Социально-педагогический паспорт семьи.

1. Ф.И.О. ребенка_________________________________________________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________________________

3. Место рождения_______________________________________________________________________

4. Место проживания (адрес)_______________________________________________________________

5. Домашний телефон _____________________________________________________________________

6. Сотовый телефон ребенка _______________________________________________________________

7. Поступил(а) в ЧОУ «Гимназия №1» в __________________ году.

8. Живет в семье с (ближайшие родственники) ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Жилищно-бытовые условия (отд. квартира, дом, съемная квартира…)__________________________

10. Ребенок имеет отдельную комнату (да /нет)________________________________________________

11. Структурная характеристика семьи (подчеркните правильный вариант)

Семья – полная, - неполная. Брак – первичный, - вторичный. Кол-во детей – 1 реб, 2 реб, 3 реб, 4 реб.

12. Состояние здоровья ребенка (общее)______________________________________________________

13. Имеются ли у ребенка хронические заболевания (какие)_____________________________________

14. Состояние зрения __________________, слуха _______________, позвоночника __________________

15. Увлечения ребенка (чем любит заниматься) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

16. Имеются ли в школе затруднения:

- в общении со сверстниками__________________________________________________________________

- в общении с учителями______________________________________________________________________

- по предметам______________________________________________________________________________

- с питанием__________________________________________________________________________________

17. Дополнительно занимается:

Спортом (вид, где)___________________________________________________________________________

Музыкой (где, чем)____________________________________________________________________________

худ.школа____________________________________________________________________________________

Танцы (где)___________________________________________________________________________________

Кружки / секции (чем, где) _____________________________________________________________________

Иное (чем, где) _______________________________________________________________________________

18. Есть ли дома компьютер, в какой степени ребенок умеет им пользоваться______________________

19. Сколько времени проводит за компьютером _______________________________________________

20. Есть ли в семье еще дети (перечислить) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

18. Отношения в семье строятся на ( нужное подчеркнуть ): -подчинении взрослым, равноправии, взаимоуважении, взаимопомощи; ______________________________________________________________

19. Ф.И.О. мамы ______________________________________________________________________________

образование__________________________________________________________________________________

место работы_________________________________________________________________________________

должность___________________________________________________________________________________

раб. и сот. тел (для экстренной связи)____________________________________________________________

20. Ф.И.О. папы ______________________________________________________________________________

образование_________________________________________________________________________________

место работы_________________________________________________________________________________

должность___________________________________________________________________________________

раб. и сот. тел (для экстренной связи)____________________________________________________________

21. Нужна ли семье помощь (администрации школы, психолога, классного руководителя) и какая _____________________________________________________________________________________________

22. Кто из родственников учился в ЧОУ «Гимназия №1 и когда ______________________________________

23. Какие формы совместной работы вы считаете наиболее эффективными или приемлемыми для себя? (обведите цифры)

24. Какие формы отдыха (каникул) вы предпочитаете для вашего ребенка: (поставьте галочку)

А) с гимназией -

- походы на природу ____________

- поездки по Краснодарскому краю ____________

- поездки по России ______________

- поездки за рубеж _______________

Б) своей семьей

- предпочитаю, чтоб ребенок проводил свободное время только с семьей. __________

25. Ваши пожелания классному руководителю для общения с ребенком (на что следует обратить внимание) __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Большое спасибо за участие, Вы очень помогли мне,

С уважением Архипова Елена Афанасьевна, классный руководитель и учитель английского языка ЧОУ «Гимназия №1»

Мои телефоны для контакта:

Тел./ факс – 21-47-98

Сот.тел – 8-918-48-19-189

Mail: [email protected]

Адрес группы в контакте: http://vk.com/club39528785