о выборе медицинской организации без указания даты

ЗАЯВЛЕНИЕ № ______

о выборе медицинской организации

Прошу прикрепить меня

(меня или застрахованное лицо (Ф.И.О.), законным представителем* которого я являюсь) к медицинской организации в связи с (нужное выделить знаком «V»):

______ первичным выбором медицинской организации;

______ выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года;

______ выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства;

______ прекращением деятельности медицинской организации;

______ откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18-летнего возраста.

Сведения о застрахованном лице:

18. Фамилия _____________________________________________________________________

19. Имя _________________________________________________________________________

20. Отчество (при наличии) _________________________________________________________

21. Пол __________________________________________________________________________

22. Дата рождения: ________________________________________________________________

23. Место рождения _______________________________________________________________

24. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _____________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

25. Вид на жительство (для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации) ________________________________________

26. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника): __________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

27. Адрес регистрации:

(совпадает с адресом места жительства,) _________________________________________

28. Дата регистрации ______________________________________________________________

29. Страховой медицинский полис (серия, номер) ______________________________________

30. Наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин ______________________________________________

31. СНИЛС (при наличии) __________________________________________________________

*для ребенка до достижения им совершеннолетия, либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями, для недееспособных граждан – опекунами.

32. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления ______________________________________________________________

33. Являюсь / является (нужное выделить знаком «V»):

______ гражданином Российской Федерации;

______ лицом, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом о беженцах;

______ иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской Федерации;

______ лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации;

______ иностранным гражданином, временно проживающим в Российской Федерации;

______ лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации.

34. Гражданство ____________________

Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется при подаче заявления представителем застрахованного лица):

10. Фамилия _____________________________________________________________________

11. Имя _________________________________________________________________________

12. Отчество (при наличии) _________________________________________________________

13. Дата рождения ________________________________________________________________

14. Отношение к гражданину: отец, мать, иное (нужное подчеркнуть)

15. Основания для представления интересов застрахованного лица: несовершеннолетний ребенок, недееспособность, попечительство (нужное подчеркнуть) или другое (указать) _____________________________________________________________________________

16. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________________________________________________________________

17. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

18. Контактная информация (застрахованного лица, представителя застрахованного лица):

Телефон:____________________

e-mail:______________________

аккаунт социальной сети:________________

Дополнительно сообщаю:

(по желанию может быть представлена информация о наличии льгот, серьезных заболеваний и пр.)

Подпись застрахованного лица (законного представителя) _____________________________________

Дата «____» ________________________________ 20____г.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю медицинской организации согласие на обработку моих персональных данных, (включая информирование по вопросам проведения профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинопрофилактике, лекарственного обеспечения и др.) по указанным в заявлении о выборе медицинской организации контактным номерам телефонов, по электронной почте и /или через аккаунт социальной сети.

Подпись застрахованного лица (законного представителя) _________________________________

Дата «____» ________________________________ 20____г.