Подтверждаю, что прочитал/а и понял/а вышесказанное, принимаю условия соглашения и обязуюсь их соблюдать

ФИО: Роспись

Тел. Адрес:

Подпись родителей

Подтверждаем, что прочитали вышесказанное и согласны с его содержанием

ФИО: Роспись

Тел. Адрес:

ФИО: Роспись

Тел. Адрес:

История Болезней

Должна быть заполнена и подписана лицом, подающим данную просьбу, и его родителями

Имя подающего данную просьбу

Нижеследующая информация позволит нашему персоналу и медработникам оказывать Вам оптимальную медицинскую помощь во время проведения летнего лагеря.

Мы обязуемся строго соблюдать врачебную тайну. Отказ передать любую необходимую информацию или передача неточной информации может вызвать немедленное исключение из летнего лагеря.

Пожалуйста, отметьте в подходящих квадратиках и укажите даты:

□ Анорексия

□ Артрит

□ Астма

□ Бронхит

□ Булемия

□ Рак

□ Ветряная оспа

□ Колит

□ Припадки

□ Диабет

□ Проблемы с ушами

□ Эпилепсия

□ Проблемы с глазами

□ Обмороки

□ Участие в программе лечения наркотической

или алкогольной зависимости

□ Частые простуды

□ Краснуха

□ Гинекологические проблемы

□ Сенная лихорадка

□ Головные боли

□ Проблемы с сердцем

□ Недержание

□ Желтуха

□ Проблемы с почками

□ Аллергия на лактоз

□ Корь

□ Мононуклеоз

□ Свинка

□ Пневмония

□ Полиомиэлит

□ Ревматизм

□ Скарлатина

□ Дисфункция щитовидной железы

□ Туберкулез

□ Несчастные случаи / аварии

□ Перенесенные операции

Аллергии на:

□ Пищу

□ Яд насекомых

□ Лекарства

□ Другие

Подтверждаю, что мой ребенок здоров, и может принять участие в летнем лагере

ФИО Роспись

Приложение

В лагерь с собой следует взять:

• Закрытая обувь

• Кросовки

• Удобная и теплая одежда (кофта для вечерних мероприятий)

• Одежда удобная (для мероприятий)

• Сменное белье и средства личной гигиены

• Специфические лекарства (от аллергии и др. хронических заболеваний)

• Телефон (звонить родным)

• Фонарик

• Футболка Цофим (у кого есть)

• Галстук Цофим (у кого есть)

Внимание! Список вещей, которые не желательно брать с собой:

● Дорогостоящие вещи (ноутбуки, планшеты)

● Лекарства

● Утюги, кипятильники и др. электроприборы

● Ювелирные украшения

Помимо прочего на палаточную смену с собой рекомендуется взять:

• Кружка, миска, ложка (металическая или пластмассовая)

• Дополнительные носки

• Газета (сушить обувь)

• Каримат небольшой чтоб сидеть (у кого есть)

• Фонарик (обязательно)