Психотерапия при психосоматических заболеваниях

факт заболевания. В начале XIX века понятие «соматопсихи-ческий» было предложено немецким психиатром Якоби для того, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых психических расстройств. В настоящее время многие авторы относят соматопсихические нарушения к области изучения психосоматической медицины (Исаев, 1996; Пезешкиан, 1996).

В отечественной литературе для обозначения психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим заболеванием, принят термин «нозогении». Это понятие учитывает двойственную природу таких реактивных состояний, структура которых разворачивается в двух взаимодополняющих плоскостях: психопатологической, соответствующей общим синдро-мальным свойствам таких психогений, и психологической (метасиндромальной), отражающей осознание индивидуумом своего «телесного Я», его «отношение», «сознание», «субъективное восприятие» болезни, субъективный смысл заболевания, самооценку состояния здоровья и др.

Структура нозогении детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Для обозначения метасиндро-мального уровня в отечественной литературе используется термин «внутренняя картина болезни», который подробно обсуждался в предыдущем разделе.

Во многих публикациях описываются особенности психической сферы больных теми или иными соматическими заболеваниями и делаются попытки их систематизации. Мы приводим две классификации: разработанную сотрудниками НЦПЗ РАМН под руководством проф. А. Б. Смулевича (Смулевич и др., 1992; Смулевич, 1994) и предложенную в работе (Михайлов и др., 2002).

Типология нозогении на психологическом уровне предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни — гипер- и гипонозогнозии (Смулевич и др., 1997).

Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением. Эго-синтонность (в переводе с греческого — родственность Я) соответствует восприятию пациентом своего заболевания как

Глава 3

диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена.

Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков — тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля.

При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни в виде концепта складывается, если этому не препятствует невротическое отрицание соматического страдания, «вынужденно», опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т.д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии — когнитивно-бихевио-ральная (интеллектуально-поведенческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения, и открывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов но-