Лечение пациентов с внебольничной пневмонией.

Показания к госпитализации.

Необходимость в госпитализации надо оценивать самым тщательным образом, так как неполноценное лечение повышает вероятность осложнений и летального исхода. Поскольку частота госпитализаций сильно отличается в разных местностях, на основании данных более чем о 38000 случаев был разработан алгоритм для выявления больных с низким риском летального исхода. Впоследствии он был подтвержден в проспективном "Когортном исследовании исходов внебольничных пневмоний" (PORT), в котором участвовало приблизительно 2200 больных. Согласно алгоритму, больных делят на несколько групп риска [7].

Для I и II групп риска предусмотрено амбулаторное лечение, для III группы - непродолжительное наблюдение в стационаре, для IV и V групп - обычное стационарное лечение. Теоретически такой подход снизил бы число стационарных больных более чем на 30%. Когда этот алгоритм был использован врачами приемных отделений, доля больных, с самого начала лечившихся амбулаторно, увеличилась с 42 до 57%, но одновременно на 9% возросла доля амбулаторных больных, впоследствии госпитализированных. Применение данного алгоритма требует дальнейшей оценки. В конечном счете каждый раз решение о госпитализации принимают в зависимости от состояния больного.

Показания к госпитализации при пневмонии:

· Невозможность принимать препараты внутрь

· Поражение нескольких долей легкого (по данным рентгенографии грудной клетки)

· Выраженное отклонение от нормы основных физиологических показателей (пульс > 125 в мин, систолическое АД < 90 мм рт. ст., частота дыхания > 30 в мин)

· Острые нарушения сознания

· Гипоксемия (РaО2 < 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом)

Вторичная гнойная инфекция (например, эмпиема плевры, менингит, эндокардит)

Тяжелые острые электролитные, гематологические или метаболические нарушения (уровень натрия в сыворотке < 130 ммоль/л, гематокрит < 30%, число нейтрофилов < 1000 в мкл, уровень АМК> 50мг%, уровень креатинина > 2,5 мг%)

Сопутствующие заболевания (например, подозрение на инфаркт миокарда, почечную недостаточность, заболевание печени, злокачественное новообразование)

Для выбора адекватной антимикробной химиотерапии ВП необходимо учитывать следующие ключевые положения:

- ВП характеризуется значительной распространенностью и высокими показателями смертности;

- диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию пневмонии, имеют весьма ограниченную ценность - по меньшей мере в 30–50 % случаев этиологию ВП установить не удается;

- антибактериальная терапия ВП носит эмпирический характер;

- чрезвычайно важным (нередко определяющим) для прогноза ВП является выбор инициальной антимикробной терапии;

- относительно небольшое число видов микроорганизмов вызывает абсолютное большинство случаев заболевания - основными возбудителями ВП являются S.pneumoniae, а также «атипичные» возбудители (M.pneumoniae, C.pneumoniae);

- в развитии ВП доказан реальный вклад копатогенной или смешанной инфекции (например, S.pneumoniae и M.pneumoniae или C.pneumoniae);

- все более острой становится проблема распространения резистентных штаммов актуальных респираторных патогенов.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии (когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют) основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательные эффекты антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и сопутствующая медикаментозная терапия, а также эпидемиологический анамнез и стоимость препарата.

Определение места лечения пневмонии (на дому, в отделении общего профиля или ОРИТ) - один из ключевых вопросов, обсуждаемых на страницах настоящих рекомендаций. Объясняется это прежде всего стремлением осуществлять помощь (без ущерба конечной эффективности лечения) наиболее экономичным путем.

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому. В связи с этим особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем.

Переходя непосредственно к обсуждению вопросов антимикробной химиотерапии ВП, необходимо упомянуть следующие основополагающие принципы: предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности использования препаратов широкого спектра; следует иметь в виду значение «атипичных» возбудителей в каждой выделенной группе пациентов с ВП, в том числе и в форме смешанной или коинфекции; первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше, не позже 4 ч с момента поступления пациента в стационар, поскольку задержка с началом антибиотикотерапии коррелирует с более высокой летальностью.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 1. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

Таблица 1. -Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/­или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплайентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В подобных клинических ситуациях предпочтение следует отдавать цефтриаксону; возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II–III поколения. По данным ряда исследований, наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии - β-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Согласно результатам ряда клинических исследований, ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией - цефуроксим ± эритромицин, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием факторов риска антибиотикорезистентных S.pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции1.

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин) (8). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых представлены в табл. 2

Таблица 2. - Ошибки антибактериальной терапии

Диспансерное наблюдение при пневмонии.

Пациенты, перенесенные пневмонию, состоят на диспансерном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий (утренняя гимнастика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность) [2].

Прогноз при пневмонии.

Исход пневмонии во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин. Пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается полным выздоровлением при проведении рациональной терапии в течение 3-4 нед. Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением пневмонии, с нарушением функции внешнего дыхания, иммунной системы, осложненной пневмонии необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей. Период диспансеризации больных, перенесших пневмонию без осложнений, может составлять 6 мес, для всех остальных больных пневмонией - не менее года.

Профилактика пневмонии.

Профилактические мероприятия направлены на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с запыленностью, загазованностью, перегреванием и переохлаждением, проветривание помещений и изоляция заболевших и т.д.). Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание, санацию очагов инфекции. Большое значение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий. Особенно важна профилактика пневмонии у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями. Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний врача при заболеваниях, которые могут осложниться пневмонией (инфаркт миокарда, инсульт, состояние после хирургического вмешательства и т.д.).