Часть третья ПСИХОТЕРАПИЯ

Глава XIII ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Психозы активные

Общее понятие функциональных психозов охватывает все состояния, диагностируемые в настоящее время как маниакально-депрессивные и шизофренические. Однако, учитывая психотерапевтические цели, здесь не приводитсяих каталогизация в качестве различных нозологических сущностей, они рассматриваются лишь как состояния в рамках структурного анализа. С этой точки зрения существуют две формы психозов: активные и латентные. Психозы латентные называются также психозами компенсационными, психозами ослабленными, шизофренией амбулаторной и препсихопатией.

Автор называет психоз активным; если Ребенок имеет исполнительную власть, оставаясь одновременно Самим подлинным, в то время как Взрослый совсем смещен. При таких характерных заболеваниях, как психопатия и паранойя, Взрослый сильно заражен Ребенком и сотрудничает с ним, но не является замещенным, и его действия и мотивации подчинены восприятию с ограниченным реальным опытом. То же относится к мании величия и к легкой депрессии. Все эти состояния могут открывать выход на активный психоз. Ситуация Родителя изменяется, и именно она окончательно определяет неспецифическую форму психоза. Например, при циклических маниакально-депрессивных состояниях Родитель, сильно смещенный, сначала исключается Ребенком, затем вновь возвращается на передний план. Можно определить остановку активного психоза как восстановление, или возведение Взрослого в роль распорядителя исполнительной власти и в состояние Сам подлинный. При достижении этого результата устанавливают новый диагноз латентного психоза, который требует и другого терапевтического подхода. Этот процесс уже комментировался в случае госпожи Прим и госпожи Тетар. Случай господина Труа сложнее, потому что его психоз был с клинической точки зрения латентным, но не был остановлен в том смысле, как было сказано выше; вернее сказать, что он был компенсирован, так как в его случае именно Родитель, а не Взрослый контролировал исполнительную власть и оставался в качестве Самого подлинного. Это различие очень важно, потому что, если психоз был латентным, его не могли рассматривать как таковой. Для лечения латентного психоза нужен врач-союзник в лице Взрослого с нормальным функционированием. Вот такого союзника и не было в случае господина Труа. Поэтому очень долго единственным выходом было терпеть доминирующего Родителя, будучи не в силах ничего предпринять для Ребенка, который был «заперт в шкаф». Понадобилось несколько лет, чтобы Взрослый стал достаточно активным и смог потребовать, не взирая на протесты Родителя, ликвидации неправомочного состояния Ребенка. И хотя курс лечения госпожи Прим не имел клинического значения из-за нестабильности, он явился примером принципов, применяемых в лечении активных психозов. Эти принципы покоятся на равновесии полномочий.

Психоз обусловлен тем фактором, что основные доминирующие полномочия переходят к Ребенку, а Взрослый становится недоступен, потому что, что бы ни говорилось нужного и полезного, это воспринимается Ребенком. Многое зависит от расположенности Ребенка к врачу. Но сложность ситуации в том, что Ребенок знает: все обращения к Взрослому касаются его, Ребенка. И еще хуже, когда Ребенок находится в помрачении и не способен оценить ситуацию, чем и объясняются иногда острые случаи психоза, редко поддающиеся психотерапии, потому что пациент труднодосягаем.

Эта аналогия еще раз подчеркивает тот факт, что с прагматической точки зрения следует начинать лечение с анализа социальной реальности и феноменологического состояния Я; это позволит установить два первых терапевтических правила. 1. Чтобы предпринять психотерапию, надо выбрать период наименьшего помрачнения. 2. Никакая психотерапевтическая инициатива не должна быть предпринята до тех пор, пока пациент не познакомится как следует с врачом, и такая возможность должна быть ему предоставлена. Все хорошие врачи знают эти правила интуитивно или благодаря клинической практике. Кажущиеся исключения, например, некоторые случаи, описанные в работах Розена, скорее подтверждают, чем опровергают эти основные принципы. И совершенно очевидно, что желательно сменить врача, если пациенту не удается победить неприязнь к нему. Для врача в этом нет никакого поражения, в конце концов, не каждый врач может завязать дружбу с кем угодно.

После периодов активности Ребенок начинает уставать, и Взрослый становится более доступным. Если вы дали возможность Ребенку освободиться от болезни, он склонен правильно передать ваше послание, а если вы позволили ему поплакать, он может стать вашим другом и не только передать ваше послание, но и проводить вас к своим старшим родственникам. Он может позволить даже себя дублировать. А хорошее обращение с Ребенком — действенное средство, чтобы привлечь внимание взрослых, если вы хотите по-взрослому поговорить с ними. Эти замечания подводят к формулировке следующих правил при лечении активных психозов. 3. Сначала надо позволить Ребенку действовать по его усмотрению. 4. Первый же выход к Взрослому, первое обращение к нему должно быть сделано в подходящий момент на бесспорном и твердом Взрослом языке. Власть и полномочия Ребенка теперь иссякли, а у Взрослого надлежащим образом активизировались, поэтому, если немного повезет, преобладание Взрослого закрепится. Каждый раз, когда это реализуется, срабатывает кумулятивный эффект, но конечный результат будет зависеть и от мнения Ребенка о процедуре во всем ее объеме. Но если внешние воздействия и влияния продолжают его травмировать и беспокоить, трудности могут оказаться непреодолимыми. Поэтому в очень многих случаях люди, окружающие пациента, сами должны пройти курс групповой психотерапии, и это может быть лучшим подходом к лечению.

Вот коротко те основные положения, которые относятся к начальным фазам психотерапии психозов с учетом идиосинкразии. Эти правила кажутся банальными, но они неизбежны; структурный анализ не внеси много нового в эту фазу, но освещает проблему болеe ясно.

Идиосинкразии многообразны и требуют особого подхода. В случае госпожи Прим первая стадия не была преодолена из-за невозможности лечения индивидуальным образом. Но правила соблюдались и во время консультаций. Ни одно неосторожное слово не было адресовано ей в период острой фазы, так как это могло быть воспринято как грубый прием и еще более обострило бы болезнь.

Врач не говорил с ней до тех пор, пока (1) она не почувствовала себя нормально, слыша чужие голоса; она имела возможность (2) наблюдать и изучать врача; первый вопрос врача о голосах был обращен к Ребенку и давал разъяснения его поведения; после того как Ребенку была дана возможность оценить врача и (3) высказаться, врач сделал попытку заговорить со Взрослым; при этом (4) его манера говорить была объективной и твердой, чтобы привлечь внимание Взрослого и не очень беспокоить Ребенка.

А особенность госпожи Тетар заключалась в том, что она не могла прекратить разговор. Решение было (3) отвлечь Ребенка, возвратить разговор к началу беседы и (1), когда Взрослый почувствовал себя достаточно хорошо, поддерживать его в этом состоянии хотя бы в течение половины сеанса. И уже есть доказательства успехов на этом пути решения проблемы. Есть и другие особенности в поведении больных, но вышеизложенные правила действуют.

Если пациентка яростно атакует врача, он может только ловко уклониться от удара, а затем (2) показать, что он обо всем этом думает. Если он или она не окажутся на высоте положения, будет лучше, если врач не возьмется за лечение. Если Ребенок требует, чтобы врач сел вместе с ним на пол, прежде чем обратиться к Взрослому, то лучше (3) сделать так, как хочет Ребенок, но затем (4) обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это значит, что врач не должен начинать анализировать действия Ребенка, потому что Взрослый еще не готов сотрудничать с ним в выполнении этого анализа, а главная цель врача — Взрослый.

Сравнительно просто определить технику реабилитации Взрослого, значительно сложнее выстроить теоретический аспект этой проблемы. Поэтому на данном этапе изложения самым плодотворным было бы сказать следующее: если в активном психозе Взрослый лишен полномочий, как во время сна, и их можно вернуть ему посредством сенсорной и соответствующей социальной стимуляции, то для неопсихики самой адекватной и самой избирательной стимуляцией является вопрос или точное и объективное замечание, выбранное таким образом, чтобы исключить одновременную стимуляцию двух других систем.