Тазове передлежання плода

Методична розробка

семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання, заочного циклу, на тему:

«Неправильні положення плода. Пологи в тазовому передлежанні. »

Навчальний предмет:

Акушерство та гінекологія

зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

Методичну розробку підготувала

Боднарюк О.І.

ЧЕРНІВЦІ

1. Науково-методичне обґрунтування теми

Однією з найважливіших проблем медицини є зниження перинатального та материнського травматизмів та смертності, які при тазових передлежаннях, вузьких тазах та макросомії значно перевищують аналогічні показники у популяції, тому раціональне ведення вагітності і пологів при цій патології, своєчасне прогнозування, яке базується на глибоких знаннях, можуть сприяти поліпшенню наслідків пологів для матері та плода.

Навчальна мета

Лікар-інтерн повинен знати:

1. Види тазових передлежань, вузьких тазів.

2. Діагностику тазових передлежань, вузьких тазів, макросомії.

3. Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях, вузьких тазах.

4. Ведення вагітності і пологів при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупному плоді.

5. Методи корекції, які використовуються при тазових передлежаннях.

6. Техніку надання ручної допомоги при тазових передлежаннях.

7. Показання до кесарського розтину при тазових передлежаннях, вузьких тазах, макросомії.

Лікар-інтерн повинен вміти:

1. Продемонструвати на фантомі варіанти сідничного передлежання.

2. Продемонструвати на фантомі біомеханізм пологів при тазових передлежаннях.

3. Вимірювати розміри тазу.

4. Продемонструвати на фантомі ручну допомогу (Цов’янов І, ІІ, класична) при тазових передлежаннях.

5. Продемонструвати на фантомі клінічну невідповідність між тазом матері та плодом.

6. Ставити попередній діагноз тазових передлежань, вузьких тазів, крупного плода.

7. Планувати тактику ведення вагітності і пологів при вище вказаних станах.

Опанувати:

¾ участь у проведенні діагностики тазового передлежання плода;

¾ відпрацьовування навичок коригувальної гімнастики.

3. Зміст теми:

Тазове передлежання плода

Шифр МКХ-10:032.1

Тазове передлежання плода - це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу малого тазу.

Частота тазового передлежання у разі доношеної вагітності одним плодом складає 3 - 3,5% від загальної кількості пологів.

Класифікація

I. Сідничне передлежання (згинальне):

• неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

• повне або змішане сідничне (передлежать сіднички разом із стопами плода).

II. Ножне передлежання (розгинальне):

• неповне (передлежить одна ніжка плода);

• повне (передлежать обидві ніжки плода);

• колінне передлежання.

Діагностика

Зовнішнє акушерське дослідження:

• в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

• над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу часгану плода м'якої консистенції, що не балотує;

• під час аускультації серцебиття плода вислуховують залежно від позиції справа або зліва вище пупка.

Внутрішнє акушерське дослідження в пологах (таблиця)

Таблиця

Диференціальна діагностика різних видів передлежань за результатами внутрішнього акушерського дослідження

УЗД - найбільш інформативний метод діагностики. Дозволяє визначити не лише "тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо. За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють 4 варіанти положення голівки, що важливо для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:

• голівка зігнута, кут більше 110°;

• голівка слабо розігнута, "поза військового" -1 ступінь розгинання голівки, кут 100 - 110°;

• голівка помірно розігнута - II ступінь розгинання, кут - 90°-100°;

• надмірне розгинання голівки, "плід дивиться на зірки" - ІІІ ступінь розгинання голівки, кут менший за 90°.

Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний - у 37-38 тижнів.

Починаючи з 32 тижня вагітності, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності.

Ведення вагітності

Перебіг вагітності при тазових передлежаннях аналогічний головним передлежанням.

Жіноча консультація (див. алгоритм)

В терміні 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати:

• положення на боці, протилежному позиції плода;

• колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

З 32 до 37 тиж. призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ
за однією з існуючих методик [І.ФДикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева,
Е.В.Брюхіна].

Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:

• загроза передчасних пологів;

• передлежання плаценти;

• низьке прикріплення плаценти;

• анатомічно вузький таз II - III ступеня.

Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку.

У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації до акушерського стаціонару III рівня за наступними показаннями:

• наявність обтяженого акушерсько - гінекологічного анамнезу;

• ускладнений перебіг даної вагітності;

• екстрагенітальна патологія;

• можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

Акушерський стаціонар (див. алгоритм)

Уточнення діагнозу:

• проводять ультразвукове дослідження;

• оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода -
БПП, за необхідністю доплерометрія);

• визначають готовність жіночого організму до пологів (шкала Бішопа);

• визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

План ведення пологів розробляють консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога та узгоджують з роділлею.

У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів
можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої
згоди вагітної.

Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні.

Показання:

- неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.

Умови:

- передбачувана маса плода < 3700,0 г,

- нормальні розміри малого тазу;

- спорожнений сечовий міхур вагітної;

- можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після проведення повороту;

- задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;

- нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;

- нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

- готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення
ускладнень;

- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою
повороту.

Протипоказання:

- ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування,
перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);

- багато- або маловоддя;

- багатоплідна вагітність;

- анатомічно вузький таз

- наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

- III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

- передлежання плаценти;

- тяжка екстрагенітальна патологія;

- рубець на матці, злукова хвороба;

- гідроцефалія та пухлини шиї плод^а;

- аномалій розвитку матки;

- пухлини матки та придатків матки.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

- положення жінки на боці, з нахилом 30-40° в сторону спинки плода;

- сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода (а);

- обережно змішують сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції - в бік лівої клубової ділянки) (б, в);

- зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі І позиції - в бік
правої клубової ділянки) (г);

- закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним.

Ускладнення:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- дистрес плода;

- розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%.

а

в г

Рис. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку.

Ведення пологів

Термінові пологи.

Консервативне ведення пологів:

• оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для
безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні
показання до кесарева розтину;

• слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми
(без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;

• у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє
акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

• II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного
введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину №С1 (до 20 крапель за хвилину);

• проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії;

• II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога.

• пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець;

А. Неповне та повне сідничне передлежання (використовується ручна допомога за Цов’яновим І)

I. Народження сідниць та ніжок:

- під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;

- якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;

- дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

- великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири
пальці на попереково-крижовій області плода;

- обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх

Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода).

Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода.

II. Народження ручок:

- плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області
сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;

- тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з'являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі
виходу таза;

- під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка; після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно; у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

Класична ручна допомога з виведення ручок плода:

- однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);

- вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

- вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;

- передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;

- захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;

- спинка плода у цей час проходить під симфізом;

- звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

ІІІ. Народження голівки:

А. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:

- підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

- асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;

- опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;

- піднімають тулуб плода вище рівня промежини;

- голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Морісо-Левре-Ляшапель:

- підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

- введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;

- використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

- вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії голівки плода;

- зробіть тракцію на себе;

- асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням
роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;

- обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

Б. Ножне передлежання:

У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину. Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках:

- у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Н.А.Цов'янова II з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода;

- народження другого плода у разі багатоплідної вагітності. Для цього ставлять пелюшку в ділянці промежини і троимають долонею так до повного розкриття шийки матки і опускання сідниць (плід ніби сідає навприсядки).

У разі дистресу плода у II періоді пологів (сіднички плода на
тазовому дні або врізуються) розродження проводять шляхом операції
екстракції плода за паховий згин.

Показання до кесаревого розтину:

• очікувана маса плода 3700,0 і більше;

• ножне передлежання плода;

• розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;

• пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків, утеротонічних препаратів, сучасним шовним матеріалом (див. протокол "Кесарів розтин"). Під час кесарева розтину вилучення плода проводять, відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи.

Біомехаиізм пологів при сідничному перед лежанні

І момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці плода вставляються своїм міжвертельним розміром в одному з косих розмірів площини входу в малий таз. Під дією родових вигоняючих сил сідниці опускаються і виконують внутрішній поворот, стаючи міжвертельною лінією у прямий розмір виходу з малого тазу.

II момент - бокове згинання у попереково-крижовому відділі. Відбувається бокове згинання хребта плода, яке обумовлене напрямком

І родового каналу. Передня сідничка (на якій розміщена провідна точка) врізується, але не народжується зі статевих шляхів, так як утворюється і фіксація між передньою здухвинною кісткою плода та лонним зчленуванням. Народжується задня сідничка, а потім передня, і плід виходить з пологових шляхів до пупкового кільця.

III момент - внутрішній поворот плечей та пов'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плечі, опускаючись в порожнину малого тазу, встановлюються в прямому розмірі виходу.

VУ момент - бокове згинання шийно-грудного відділу хребта. При
цьому із статевих шляхів народжуються ручки і плечовий пояс.

V момент - внутрішній поворот голівки. Голівка, проходячи по родовому каналу, опускається і встановлюється стріло видним швом у прямому розмірі виходу з тазу. Підпотилична ямка фіксується під нижнім краєм лонного зрощення.

VI момент - згинання голівки та її народження. Народжується підборіддя, рот, ніс, лоб та тім'я. Голівка прорізується малим косим розміром.

При задовільному стані вагітної та плода, нормальних розмірах плода та тазу, пологи потрібно вести через природні пологові шляхи. В пологовому акті при ТП необхідно розрізняти 4 етапи:

1. Народження плода до пупка;

2. Народження плода від пупка до нижнього кута лопаток;

3. Народження ручок;

4. Народження голівки;

Народження плода до пупка в нормальних умовах повинно проходити самостійно, спокійно та повільно. В сліпучих етапах, навпаки, майже завжди необхідна лікарська допомога.

4. Контрольні питання:

1) Що називається тазовим передлежанням плода? Його види.

2) Як часто зустрічаються тазові передлежання?

3) Причини тазових передлежань.

4) Основні моменти біомеханізму пологів при тазових передлежаннях.

5) Особливості біомеханізму пологів при тазових передлежаннях.

6) Особливості перебігу І періоду пологів при тазових передлежаннях.

7) Які ускладнення виникають в І періоді пологів?

8) Особливості перебігу ІІ періоду пологів.

9) Які ускладнення виникають в ІІ періоді пологів?

10) Особливості перебігу ІІІ періоду пологів.

11) Які ускладнення виникають в ІІІ періоді пологів?

12) Як ведеться І період пологів при тазовому передлежанні.

13) Особливості ведення ІІ періоду пологів при тазовому передлежанні.

14) Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим І? Її техніка.

15) Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим І? Її техніка.

16) Які ускладнення виникають при наданні допомоги за Цов’яновим І та ІІ?

17) В чому полягає класична ручна допомога?

18) Чому фізіологічні пологи при тазових передлежаннях межують з патологією?

19) Показання до кесаревого розтину при тазових передлежаннях плода.

Тестові завдання

1.При тазовому передлежанні у малий таз входять:

1. Тільки сідниці

2. Сідниці і ніжки

3. Тільки ніжки

4. Голівка

2.При змішаному сідничному передлежанні в малий таз входять:

1. Сідниці і ніжки, які зігнуті у кульшових та колінних суглобах

2. Ніжки плоду

3. Сідниці, а ніжки витягнуті впродовж тулуба, зігнуті у кульшових і розігнуті у колінних суглобах

3.При чистому сідничному передлежанні в малий таз входять:

1. Сідниці і ніжки, які зігнуті у кульшових та колінних суглобах

2. Ніжки плоду

3. Сідниці, а ніжки витягнуті впродовж тулуба, зігнуті у кульшових і розігнуті у колінних суглобах

4.Ніжне передлежання буває:

1. Тільки повне

2. Тільки неповне

3. Колінне

4. Колінне, повне, неповне

5.При зовнішньому акушерському обстеженні при сідничному передлежанні над входом в малий таз знаходять:

1. Передлежачу частину округлої форми, щільної консистенції

2. Велику передлежачу частину неправильної форми, щільної консистенції

3. Велику передлежачу частину неправильної форми, м’якуватої консистенції

6.При сідничному передлежанні передлежача частина балотує?

1. Так

2. Ні

7.При сідничному передлежанні в області дна матки знаходять:

1. Велику частину плоду, неправильної форми, щільної консистенції

2. Велику частину плоду, округлої форми, щільної консистенції, рухому

3. Велику частину плоду, округлої форми, м’якуватої консистенції

8.При сідничному передлежанні серцебиття плоду краще вислуховується:

1. Нижче пупка вагітної

2. Вище пупка вагітної

3. На рівні пупка вагітної

9.При сідничному передлежанні дно матки розташовується вище, ніж при головному

1. Так

2. Ні

10.При якому найменшому відкритті шийки матки можна встановити наявність сідничного передлежання?

1. 2 см

2. 6 см

3. 8 см

4. 4 см

11.При проведенні піхвового дослідження при передлежанні ніжок їх можна спутати з:

1. З голівкою

2. З коліном

3. З ручкою

4. З пуповиною

12.Найбільш часте ускладнення пологів при сідничному передлежанні -:

1. Гіпотонічна кровотеча

2. Розрив матки

3. Передчасне відходження навколоплідних вод

4. Стрімкі пологи

13.Чому в пологах при сідничному передлежанні відбувається передчасне відходження навколоплідних вод?

1. У зв’язку зі стрімкими пологами

2. У зв’язку з великою кількістю вод

3. У зв’язку зі слабкістю пологової діяльності

4. У зв’язку з відсутністю поясу дотикання (води не поділяються на передні і задні).

14.Відмінними ознаками передлежачої ніжки є:

1. Пальці рівні, великий палець легко згинається, п’яткова кістка

2. Пальці не рівні, довгі, великий палець нерухомий, п’яткова кістка

3. Є п’яткова кістка, пальці рівні, короткі, великий палець щільно лежить біля інших, нерухомий.

15.Що є найбільш небезпечним ускладненням передчасного відходження навколоплідних вод при сідничному передлежанні?

1. Випадіння однієї ніжки

2. Випадіння пуповини

3. Випадіння обох ніжок

4. Слабкість пологової діяльності

16.Другий період пологів при сідничному передлежанні характеризується:

1. Більшою тривалістю

2. Меншою тривалістю

17.Що є першим моментом біомеханізму пологів при сідничному передлежанні?

1. Згинання сідничок

2. Вставлення сідничок

3. Просування сідничок в малий таз

4. Внутрішній поворот сідничок

18.Що є першим місцем фіксації при сідничному передлежанні?

1. Нижній край лобкового зрощення і сіднична кістка

2. Нижній край лобкового зрощення і куприк

3. Нижній край лобкового зрощення і клубова кістка

19. Що є третім моментом біомеханізму пологів при сідничному передлежанні?

1. Вставлення плечиків

2. Внутрішній поворот плечиків

3. Народження плечового поясу

20. Що є третьою точкою фіксації при сідничному передлежанні?

1. Нижній край лобкового зрощення і перенісся

2. Нижній край лобкового зрощення і мале тім’ячко

3. Нижній край лобкового зрощення і підпотилична ямка

4. Нижній край лобкового зрощення і потиличні горби

Правильні відповіді

5. Рекомендована література:

Основна:

1. Акушерство за ред. В.І. Грищенка -Харьків, Основа.2004 -608с.

2. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник: у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с

3. Акушерство / Под ред. Савельевой Г.М./- М., 2000.

4. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

5. Наказ МОЗ України № 417 від 15.07.2011. Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

6. Наказ МОЗ України № 624 від 03.11.2008. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» (зміни до наказу 582) – пологи, невиношування, передчасні пологи.

7. Наказ МОЗ України № 234 від 10.05.2007. «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій».

Додаткова:

1. Акушерство і гінекологія. Підручник для сімейних лікарів. В 2-х т. Т.1. Під ред. Мазорчука Б.Ф., 200

2. KPOK-2. Загальна лікарська підготовка. Частина друга =: Педіатричний профіль. Акушерство та гінекологія. Гігієнічний профіль. Ред. Москаленко В.Ф. та ін., 2005

3. Практичні навички з акушерства / Юзько О.М. та ін. - Чернівці: Медуніверситет, 2005

4. Алгоритми невідкладної допомоги у практиці сімейного лікаря, за редакцією проф М.Ю.Коломойця та С.В.Білецького, за участю проф.Андрієць О.А., доц.Семеняк А.В., 2010. Затверджено ЦМК з вищої медичної освіти МОЗ України та МОНМС України.