Рекомендации по уходу

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, перечислите возможные осложнения. Дифф.диагноз.

2. Определите тактику ведения пациента.

3. Обоснуйте медикаментозное и немедикаментозное лечение.

4. Составьте план ухода за пациентом

5. Конкретизируйте критерии эффективности лечения

6. Сформулируйте возможные показания к госпитализации и принципы ее организации.

1.Предположительный диагноз - острый бронхит.
Обоснование:
1) данные анамнеза: синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);острое начало заболевания;связь заболевания с переохлаждением

2) объективные данные: субфебрильная температура, при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

К осложнениям острого бронхита относятся облитерирующий бронхиолит, бронхопневмония, астматический бронхит, в случае тяжелого течения у пожилых и ослабленных пациентов возможна острая дыхательная и сердечная недостаточность. Регулярно повторяющиеся острые бронхиты способствуют переходу заболевания в хроническую форму, при прогрессировании которой возможно развитие ХОБЛ, бронхиальной астмы, эмфиземы легких.

Наиболее важными в дифференциальной диагностике острого бронхита являются:
- пневмония;
- коклюш;
- бронхиальная астма;
- острый и хронический синуситы;
- милиарный туберкулез легких;
- инородное тело;
- эмфизема;
- синдром цилиарной дискинезии (например, синдром Картагенера);
- муковисцидоз.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

3.Принципы лечения:

Немедикаментозное!

-Постельный режим, частое проветривание помещения.
-Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.
-Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).
-Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь).

Медикаментозное!

-При сухом мучительном кашле в начале заболевания противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин).
-При бронхоспазме - бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол).
-Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец).
-Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).
-Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен).
-При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, ампиокс, эритромицин, тетрациклин) или сульфаниламиды (бисептол).

Рекомендации по уходу

• В острой стадии заболевания больному показан постельный режим.
• Головной конец кровати должен быть приподнят.
• При подъеме температуры выше 38,5?С уход за лихорадящим больным. См. Проблемы/помощь
  при лихорадке.
• Если нет высокой температуры (выше 38,5?С) больной должен находиться в теплом
  белье и теплой постели. На ноги надо надеть шерстяные носки.
• Частое проветривание в комнате больного.
• В комнате, где находится больной нельзя курить и готовить пищу.
• Питание больного дробное, небольшими порциями.
• Запрещается употребление в остром периоде заболевания острых блюд, приправ,
  орехов.
• Для борьбы с интоксикацией больному необходимо обильное питье - чай, клюквенный
  морс, компоты, щелочное питье (молоко с содой) и минеральные воды ("Боржоми").
• Необходимо контролировать выполнение врачебных назначений (препаратов, успокаивающих
  кашель, отхаркивающих, антибиотиков или сульфаниламидных препаратов, витаминов
  и др.).
• При наличии влажного кашля необходимо снабдить больного банкой для сплевывания
  мокроты.
• Проведение паровых ингаляций из настоев трав: зверобоя, цветов ромашки,
  листьев эвкалипта, анисового или ментолового масла.
• Постановка горчичников или круговых банок.

5. Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.
Профилактика:

• 
  закаливание организма
• 
  предупреждение острых респираторных инфекций
• 
  своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей
• 
  эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов)
• 
  санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности)
• 
  борьба с курением и алкоголизмом

6. Госпитализации подлежат взрослые пациенты с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне обструкции, интоксикации.

При неосложненном остром бронхите прогноз благоприятный. В случае осложненного острого бронхита прогноз зависит от характера осложнения.

Задача 2

Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

1.предполож.диагноз - крупозная пневмония.
Обоснование:

1) данные анамнеза: синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”; острое начало заболевания;

2) объективные данные: лихорадка,
при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;

при пальпации усиление голосового дрожания;

при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.

(Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.)

Осложнения: Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.
Диф. Диагноз:

-казеозная пневмония

-туберкулез

-тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии
Принципы лечения:
Немедикаментозное
-Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.
-Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.
-Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.
-Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

-Дыхательная гимнастика.

-Массаж грудной клетки.

Медикаментозное:
Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол).
-Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.
-Оксигенотерапия.
-Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.
-Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.
-Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.

Профилактика:

• 
  закаливание организма;
• 
  рациональная физическая культура;
• 
  устранение фактора переохлаждения;
• 
  соблюдение гигиены труда.

ЗАДАЧА №3.

Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета.

Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,4°С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускулътации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст.

Абдоминальной патологии не выявлено.

ЗАДАЧА 4.

Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера - вновь поднялась температура до 38,4ºС.

Объективно: температура - 38.6°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Правосторонняя очаговая пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации;
• 
  одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой;
• 
  постепенное начало (после ОРЗ);

2) объективные данные:

• 
  при перкуссии локальное притупление перкуторного звука;
• 
  при аускультации дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.

. Осложнения: Абсцедирование.
Пациент нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Постельный режим.

Диета № 15, обогащенная витаминами.

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом.

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Оксигенотерапия.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.

Профилактика:

• 
  закаливание организма;
• 
  рациональная физическая культура;
• 
  устранение фактора переохлаждения;
• 
  соблюдение гигиены труда.

ЗАДАЧА 5.

Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.

Объективно: температура 37,4°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме "барабанных палочек", ногти в форме "часовых стекол", ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин,, ритмичный. АД -130/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;
• 
  длительность заболевания, наличие обострений;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;
• 
  при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;
• 
  при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.

Осложнения: Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.

Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы).

Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины, гентамицин.

Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин.

Обильное щелочное питье: минеральные воды.

Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).

Массаж грудной клетки.

Дыхательная гимнастика.

Лаваж (промывание) бронхов.

Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный.

Профилактика:

первичная:

• 
  диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;
• 
  исключение влияния на организм вредных факторов производства;
• 
  борьба с курением;
• 
  закаливание;
• 
  своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)

вторичная:

• 
  своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;
• 
  рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;
• 
  своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.

ЗАДАЧА 6.

Фельдшер вызван ка дом к больному 3., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом.

Объективно: температура 38,5°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Диагноз: Абсцесс правого легкого.

Диф.диагноз: В первой фазе развития абсцесса легкого дифференцировать его приходится с лобарной пневмонией и ателектазом доли.

Во второй фазе развития абсцесса при появлении уровня жидкости его дифференцируют с нагноившейся врожденной кистой легкого, ограниченным пиопневмоторак-сом и диафрагмальной грыжей.

Осложнение: абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Так же возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов. А при распространении инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок. Летальность при абсцессе легкого достаточно высока и на сегодняшний день составляет 5-10%.

(Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы)

.О боснование:

• 
  1) данные анамнеза:
• 
  синдром интоксикации, одышка, влажный кашель;
• 
  внезапное появление большого количества гнойной мокроты;

2)объективные данные:

• 
  высокая температура;
• 
  при осмотре: гиперемия лица;
• 
  при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;
• 
  при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх округлое затенение, после прорыва округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 15, обогащенная белками и витаминами.

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин).

Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально.

Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители.

Постуральный дренаж.

Лечебная бронхоскопия.

Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений.

Профилактика:

• 
  ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний;
• 
  своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;
• 
  профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;
• 
  борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;
• 
  разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.

ЗАДАЧА 7.

Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,3°С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев. Объективно: температура - 37°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Туберкулез легких.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель;
• 
  постепенное начало заболевания;

2) объективные данные:

• 
  при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления;
• 
  при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное.

Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол.

Оксигенотерапия.

Витамины.

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений.

Профилактика:

1) социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения;

2) санитарная:

• 
  оздоровление очагов туберкулезной инфекции;
• 
  санитарный и ветеринарный надзор;
• 
  санитарно-просветительная работа;
• 
  раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом;
• 
  предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима).

3) специфическая: вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика;

• 
  вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни;
• 
  первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) через 5-7 лет;
• 
  химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1 - 3 года).

ЗАДАЧА 8.

Больной Р.. 46 лет. обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,9°С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1.Рак легкого.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты;
• 
  постепенное начало заболевания;
• 
  вредные привычки (курение);

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: бледность кожи;
• 
  при пальпации: увеличение лимфатических узлов;
• 
  при перкуссии: локальное притупление звука;
• 
  при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы.

4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета № 15.

Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Химиотерапия проводится после проведенной операции.

Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений.

Противокашлевые препараты (наркотического действия).

При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия.

Наркотические анальгетики.

Сердечно-сосудистые средства.

Оксигенотерапия.

Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика:

• 
  борьба с курением;
• 
  соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;
• 
  использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания

ЗАДАЧА 9.

Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

Объективно: температура 37,8°С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Сухой плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации;
• 
  боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;
• 
  уменьшение боли в положении лежа на больной стороне.

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
• 
  при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

3. Экссудативный плеврит.

4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.

Принципы лечения:

Терапия основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты, при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.

Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.

Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.

Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.

ЗАДАЧА 10.

Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больном}' легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.

Объективно: температура 37,8°С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линия от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС ПО в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Экссудативный плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;
• 
  постепенное начало заболевания;
• 
  вынужденное положение сидя;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя
• 
  при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;
• 
  при пальпации: ослабление голосового дрожания;
• 
  при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.

3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.

4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания.

Принципы лечения:

Постельный режим (высокое изголовье).

Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков.

Плевральная пункция:

диагностическая для уточнения этиологии заболевания.

лечебная для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности.

Лечение основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты,

при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.

В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Анальгетики.

Переливание белковых препаратов, плазмы.

Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.

Профилактика:

• 
  повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);
• 
  рациональное питание;
• 
  предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
• 
  раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;
• 
  профилактика травматизма (травм грудной клетки);
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.

ЗАДАЧА 12.

Вы фельдшер ФАПа. Вызваны на дом к мужчине 42 лет, который жалуется на подъем температуры до 38,5°С, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренную одышку в покое.

Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились симптомы ОРВИ. Наблюдался постепенный подъем температуры от 37,2°С до 38,5°С; кашель - лающий, сухой - постепенно становился влажным, вначале с отделением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Со вчерашнего дня ощущает небольшую одышку.

Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы. PS - 84 удара в минут}/, обычных свойств. АД 110/70 мм.рт.ст. температура 38,5°С, число дыхательных движений - 24 в минуту. В легких справа в области угла лопатки перкуторный звук притуплён, здесь же дыхание несколько жестковатое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

1. 
   Предположительный диагноз: острая очаговая бронхопневмония – поставлен на основании:

• 
  данных анамнеза: постепенное начало с явлений ОРВИ, симптомов трахеобронхита (лающий кашель);
• 
  жалоб: лихорадка не выше 38,5°, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, умеренная одышка;
• 
  данных объективного обследования: ЧД-24 в минуту, выслушивание в легких на фоне жесткого дыхания мелкопузырчатых влажных хрипов, притупление перкуторного звука.

Основной клинический синдром – синдром очагового уплотнения легких, выявлен по данным субъективного и объективного обследования.

1. 
   Дополнительные обследования:

• 
  рентгенологическое исследование грудной клетки – небольшой очаг затемнения в легком;
• 
  общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ;
• 
  общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер мокроты, наличие лейкоцитов.

1. 
   Действия фельдшера.

Обязательное лечение в условиях стационара. Транспортировка специальным транспортом в ЦРБ (участковую больницу) в присутствии фельдшера после введения литической смеси (анальгин 50% - 2мл, димедрол 1% - 1мл).

1. 
   Принципы лечения.

• 
  высококалорийная легкоусваемая витаминизированная диета;
• 
  антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• 
  дезинтоксикационная терапия;
• 
  симптоматическая терапия.

1. 
   Сбор мокроты на общий анализ:

• 
  готовят сухую, чистую, с широким горлом, банку с крышкой;
• 
  собирают свежевыделенную мокроту, лучше утром, до еды, причем после туалета полости рта;
• 
  на этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, номер палаты, цель исследования (мокрота на общий анализ), дату, подпись фельдшера;
• 
  мокроту отправляют в клиническую лабораторию.

На чувствительность к антибиотикам:

• 
  готовят стерильную посуду (банку или чашку Петри) с крышкой;
• 
  объясняют пациенту, чтобы он не касался краев посуды руками, ртом, во время сбора мокроты;
• 
  после откашливания мокроты, посуду тотчас же закрывают крышкой;
• 
  мокроту отправляют в бак. лабораторию с указанием на этикетке цели исследования.

ЗАДАЧА 13.

Вы на работе на ФАПе. Вызваны на дом к женщине 46 лет. Ее беспокоит подъем температуры до 39,6°, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле, одышка в покое. Заболела три дня назад. После сильного переохлаждения отмечала потрясающий озноб, повышение температуры до 39°-40°, одышку, со вчерашнего дня стала ощущать боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты.

Объективно: состояние тяжелое. Лежит с возвышенным головным концом. Отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Т=39°, PS=98 в минуту, слабый. АД 90/60 мм.рт.ст. Число дыханий 38 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании. Перкуторно справа ниже угла лопатки - значительное притупление; при аускультации здесь же дыхание бронхиальное, выслушиваются крепитация к шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. Стул, диурез – в норме.

1. 
   Предположительный диагноз: острая правосторонняя долевая (крупозная) пневмония – поставлен на основании:

• 
  жалоб: высокая лихорадка, одышка, кашель с отделением ржавой мокроты, боль справа в грудной клетке на вдохе, усиливающаяся при кашле;
• 
  данных анамнеза - острое внезапное начало в виде озноба, после значительного переохлаждения;
• 
  осмотра: положение в постели с возвышенным головным концом, гиперемия щеки с пораженной стороны, герпес на губах, цианоз;
• 
  обследования дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука справа; выслушивание бронхиального дыхания, крепитации, шума трения плевры.

Основной клинический синдром – синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани, что подтверждается наличием характерных жалоб и обследованием системы дыхания.

1. 
   Дополнительные обследования:

• 
  общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ);
• 
  общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие эритроцитов, лейкоцитов при микроскопии);
• 
  рентгенологическое исследование – затемнение доли легкого.

1. 
   Принципы лечения пневмонии.

Лечение проводится только в условиях стационара:

• 
  антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны и т.д.);
• 
  дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, р-ра глюкозы 5%);
• 
  симптоматическая терапия (муколитики, бронхолитики, сосудистые средства, оксигенотерапия, жаропонижающие и т.д.)

1. 
   Действия фельдшера.

Срочная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ специальным транспортом в присутствии врача или фельдшера, медицинская помощь в пути - по показаниям.

ЗАДАЧА 14.

Вы работаете фельдшером на здравпункте. К вам обращается рабочий с жалобами на боль в правой половине грудной клетки при дыхании. Боль усиливается при кашле, наклоне туловища влево. Боль появилась два дня назад. Четкую причину указать не может.

Объективно: t=37,4°С, кожные покровы розовые. Грудная клетка обычной формы. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно над легкими - ясный легочной звук. При аускультации справа дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, чистые.

1. 
   Предположительный диагноз: правосторонний фибринозный плеврит – поставлен на основании:

• 
  жалоб на боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, наклонах туловища влево;
• 
  объективных данных: субфебрильная лихорадка; отставание правой половины грудной клетки при дыхании; при аускультации справа шум трения плевры.

Боль связана с тем, что на одном из листков плевры имеются фибринозные наложения, при этом возникают условия для соприкосновения и трения листков друг о друга (на высоте вдоха, при кашле).

Подтверждает данный факт наличие шума трения плевры с пораженной стороны; больной «щадит» пораженную половину грудной клетки при дыхании.

1. 
   Дополнительные обследования.

Поскольку пациент не может четко указать причину заболевания, можно предположить туберкулезную этиологию плеврита, тем более, что интоксикация и лихорадка слабо выражены. Для подтверждения диагноза необходимо:

• 
  проведение пробы Манту;
• 
  рентгенография грудной клетки (исключить опухоль, воспаление легких);
• 
  консультация фтизиатра;
• 
  общий анализ крови (наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ).

1. 
   Принципы лечения сухого плеврита:

• 
  этиотропная терапия (лечение основного заболевания);
• 
  симптоматическая терапия (анальгетики, ненаркотические противокашлевые средства);
• 
  дезинтоксикационная терапия.

1. 
   Действия фельдшера.

Направить пациента к терапевту районной поликлиники, консультация фтизиатра, лечение в условиях соответствующего стационара (туберкулезного, онкологического – в зависимости от причины).

1. 
   Периоды лихорадки.

Различают 3 периода:

• 
  период подъема температуры: кожа на ощупь холодная, у больного – озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах.

Уход: тепло укрыть, к ногам – грелку, дать сладкий горячий чай.

• 
  период относительного постоянства температуры: начинается потоотделение, беспокоит чувство жара, сухость во рту, головная боль. Возможно нарушение сознания (бред, галлюцинации).

Уход: не следует тепло укрывать, частое витаминизированное питье (соки, морсы), частое дробное питание (диета №13). Установить индивидуальный пост; туалет кожи и слизистых, смазывание губ раствором антисептиков, вазелиновым маслом; смена белья, проветривание помещения, избегать сквозняков. Пузырь со льдом или холодный компресс на голову.

• 
  период снижения температуры: литическое – в виде постепенного снижения температуры; критическое – резкое снижение температуры. При кризисе возможен коллапс – при этом уложить горизонтально, приподнять ножной конец кровати, обложить грелками, укрыть, дать сладкий крепкий чай или кофе. Необходима частая смена нательного и постельного белья. По показаниям введение раствор кордиамина (кофеина, сульфокамфокаина).

Кардиология.

Задача 15.

К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.

Объективно: температура 37,4°С, Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, перечислите возможные осложнения. Дифф.диагноз.

2. Определите тактику ведения пациента.

3. Обоснуйте медикаментозное и немедикаментозное лечение.

4. Составьте план ухода за пациентом

5. Конкретизируйте критерии эффективности лечения

6. Сформулируйте возможные показания к госпитализации и принципы ее организации.

1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, боли в области сердца;
• 
  молодой возраст;
• 
  наличие очагов хронической инфекции;
• 
  ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

2) объективные данные:

• 
  субфебрильная температура;
• 
  при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
• 
  при перкуссии: расширение границ сердца влево;
• 
  при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

Осложнения: Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л

Антибактериальная терапия (антибиотики пенициллин)

Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.)

Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

• 
  повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
• 
  санация очагов хронической инфекции;
• 
  своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;

вторичная:

• 
  бициллинопрофилактика;
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

Задача 16.

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 39°С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.

Объективно: температура 39°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм.рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Ревматизм, ревматический полиартрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли;
• 
  молодой возраст;
• 
  наличие очагов хронической инфекции, частые ангины;
• 
  связь заболевания с предыдущей ангиной;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
• 
  при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.

Осложнения: При повторных ревматических атаках формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 10.

Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин.

Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

• 
  повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
• 
  санация очагов хронической инфекции;
• 
  своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;

вторичная:

• 
  бициллинопрофилактика;
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

Задача 17.

На ФАП обратилась больная К., 25 лет. с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.

Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки циапотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го гона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1.Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;
• 
  перенесенный ревматизм;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка;
• 
  при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца
• 
  при перкуссии: расширение границ сердца вверх;
• 
  при аускультации: на верхушке сердца хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

Осложнения: Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

Лечение основного заболевания ревматизма.

Витамины (вит.В1)

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин

Диуретики: верошпирон, триампур

Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

• 
  раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
• 
  круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
• 
  длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);

Задача 18.

Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.

Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, перечислите возможные осложнения. Дифф.диагноз.

2. Определите тактику ведения пациента.

3. Обоснуйте медикаментозное и немедикаментозное лечение.

4. Составьте план ухода за пациентом

5. Конкретизируйте критерии эффективности лечения

6. Сформулируйте возможные показания к госпитализации и принципы ее организации

1.Ревматизм, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1. 
   данные анамнеза:

• 
  одышка и сердцебиение в состоянии покоя;
• 
  ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением;
• 
  состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.;
• 
  при перкуссии: расширение границ сердца влево;
• 
  при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

Осложнения: Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

Лечение основного заболевания (ревматизм)

Витамины (вит.В1)

Сердечные гликозиды

Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

• 
  раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
• 
  круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
• 
  длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя)

Задача 19.

К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.

Объективно: температура 36,8°С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии компенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
• 
  перенесенный бактериальный эндокардит;

2) объективные данные:

• 
  при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;
• 
  при перкуссии: расширение границ сердца влево;
• 
  при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.

Осложнения: Острая сердечная недостаточность.

4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты

Витамины (вит.В1)

Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

• 
  раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
• 
  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
• 
  круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
• 
  длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

Задача 20.

К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит. Объективно: температура 36,7°С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6-м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии компенсации

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;
• 
  перенесенные заболевания частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит

2) объективные данные:

• 
  при