F. WZÓR PODPISU

SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner)/ (signature de l’étranger) / (подпись иностранца)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature may not exceed the box.

La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.

Подпись не должна выходить за границы рамки.

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / Мотивация заявки:

H. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Wiadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended), I declare that the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. Осознавая уголовную ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. № 88, поз. 553. с посл. изм.), заявляю, что данные и информация, содержащиеся в заявке являются достоверными.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.

Я осознаю, что подача заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, влечет за собой отказ в предоставлении разрешения или его аннулирование.