16. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие, для создания психологического комфорта.
0-1
17. Следить за соблюдением постельного режима, для создания физического покоя.
0-1
18. Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разнообразное, богатое белками и витаминами питание, для повышения аппетита, улучшения пищеварения.
0-1
19. Организовать кормление пациента в постели, для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма.
0-1
20. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье, для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений.
0-1
21. Обеспечить регулярное проветривание палаты и регулярную уборку для предотвращения возможных осложнений.
0-1
22. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи, для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение).
0-1
23. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении, для предотвращения аспирации рвотных масс.
0-1
24. Обучить родственников уходу за онкологическим пациентом, для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс.
0-1
Капельная питательная клизма Подготовка к процедуре:
27.Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры. Получить согласие на процедуру.
0-1
28. Вымыть руки гигиеническим способом.
0-1
29. Надеть перчатки.
0-1
30. Поставить очистительную клизму за30-40 мин до питательной клизмы.
0-1
31. Убрать судно.
0-1
32. Дезинфицировать судно
0-1
33. Вымыть руки гигиеническим способом.
0-1
34. Надеть перчатки
0-1
35. Поместить флакон с питательной смесью в емкость для проведения водяной бани и подогреть до t 40-420С.
0-1
36. Заполнить систему с питательным средством, укрепить штатив на высоте 1 м, прикрепить грелки к задней и передней поверхности системы.
0-1
37. Вымыть руки гигиеническим способом.
0-1
38. Надеть перчатки.
0-1
39. Постелить на кровать клеенку и большую пеленку.
0-1
40. Помочь пациенту лечь на левый бок, правая нога должна быть согнута в колене и прижата к животу.
0-1
41. Смазать наконечник системы вазелиновым маслом.
0-1
Выполнение процедуры:
42. Открыть зажим на системе и отрегулировать частоту капель вводимого питательного средства (60-80 капель в минуту).
0-1
43. Раздвинуть ягодицы пациента 1-2 пальцами и ввести слепой конец резинового наконечника на глубину 10-12 см.
0-1
44. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
45. Провести гигиеническую обработку рук.
0-1
Окончание процедуры:
46. Надеть перчатки по истечении времени введения питательного вещества.
0-1
47. Закрыть зажим и медленно извлечь наконечник системы из анального отверстия.
0-1
48. Обработать анальное отверстие пациента.
0-1
49. Поместить наконечник и лоток в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
50. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
51. Провести гигиеническую обработку рук.
0-1
0-1
Задача № 20
В эндокринологическом отделении находится пациентка 46 лет с диагнозом гипотиреоз (микседема).
Общение затруднено, т.к. пациентка заторможена, речь её медленная, голос низкий. Жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи.
Объективно: Температура 35,6° С. Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд./мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин.
Пациентке назначена заместительная терапия гормонами щитовидной железы.
Теоретическое задание (ТЗ)
1. Прочитайте ситуационную задачу
2. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
3. Определите проблемы пациента.
4. Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ)
1. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. безопасности
0-1
2. быть здоровым.
0-1
3. есть
0-1
4. работать,
0-1
5. избегать опасности.
0-1
Проблема пациента:
6. Снижение работоспособности;
0-1
7. Апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям);
0-1
8. Сонливость;
0-1
9. Увеличение массы тела;
0-1
10. Утомляемость.
0-1
Индивидуальный
план ухода:
11. Создать лечебно-охранительный режим, для создания психического и эмоционального покоя.
0-1
12. Провести беседу с пациенткой и родственниками о сущности заболевания, лечения и ухода, для профилактики прогрессирования заболевания.
0-1
13. Организовать досуг пациентки, для поднятия эмоционального тонуса.
0-1
14. Контролировать физиологические отправления для улучшения функции кишечника профилактики запора.
0-1
15. Регулярно измерять АД, подсчитывать пульс, ЧДД, взвешивать пациентку, для осуществления контроля за эффективностью лечения.
0-1
16. Осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за кожей, волосами, для профилактики заболеваний кожи и облысения пациентки.
0-1
17. Регулярно выполнять назначения врача, для эффективного лечения.
0-1
Исследование артериального пульса на лучевой артерии
Подготовка к процедуре
18. Установить доверительные отношения с пациенткой. Доброжелательно и уважительно представьтесь пациентке.
0-1
19. Объяснить пациентке суть и ход процедуры.
0-1
20. Получить согласие пациентке на процедуру.
0-1
21. Подготовить необходимое оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.
0-1
22. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Выполнение процедуры
23. Во время процедуры пациентка может лежать (рука расслаблена).
0-1
24. Охватить одновременно кисти пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией (1-й палец должен находиться со стороны тыла кисти). Прижав лучевые артерии сравнить колебания стенок артерии правой и левой руки. Определяется синхронность пульсовых колебаний.
0-1
25. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 сек. умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты. Определяется частота пульсовых колебаний.
0-1
26. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).
0-1
Окончание процедуры
27. Сообщить пациентке результат исследования.
0-1
28. Записать результаты исследования в температурный лист (или в план по уходу).
0-1
29. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Задача № 21
Пациент А., 70 лет, поступил в клинику на обследование с предварительным диагнозом: “центральный рак легкого”.
У пациента кашель с отделением мокроты слизистого характера, слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Жалуется на жару и духоту в палате, с чем связывает плохой сон, головные боли. В полости носа образовались корочки, затрудняющие носовое дыхание, дышит через рот. Отмечает усиление одышки в горизонтальном положении. При попытке лечь повыше всё время сползает вниз. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкологического заболевания, и ожидает такого же исхода.
Кожные покровы бледные. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт. ст.
Теоретическое задание (ТЗ)
1. Прочитайте ситуационную задачу
2. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
3. Определите проблемы пациента.
4. Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ)
1. Продемонстрируйте технику обработки носа, проведите влажное обтирание пациента.
Группа, специальность____________________________________________________
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. безопасности;
0-1
2. Быть здоровым
0-1
3. быть чистой
0-1
4. одеваться, раздеваться.
0-1
5. двигаться
0-1
Проблемы пациента:
6. Пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного положения тела, жары и духоты в палате.
0-1
7. Пациент испытывает страх в связи с возможным неблагоприятным исходом заболевания.
0-1
Индивидуальный
план ухода:
8. Медицинская сестра обеспечит пациенту возвышенное изголовье в постели, по возможности используя функциональную кровать. Одновременно медицинская сестра применит упор для стоп.
0-1
9. Пациент сможет занять положение, облегчающее дыхание
0-1
10. Медицинская сестра будет проветривать палату регулярно по графику для обеспечения доступа свежего воздуха
0-1
11. Медицинская сестра будет регулярно проводить очищение полости носа пациента для обеспечения свободного дыхания через нос
0-1
Влажное обтирание
Подготовка к процедуре:
12. Подготовить необходимое оснащение: клеёнка, пелёнка, почкообразный лоток, тёплая вода, столовый уксус 6% или спирт, большая салфетка или полотенце, сменное нательное и постельное белье, перчатки.
0-1
13. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом.
0-1
14. Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий.
32. Налить в мензурку стерильное вазелиновое масло.
0-1
33. Взять турунду пинцетом, смочить в вазелиновом масле, слегка отжать о край мензурки.
0-1
Выполнение процедуры
34. Переложить турунду в правую руку и ввести вращательными движениями в носовой ход, на достаточную глубину, оставив ее там, на 1-3 минуты, поднимая кончик носа пациента левой рукой, слегка запрокинув голову пациента.
0-1
35. Извлечь турунду вращательными движениями из носового хода. Поместить в дезраствор.
0-1
36. Обработать другой носовой ход таким же способом.
0-1
Завершение процедуры
37. Поместить отработанные турунды, пинцет, мензурку в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
38. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
39. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Задача № 22
Пациент М., 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе.
Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах. Однако сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора, в частности забывает встряхнуть перед использованием, допускает выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифтом и непонятна.
Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст.
Теоретическое задание (ТЗ)
1. Прочитайте ситуационную задачу
27. Попросить пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно.
0-1
28. При необходимости повторить действие.
0-1
Завершение процедуры
29. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Задача № 23
Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.
Пациент пониженного питания (при росте 180 см вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36, 8° С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.
Теоретическое задание (ТЗ)
Прочитайте ситуационную задачу
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ)
1. Осуществите кормление пациента с ложки и с помощью поильника
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. безопасности;
0-1
2. комфортного состояния
0-1
3. быть здоровым.
0-1
4. Есть.
0-1
5. Работать.
0-1
Проблемы пациента:
6. отказывается от приёма пищи;
0-1
7. риск развития обезвоживания
0-1
Индивидуальный план ухода
8. Медицинская сестра будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья, чтоб убедить пациента в необходимости принимать пищу.
0-1
9. с помощью родственников разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету, чтобы возбудить аппетит.
0-1
10. предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода), с целью профилактики обезвоживания.
0-1
11. кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей.
0-1
12. как можно чаще привлекать близких пациента к кормлению пациента.
0-1
13. с разрешения врача включить в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.
15. регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.
0-1
16. следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков), чтобы обеспечить возможность принимать пищу через рот.
0-1
17. учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно.
0-1
18. один раз в 3 дня будет взвешивать пациента, с целью проведения критерии эффективности проводимых мероприятий.
0-1
Кормление тяжелобольных ложкой и с помощью поильника
Подготовка к процедуре:
20. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.
0-1
21. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи, и получить её согласие.
0-1
22. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик.
0-1
23. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.
0-1
24. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть её грудь салфеткой.
0-1
25. Вымыть руки гигиеническим способом.
0-1
Выполнение процедуры:
26. Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие блюда должны быть горячими (до 670).
0-1
27. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
0-1
28. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.
0-1
29. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.
0-1
30. Кормить медленно:
Называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;
Наполнить ложку на 2/3 твердой (мягкой) пищей;
Коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;
Прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;
Дать время прожевать и проглотить пищу;
Предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.
0-1
31. Вытереть (при необходимости) губы салфеткой.
0-1
32. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками).
0-1
33. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.
0-1
Окончание процедуры:
34. Убрать после еды посуду и остатки пищи.
0-1
35. Провести дезинфекцию прикроватного столика.
0-1
36. Провести дезинфекцию посуды.
0-1
37. Вымыть руки гигиеническим способом.
0-1
Задача № 24
Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического колита. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, частые запоры, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациентка ведёт малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легкоусваиваемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых.
Рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Температура тела 36,6° С. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.
Теоретическое задание (ТЗ)
Прочитайте ситуационную задачу
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ)
1. Объясните пациентке, как подготовиться к колоноскопии.
2. Продемонстрируйте постановку гипертонической клизмы.
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. безопасности;
0-1
2. комфортного состояния
0-1
3. быть здоровым
0-1
4. есть,
0-1
5. работать
0-1
6. избегать опасности.
0-1
7. выделять
0-1
Проблемы пациента
8. Не знает мер профилактики запоров;
0-1
9. Снижение аппетита.
0-1
10. Запор.
0-1
11. Малоподвижный образ жизни.
0-1
Индивидуальный план ухода:
12. провести беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула, вреде злоупотребления слабительными без назначения врача. Сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу.
0-1
13. рекомендовать включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла. Данные продукты обладают послабляющим эффектом.
0-1
14. приучить пациентку к опорожнению кишечника в определенное время, с целью выработки условного рефлекса на дефекацию.
0-1
Гипертоническая клизма
Подготовка к процедуре
15. Подготовить необходимое оснащение: стерильные: грушевидный баллончик или шприц Жанэ, газоотводная трубка, 10 % раствор натрия хлорида, или 20 % раствор магния сульфата в количестве 100- 150 мл при температуре 37-38 0 С, перчатки, вазелиновое масло, лоток, клеёнка, пелёнка, ёмкость с промывными водами и дезинфицирующим раствором.
0-1
16. Установить доверительные отношения с пациенткой.
0-1
17. Убедиться в наличии информационного согласия пациентки на процедуру.
0-1
18. Подогреть флакон с лекарственным средством на «водяной бане» до температуры 37-380С.
22. На кушетку (кровать) постелить клеенку, покрытую пеленкой.
0-1
23. Помочь пациентке лечь на левый бок, ноги согнуть в коленях и привести к животу.
0-1
Выполнение процедуры
24. Раздвинуть ягодицы пациентки 1-2 пальцами левой руки, а правой рукой ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см.
0-1
25. Вытеснить воздух из грушевидного баллончика, присоединить его к газоотводной трубке и медленно ввести подогретый раствор.
0-1
26. Отсоединить, не разжимая грушевидный баллон от газоотводной трубки, затем извлечь ее.
0-1
Окончание процедуры
27. Промыть газоотводную трубку в емкости с промывными водами.
0-1
28. Поместить использованные предметы медицинского назначения в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
29. Напомнить пациентке, чтобы она задержала раствор в кишечнике в течении 15-20 минут.
0-1
30. Убедиться, что процедура проведена успешно, осмотрев выделения.
0-1
31. Обработать анальное отверстие пациентки.
0-1
32. Убрать клеенку и пеленку, снять перчатки. Погрузить перчатки в емкость с дезинфицирующим раствором.
0-1
33. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
34. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациентки.
0-1
Задача № 25
Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии.
Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.
Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст.
Теоретическое задание (ТЗ)
Прочитайте ситуационную задачу
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ)
1. Обучите пациентку правилам измерения артериального давления.
2.Объясните, как правильно собрать мочу на анализ по методу Зимницкого
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. безопасности;
0-1
2. комфортного состояния.
0-1
3. быть здоровой
0-1
4. Спать
0-1
5. Есть.
0-1
Проблемы пациента
6. Не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии;
0-1
7. Не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе;
0-1
8. Не умеет измерять себе артериальное давление;
0-1
9. Не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства;
0-1
10. Плохо спит;
0-1
11. Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.
0-1
Индивидуальный план ухода:
12. Медицинская сестра объяснит необходимость соблюдения диеты № 10, с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД.
0-1
13. Медицинская сестра обеспечит возвышенное положение в постели с целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу.
0-1
14. Медицинская сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты) с целью снижения АД.
0-1
15. Медицинская сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов, с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений.
0-1
16. Медицинская сестра обучит пациентку измерять артериальное давление, с целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уровень АД.
0-1
17. Медицинская сестра обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза, с целью выявления задержки жидкости и контроля за весом.
0-1
Измерение артериального давления
Подготовка к процедуре
18. Доброжелательно и уважительно представиться пациентке и уточнить, как к ней обращаться.
0-1
19. Объяснить пациентке ход и цель процедуры.
0-1
20. Получить согласие пациентки на процедуру.
0-1
21. Предупредить пациентку о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала.
24. Предложить пациентке правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх (если пациентка сидит попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).
0-1
25. Предупредить пациентку о том, что нельзя скрещивать ноги.
0-1
26. Наложить манжету на обнаженное плечо пациентки на 2-3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки).
0-1
27. Закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец
0-1
28. Соединить манометр манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
0-1
29. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.
0-1
30. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.
0-1
31. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит 20 мм рт. ст. – тот уровень, при котором исчезают тоны Короткова.
0-1
32. Выпустить воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст в 1 сек., повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
0-1
33. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры соответствующие систолическому давлению.
0-1
34. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.
0-1
35. Оценивая результат, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении на полной руке АД будет выше истинного. Значение систолического АД не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического при окружности плеча 15-30 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавить 15 мм рт. ст. при окружности 45-50 см вычитать из полученного результата 25 мм рт. ст.
0-1
Окончание процедуры
36. Данные измерения округлить до ближайшего чётного числа, записать в виде дроби (в числителе – систолическое давление, в знаменателе - диастолическое), например, 124/76 мм рт. ст.
0-1
37. Сообщить результат измерения пациентке.
0-1
38. Повторить измерение АД еще два раза с интервалом в 2-3 минуты.
0-1
39. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.
0-1
40. Записать данные исследования в необходимую документацию.
0-1
41. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Задача № 26
В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность III стадии.
Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюя в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Стул двое суток назад, диурез 1300 мл.
Состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.
Теоретическое задание (ТЗ) №
Прочитайте ситуационную задачу
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ) №
1. Обучите пациентку и его родственников технике исследования пульса.
2. Измените положение пациентке из положения «лежа на спине» в положение «лежа на боку»
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. Быть чистой
0-1
2. безопасности
0-1
3. комфортного состояния
0-1
4. одеваться, раздеваться
0-1
5. двигаться
0-1
Проблемы пациента
6. Не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением
0-1
7. Снижение аппетита
0-1
8. Трудно дышать в горизонтальном положении
0-1
Индивидуальный план ухода
9. Медицинская сестра будет оценивать состояние кожи каждый день для контроля.
0-1
10. Определить по шкале Ватерлоу степень развития пролежней.
0-1
11. Медицинская сестра будет менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток для уменьшения нагрузки на одни и те же участки.
0-1
12. Медицинская сестра использует противопролежневый матрас или поролоновые прокладки для уменьшения трения выступающих частей тела.
0-1
13. Медицинская сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения для профилактики инфицирования кожи.
0-1
14. Медицинская сестра обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день для предупреждения образования складок.
0-1
15. Медицинская сестра обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема для профилактики образования пролежней.
0-1
16. Медицинская сестра обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой для создания комфортного состояния.
0-1
17. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания для повышения защитных сил организма.
0-1
18. Медицинская сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости, для профилактики обезвоживания организма.
0-1
19. Медицинская сестра обучит пациентку и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях для профилактики образования пролежней.
0-1
Профилактика и уход за пациенткой при пролежнях:
20. Осматривать кожу не менее 2 раз в день, особенно в области крестца, пяток, лодыжек, большого вертела бедренной кости, лопаток, затылка, локтей;
0-1
21. Каждые 2 часа менять положение пациентки;
0-1
22. Перестилая пациентке постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок, швов;
0-1
23. Немедленно менять мокрое или загрязненное бельё;
0-1
24. Под крестец и копчик подложить резиновый круг, помещённый в чехол, а под пятки, локти, затылок – ватно-марлевые круги;
0-1
25. Использовать противопролежневый матрац;
0-1
26. Утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются пролежни, тёплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта или разведённым столовым уксусом (1-2 столовые ложки на 0,5 литра воды). Протирая кожу, этим же тампоном делать легкий массаж;
0-1
27. Использовать увлажняющий крем при выраженной сухости кожи; при появлении пролежней (покраснение кожи) 1-2 раза в сутки смазывать кожу 5-10 % раствором калия перманганата.
0-1
Исследование артериального пульса на лучевой артерии
Подготовка к процедуре
28. Установить доверительные отношения с пациенткой. Доброжелательно и уважительно представьтесь пациентке.
0-1
29. Объяснить пациентке суть и ход процедуры.
0-1
30. Получить согласие пациентки на процедуру.
0-1
31. Подготовить необходимое оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.
0-1
32. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Выполнение процедуры
33. Во время процедуры пациентка может лежать (рука расслаблена).
0-1
34. Охватить одновременно кисти пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией (1-й палец должен находиться со стороны тыла кисти). Прижав лучевые артерии сравнить колебания стенок артерии правой и левой руки.
0-1
35. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 сек. умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный – считать в течение 1 минуты.
0-1
36. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).
0-1
Окончание процедуры
37. Сообщить пациентке результат исследования.
0-1
38. Записать результаты исследования в температурный лист (или в план по уходу).
0-1
39. Произвести гигиеническую обработку рук.
0-1
Задача № 27
Пациент 36 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность. Предъявляет жалобы на резкую слабость, утомляемость, жажду и сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, снижение аппетита, плохой сон. Плохо переносит ограничение жидкости, часто не может удержаться и пьёт воду в палате из-под крана. Всё время спрашивает, почему ему не становится лучше.
Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, небольшие отеки в области стоп и голеней. Рост 166 см, вес 58 кг. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст.
Врачом назначен постельный режим.
Теоретическое задание (ТЗ)
1. Прочитайте ситуационную задачу
2. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
3. Определите проблемы пациента.
4. Составьте план ухода за пациентом.
Практическое задание (ПЗ)
1. Осуществите подачу судна и туалета наружных половых органов
Задание/этап работы
Эталон ответа
Мах баллов
Балл
Нарушены потребности:
1. Быть чистой
0-1
2. безопасности
0-1
3. комфортного состояния
0-1
4. Есть, пить
0-1
5. спать
0-1
Проблема пациента:
6. не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим;
0-1
7. жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим;
8. плохо спит;
0-1
9. испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания;
0-1
10. риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания.
0-1
Индивидуальный план ухода:
11. обеспечить физический и психический покой, постельный комфорт
mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.008 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию
