Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






о выборе медицинской организации без указания даты

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

 

 

Ф.И.O. пациента: Иванов Сергей Петрович
Адрес проживания: г. Красноярск, пр. Свободный, 76, кв. 000  
Уважаемый пациент!
В целях максимального обеспечения доступности медицинской помощи, уведомляем Вас об утверждении с 01.01.2016 г. территориальных зон обслуживания врачебных участков поликлиник № 1, 2, 3 ФГБУЗ СКЦ ФМБА России для оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, а также об оказании с 01.01.2016 первичной медико-санитарной помощи на дому гражданам, проживающим в пределах утвержденной территориальной зоны. Гражданам, прикрепленным на обслуживание, но проживающим за пределами утвержденной территориальной зоны, с 01.01.2016 первичная медико-санитарная помощь оказывается в поликлинике без обслуживания на дому. Одновременно сообщаем, что для получения первичной медико-санитарной помощи Вы имеете право выбора медицинской организации по территориально-участковому принципу (по месту проживания).
 
С настоящим уведомлением и территориальной зоной обслуживания врачебных участков поликлиник № 1, 2, 3 ФГБУЗ СКЦ ФМБА России ознакомлен(а):
Подпись / Иванов Сергей Петрович
(Подпись) (Ф.И.О.)
«__ _ __»____________2016 г.
(Нижняя графа заполняется в случае согласия гражданина, проживающего за пределами территориальной зоны обслуживания, на получение первичной медико-санитарной помощи в поликлинике ФГБУЗ СКЦ ФМБА России без обслуживания на дому)
На получение первичной медико-санитарной помощи в поликлинике № 1 ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, без обслуживания на дому согласен:
Подпись / Иванов Сергей Петрович
(Подпись) (Ф.И.О.)
«___ _ _»___________2016 г.

 

 

  Генеральному директору ФГБУЗ СКЦ ФМБА России Россия, 660037, край Красноярский, г.Красноярск, Ленинский р-н, ул.Коломенская, д.26   Баранкину Борису Владимировичу  

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ № ______

о выборе медицинской организации

Прошу прикрепить меня

(меня или застрахованное лицо (Ф.И.О.), законным представителем* которого я являюсь) к медицинской организации в связи с (нужное выделить знаком «V»):

______ первичным выбором медицинской организации;

______ выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года;

______ выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства;

______ прекращением деятельности медицинской организации;

______ откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18-летнего возраста.

Сведения о застрахованном лице:

18. Фамилия _____________________________________________________________________

19. Имя _________________________________________________________________________

20. Отчество (при наличии) _________________________________________________________

21. Пол __________________________________________________________________________

22. Дата рождения: ________________________________________________________________

23. Место рождения _______________________________________________________________

24. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _____________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

25. Вид на жительство (для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации) ________________________________________

26. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника): __________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

27. Адрес регистрации:

(совпадает с адресом места жительства,) _________________________________________

28. Дата регистрации ______________________________________________________________

29. Страховой медицинский полис (серия, номер) ______________________________________

30. Наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин ______________________________________________

31. СНИЛС (при наличии) __________________________________________________________

*для ребенка до достижения им совершеннолетия, либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями, для недееспособных граждан – опекунами.

32. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления ______________________________________________________________


33. Являюсь / является (нужное выделить знаком «V»):

______ гражданином Российской Федерации;

______ лицом, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом о беженцах;

______ иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской Федерации;

______ лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации;

______ иностранным гражданином, временно проживающим в Российской Федерации;

______ лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации.

34. Гражданство ____________________

 

 

Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется при подаче заявления представителем застрахованного лица):

10. Фамилия _____________________________________________________________________

11. Имя _________________________________________________________________________

12. Отчество (при наличии) _________________________________________________________

13. Дата рождения ________________________________________________________________

14. Отношение к гражданину: отец, мать, иное (нужное подчеркнуть)

15. Основания для представления интересов застрахованного лица: несовершеннолетний ребенок, недееспособность, попечительство (нужное подчеркнуть) или другое (указать) _____________________________________________________________________________

16. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________________________________________________________________

17. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

18. Контактная информация (застрахованного лица, представителя застрахованного лица):

Телефон:____________________

e-mail:______________________

аккаунт социальной сети:________________

Дополнительно сообщаю:

(по желанию может быть представлена информация о наличии льгот, серьезных заболеваний и пр.)

Подпись застрахованного лица (законного представителя) _____________________________________

Дата «____» ________________________________ 20____г.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю медицинской организации согласие на обработку моих персональных данных, (включая информирование по вопросам проведения профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинопрофилактике, лекарственного обеспечения и др.) по указанным в заявлении о выборе медицинской организации контактным номерам телефонов, по электронной почте и /или через аккаунт социальной сети.

Подпись застрахованного лица (законного представителя) _________________________________

 

Дата «____» ________________________________ 20____г.

 

Ф.И.O. пациента:
Адрес проживания:
Уважаемый пациент!
В целях максимального обеспечения доступности медицинской помощи, уведомляем Вас об утверждении с 01.01.2016 г. территориальных зон обслуживания врачебных участков поликлиник № 1, 2, 3 ФГБУЗ СКЦ ФМБА России для оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, а также об оказании с 01.01.2016 первичной медико-санитарной помощи на дому гражданам, проживающим в пределах утвержденной территориальной зоны. Гражданам, прикрепленным на обслуживание, но проживающим за пределами утвержденной территориальной зоны, с 01.01.2016 первичная медико-санитарная помощь оказывается в поликлинике без обслуживания на дому. Одновременно сообщаем, что для получения первичной медико-санитарной помощи Вы имеете право выбора медицинской организации по территориально-участковому принципу (по месту проживания).
 
С настоящим уведомлением и территориальной зоной обслуживания врачебных участков поликлиник № 1, 2, 3 ФГБУЗ СКЦ ФМБА России ознакомлен(а):
/
(Подпись) (Ф.И.О.)
«____»____________2016 г.
(Нижняя графа заполняется в случае согласия гражданина, проживающего за пределами территориальной зоны обслуживания, на получение первичной медико-санитарной помощи в поликлинике ФГБУЗ СКЦ ФМБА России без обслуживания на дому)
На получение первичной медико-санитарной помощи в поликлинике № 1 ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, без обслуживания на дому согласен:
/
(Подпись) (Ф.И.О.)
«____»____________2016 г.

 


 


⇐ Предыдущая12





Date: 2016-07-18; view: 187; Нарушение авторских прав


mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.01 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию