Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
II. Лист первичного сестринского обследования
ГАОУ СПО НСО НМК
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а) студент(ка) ___________________________
Курс________группа _________
Проверил преподаватель ____________________________
Г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения__________________________________
Дата поступления __________________________________________________
Отделение _____________________________ палата _____________________
Ф.И.О.(пациента)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Постоянное место жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи ___________________________________________
__________________________________________________________________
Кем направлен______________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез: условия жизни, контакт с инфекционным больным, контакт с животными, сведения о питании (где питается, соблюдение сроков годности продуктов, хранение продуктов), гигиенические навыки (соблюдает, не соблюдает, соблюдает не всегда), выезд в лес, укус, наползание клеща, выезд за пределы страны, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев.____________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра)_____________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ||
| ДЫХАНИЕ | |||
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________________ Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст. | ||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | |||
| Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________ ________________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питать-ся да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ _________________________________________________________________ | Диета № _________________________ Рост_____________________________ Вес______________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости_________________________ Характер рвотных масс_____________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ||
| ВЫДЕЛЕНИЕ | |||
| Кратность стула__________________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользо-ваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________ _________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| СОН | |||
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью - да нет Днем - да нет | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | |||
| Зуд - да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно прово-дить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения/Замечания сестры ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) | ||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | |||
| Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ | Температура тела ____________ | ||
| БЕЗОПАСНОСТЬ | |||
| Факторы риска: Аллергия________________________________________________________ Курение_________________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие__________________________ ________________________________ Отношение к болезни ____________ _______________________________ Способность самостоятельно прини-мать лекарства____________________ ________________________________ Потребность в информации________ ________________________________ ________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)______________________________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______________ ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________ | Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет __________________________________________________________________________________________________ | ||
| ДВИЖЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ||
| ОБЩЕНИЕ | |||
| Семейное положение_______________________ ________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ ________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________ | Сознание ___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ||
| ОТДЫХ И ТРУД | |||
| Досуг __________________________ ________________________________ ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________ | |||
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
1. Настоящие проблемы пациента:
1.1.Приоритетная (ые) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Проблема (ы) второго плана __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Потенциальные проблемы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО (пациента)____________________________________________________________________
Отделение________________________________палата____________ Дата"______"_________2006 г.
Проблема ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результат | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема _____________________________________________________________________________
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема _____________________________________________________________________________
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Date: 2016-07-22; view: 442; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |