [для синхронизации больного с респиратором]; 4) загрудинная прокаиновая блокада; 5) перидуральная анестезия (Д3 – Д6); 6) кратковременная галотановая анестезия (галотан – бронходилататор +больной засыпает и отдыхает после тяжелого приступа).

Спонтанный пневмоторакс.

Клиника: острейшая боль в грудной клетке, одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожи, акроцианоз, холодный пот.

Неотложное лечение: 1) пункция плевральной полости; 2) купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности; 3) опиоидные анальгетики; 4) противовоспалительная терапия.

Ателектаз легких.

Клиника: одышка в покое, акроцианоз, кашель, боль в грудной клетке.

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) сердечные гликозиды; 3) эуфиллин; 4) кортикостероиды (по показаниям).

Массивная пневмония.

Клиника: повышение температуры до 40°С, головная боль; боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель.

Неотложное лечение: 1) ИВЛ; 2) антибиотики; 3) дезинтоксикация и симптоматическая терапия.

Отек легких.

Причины: 1) заболевания сердца, приводящие к повышению давления в легочных капиллярах; 2) переизбыток жидкости (избыточная трансфузия или почечная недостаточность); 3) повышение проницаемости капилляров легких.

Неотложное лечение: 1) кислород (35 – 60%); 2) устранение аритмии; 3) диаморфин или морфин; 4) фуросемид; 5) нитраты под язык; 6) кровопускание до 500 мл (если отек легкого вызван избыточной инфузией).

Поддерживающее лечение:

а) систолическое АД > 100 мм: 1) + еще фуросемид; 2) нитраты в/в;

б) систолическое АД 80 – 100 мм: 1) добутамин;

в) систолическое АД < 80 мм (кардиогенный шок). В этой ситуации важно поддержать коронарный, мозговой и почечный кровоток: 1) эпинефрин; 2) допамин; 3) норэпинефрин (если систолическое АД остается < 90); 4) бикарбонат натрия (при рН крови < 7.2) для профилактики желудочковых аритмий, вызываемых ацидозом.

Странгуляционная асфиксия (повышение).

Этиология – суицидальные попытки или несчастные случаи, связанные с механическим пережатием шеи.

Клиника: отсутствие или спутанность сознания, акроцианоз, судороги, расширенные зрачки, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

Неотложное лечение: 1) миорелаксанты + ИВЛ; 2) противосудорожные (реланиум); 3) спазмолитики; 4) диуретики (отек мозга); 5) сода.

Поддерживающее лечение: 1) противосудорожные;2) ИВЛ; 3) борьба с отеком мозга; 4) коррекция кислотно-щелочного баланса и электролитных нарушений; 5) антибиотики; 6) гипербарическая оксигенация (при наличии гипоксической энцефалопатии); 7) симптоматическая терапия.

Острая печеночная недостаточность.

Клиника: желтуха, неадекватное поведение, угнетенное сознание, кома.

Неотложное лечение.

1) Глюкоза (при низком уровне); 2) ацетилцистеин (при отравлении парацетамолом); 3) амоксициллин + гентамицин + метронидазол (при перитоните).

Поддерживающее лечение.

1) кислород; 2) тромбоцитарная масса (при тромбоцитопении); 3) кровь (при снижении уровня гемоглобина); 4) альбуминили глюкоза.

[Примечание. Не вводите хлористый натрий].

Осложнения острой печеночной недостаточности.

Классификация (рис. 35.8).

Отек мозга

Гипотензия

Почечная недостаточность

Гипогликемия

Коагулопатии

Стрессорные язвы желудка

Гипоксия

Инфекции

Рисунок 35.8.

Осложнения острой печеночной недостаточности.

Лечение отека мозга: 1) маннитол в/в; 2) гипервентиляция легких; 3) тиопентон в/в.

Лечение гипотензии: 1) кровь или альбумин в/в; 2) эпинефрин или норэпинефрин (для поддержания сердечного АД > 60 мм рт. ст.).

Лечение почечной недостаточности: 1) коррекция гиповолемии; 2) допамин; 3) фуросемид (избегайте высокой дозы); 4) гемодиализ (при анурии или олигурии).

Лечение гипогликемии: глюкоза.

Лечение кагулопатий: 1) витамин К в вену; 2) тромбоцитарная масса (при тромбоцитопении); 3) свежезамороженная плазма (только при кровотечении).

Профилактика образования стрессорных язв желудка: 1) ранитидин и 2) сукральфат (через назогастральный зонд).

Лечение гипоксии: 1) кислород.

Лечение инфекций: 1) антибиотики широкого спектра + 2) амфотерицин (при сопутствующем микозе).

Острая почечная недостаточность.

Причины (рис. 35.9).

Диуретики

НПВС

Ингибиторы АПФ

Аминогликозиды

Сульфаниламиды

Рифампицин

Рентгеноконтрасные средства

Парацетамол

Аспирин

Этиленгликоль Отравление

Метанол

Бледная поганка

Многие антибиотики

Циметидин

Диуретики

Рисунок 35.9. Причины острой почечной недостаточности.

Клиника: 1) быстрое ↑ мочевины в плазме; 2) снижение диуреза (< 400 мл/сут).

Неотложное лечение: 1) коллоидные жидкости; 2) добутамин + эноксимон; 3) бикарбонат натрия (при рН крови < 7,0); 4) лечение гиперкалиемии (резониум кальция + бикарбонат натрия + глюкоза + инсулин). При устойчивой гиперкалиемии, а также отеке легких и метаболическом ацидозе - экстренный диализ.

Поддерживающее лечение.

1) фуросемид + дофамин (могут остановить прогрессирование острого некроза канальцев или превратить олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую). [Примечание. Отмените фуросемид, если больной получает амингликозиды]; 2) амоксициллин + флуклоксациллин или цефалоспорин III поколения (например, цефотаксим) – при лихорадке.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Клиника: гипотензия. Гипонатриемия, пигментация кожи, анорексия, рвота, похудание.

Неотложное лечение: 1) глюкоза (при гипогликемии); 2) коллоидный раствор (если систолическое АД < 90; 3) гидрокортизон в/в (если уровень кортизола в крови низкий); 4) антибиотики (при подозрении на сепсис).

Поддерживающее лечение: 1) коллоидный раствор (если систолическое АД < 90) или изотонический раствор натрия хлорида (если систолическое АД > 90) – для возмещения дефицита жидкости; 2) возмещение стероидов (гидрокортизон в/в до прекращения рвоты) с переходом на энтеральный прием флюдрокортизона).

Диабетические неотложные состояния.

Классификация: 1) гипогликемия; 2) кетоацидоз.

Гипогликемия.

Клиника: ¯ уровня глюкозы в крови, сонливость.

Причины гипогликемии (рис. 35.10).

Передозировка гипогликемических средств

(инсулин, хлорпропамид, глибенкламид)

Интоксикация этанолом

Тяжелое заболевание печени

Сепсис

Инсулинома

Гипопитуитаризм

Надпочниковая недостаточность

Отравление салицилатами

Рисунок 35.10.

Причины гипогликемии.

Диабетический кетоацидоз.

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) коллоидные жидкости (если систолическое АД < 90) или изотонический раствор натрия хлорида (если систолическое АД > 90); 3) инсулин (10 ЕД).

Поддерживающее лечение: 1) возмещение жидкости (если систолическое АД < 90); 2) инсулин (10 ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида); 3) возмещение калия (хлорид калия). [ Примечание. Гипокалиемия - частая причина летального исхода у этих больных]; 4) бикарбонат натрия (при pH артериальной крови < 6,9); 5) амоксициллин + флуклоксациллин + метранидазол (при наличии инфекции промежности или ступней; даже без лихорадки); 6) гепарин (на период постельного режима); 7) переход от внутривенного на подкожное введение инсулина.

Гипотермия.

Классификация: 1) переохлаждение, 2) микседемная кома.

Переохлаждение.

Клиника. Ректальная температура < 35°С, угнетение сознания.

Причины: воздействие холода, особенно в сочетании с алкоголем.

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) лечение гипогликемии; 3) отогревание (внешнее, горячие напитки, внутривенно подогретые растворы, подогретый влажный кислород, диализ, экстракорпоральное кровообращение); 4) амоксициллин + эритромицин (для профилактики пневмонии); 5) изотоничный хлорид натрия в/в через согревающую спираль (для компенсации гиповолемии, обусловленной индуцированным хлором диурезом).

Микседемная кома.

Микседемная кома у больных с гипотермией возможна при наличии следующих симптомов гипотиреоза: 1) предшествующей прибавки массы тела на фоне сниженного аппетита, 2) сухой кожи, 3) облысения. А также: 1) предшествующего лечения радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза, 2) рубца на шее (удаление щитовидной железы), 3) гипонатриемии, 4) макроцитоза, 5) отсутствия повышения температуры тела на 0,5°С/час при внешнем отогревании.

Клиника. Ректальная температура < 27°С. Кома.

Лечение: 1) ампициллин + эритромицин в/в; 2) внешнее отогревание; 3) гормоны щитовидной железы (трийодотиронин в/в 2 недели, затем тироксин – 3 – 4 недели); 4) гидрокортизон в/в (в случае гипофизарной кахексии).

Тиреотоксический криз (“щитовидная буря”).

Клиника: лихорадка > 38°C, профузный пот, ажитация, беспокойство, спутанное сознание, синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий, признаки тиреотоксикоза (экзофтальм и др.). [Примечание. Немедленно подавите активность щитовидной железы. Летальность высокая].

Лечение: 1) лечение сепсиса; 2) лечение сердечной недостаточности (дигоксин – высокие дозы); 3) кислород; 4) фуросемид (по показаниям); 5) пропранолол (при отсутствии сердечной недостаточности – для устранения тахикардии < 100 / минуту. [ Примечание. Больному с сопутствующей бронхиальной астмой замените пропранолол на дилтиазем ]; 6) гепарин (для профилактики тромбоэмболий); 7) хлорпромазин (при сильном возбуждении); 8) парацетамол (при лихорадке). [ Примечание. Не применяйте аспирин. Он вытесняет тироксин из тироксин-связывающего глобулина и ухудшает состояние больных]; 9) возмещение жидкостей; 10) антитиреоидная терапия (пропилтиоурацил или карбимазол), затем йод. [ Примечание. Назначение йода до пропилтиоурацила или карбимазола может усилить секрецию тироксина железой]; 11) обменное переливание крови или диализ (если нет улучшения в течение 1 – 2 суток).

Сепсис и септический синдром.

Клиника: гипотония, олигурия, спутанность сознания, лихорадка или снижение температуры ниже 36°С.

Наиболее частые возбудители: кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, пневмококк.

Неотложное лечение: 1) коллоидные растворы в/в (при АД < 90); 2) кислород; 3) борьба с гипотонией (норэпинефрин + добутамин); 4) антибиотики.

«Слепая антибиотикотерапия» при сепсисе (рис. 35.11).

Ампициллин + цефатаксим

Хлорамфеникол

Цефотаксим

Гентамицин + азлоциллин

Гентамицин + бензилпенициллин

Цефотаксим + гентамицин + метронидазол

Гентамицин + флуклоксациллин

Цефуроксим + гентамицин

Ванкомицин + гентамицин

Флуклоксациллин [Грамм(+) кокки]

Бензилпенициллин [Грамм(-) кокки, гонококки]

Гентамицин [Грамм(-) палочки]

Бензилпенициллин

Гентамицин + азлоциллин

Цефотаксим + гентамицин + метронидазол

Рисунок 35.11.

Лечение сепсиса.

Примечание. 1.При устойчивости к гентамицину замените его азтреонамом или ципрофлоксацином.

2. При инфицировании метициллинрезистентным золотистым стафилококком замените флуклоксациллин ванкомицином.

3. Контролируйте уровень ванкомицина в крови (токсичен).

Септический артрит.

Клиника: лихорадка, опухание суставов (особенно одного крупного сустава).

Лечение: 1) антибиотики в/в: флуклоксациллин [Грам(+) кокки], бензилпенициллин [Грам(-) кокки или гонококки], гентамицин [Грам (-) палочки]; 2) индометацин или диклофенак (для облегчения боли). [ Примечание. Острый приступ подагры лечите индометацином + аллопуринолом ].

Гиперкальциемия.

Клиника: анорексия, тошнота, рвота, запор, жажда, полиурия, слабость, недомогание, спутанное сознание.

Причины: 1) рак молочной железы, бронхов, миелома, лимфома; реже 2) гиперпаратиреоидизм; 3) дегидратация; 4) иммобилизация; 5) тиазидные мочегонные.

Неотложное лечение: 1) жидкости (натрия хлорид в/в; 2) форсированный диурез (натрия хлорид + фуросемид + калий – по показаниям).

Поддерживающее лечение: 1) химиотерапия опухолей; 2) лечение гиперпаратиреоидизма – намидронат (это бифосфонат); 3) салькатонин (это кальцитонин – при резистентности к памидронату; 4) глюкокортикоиды (лечение лимфомы, миеломы, саркаидоза, передозировки витамина Д).

Острое кровотечение.

Клиника: кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия, гипотония.

Немедленное лечение: 1) кислород; 2) растворы коллоидов (до систолического АД 100 мм); 3) кровь (если не ↑ АД); 4) витамин К в вену; 5) свежезамороженная плазма; 6) концентрат тромбоцитов.

Поддерживающее лечение: 1) переливание крови; 2) омепразол; 3) сукральфат; 4) коррекция нарушений свертываемости крови.