Условия, необходимые для изменения поведения

<...> Семейные психотерапевты из различных школ при­шли к консенсусу по вопросу об общих принципах изменения, но придерживаются разных мнений по многим частным вопросам. В основе семейной психотерапии лежит принцип лече­ния людей в естественной для них окружающей среде. Причи­ной разделения области на конкурирующие между собой ла­геря являются различия во мнениях по поводу того, каким путем лучше всего добиваться изменений. В этом разделе про­водится сравнение и противопоставление различных систем семейной психотерапии по следующим параметрам: действие или инсайт; изменение на сеансе или изменение дома; продол­жительность лечения; сопротивление; отношения между психотерапевтом и семьей клиентов; использование парадокса.

Действие или инсайт. Одним из первых различий, возник­ших между семейной психотерапией и индивидуальной пси­хотерапией, является различное отношение к действию и инсайту. Индивидуальные психотерапевты подчеркивали значе­ние интеллектуального и эмоционального проникновения в суть проблемы; семейные психотерапевты ставили на первое сто действие. Хотя в литературе по семейной психотерапии подчеркивалась важность действия, многие методы первых се­мейных психотерапевтов были разработаны для изменения действия через понимание. Поскольку люди думают, чувству ют и действуют, то на самом деле ни одна форма психотерапии е может привести к успеху, не повлияв при этом на все эти и аспекта человеческой личности. При использовании различных подходов психотерапевты могут концентрировать внимание на разных видах переживаний, но они неизбежно имеют дело с целостной — думающей, чувствующей и действующей — личностью.

Действие и инсайт — это основные инструменты, с помощью которых семейные психотерапевты добиваются изменений. Большинство семейных психотерапевтов использует оба механизма, но некоторые школы уделяют главное внимание либо действию (стратегическая школа), либо инсайту (психо­аналитическая школа).

Аргументы в пользу действия основаны на наблюдениях, которые показывают, что даже если люди понимают, почему и как им следует измениться, они часто этого не делают. Справедливость этой истины известна всем, кто когда-либо пытал­ся похудеть, бросить курить или проводить больше времени с детьми. Бихевиористы выступают за действия, указывая на то, что часто поведение подкрепляется непреднамеренно; они го­ворят, что поведение нельзя изменить с помощью объяснений, но это можно сделать с помощью подкрепления. Они учат ро­дителей изменять поведение своих детей, вознаграждая их за желательные действия и игнорируя нежелательные действия или наказывая за них. Точно так же они учат супружеские пары тому, что действия говорят больше, чем слова; не так уж важно, что вы говорите своему супругу, гораздо важнее воз­награждать его за поведение, которое вам нравится. Однако семейные психотерапевты бихевиористской школы на практи­ке делают не то, что проповедуют. Они говорят клиентам, что способом изменения поведения является подкрепление, а чтобы добиться этих изменений, сами полагаются на простые объяснения. Может быть, они хотят сказать о необходимости действия, однако делают это через понимание. Как и бихевиористы, психотерапевты стратегической школы концентриру­ют внимание на поведении, и их мало интересует инсайт. Тем не менее они отличаются от бихевиористов в одном важном отношении — бихевиористы полагаются на рациональные ин­струкции, а стратегические психотерапевты тщательно избе­гают какого бы то ни было понимания со стороны клиентов. Они не верят в инсайт и не верят в научение; вместо этого они считают, что изменить поведение можно с помощью манипуля­ции. Они загоняют членов семьи в тупиковое положение, из которого есть только один выход — измениться.

Аргументы в пользу инсайта основаны на том мнении, что если люди понимают сами себя, то они могут самостоятельно действовать в своих собственных интересах. Клиницисты-психоаналитики считают, что люди не осознают своих истин­ных мотивов и чувств. Они верят, что если не проникнуть в суть скрытых конфликтов, то действия обречены на неудачу и могут быть даже опасными. Непроанализированные действия считаются обреченными на провал, потому что симптомати­ческое облегчение без понимания способствует отрицанию и вытеснению; они считаются опасными, потому что под влия­нием вытесненных импульсов люди могут совершать опромет­чивые поступки.

В этой школе психотерапии многие действия рассматрива­ются как симптоматические — это означает, что эти действия являются защитными механизмами, предназначенными для подавления тревоги. Тревога является источником импульсов, выражение которых может повлечь за собой наказание. Толь­ко если люди поймут свои импульсы и опасности, связанные с их выражением, они смогут измениться. Более того, посколь­ку наиболее важные конфликты не осознаются, только мето­дичная интерпретация бессознательного позволяет получить стойкие изменения. В психоаналитической психотерапии не­проанализированные действия по инициативе членов семьи называются «действиями, выдающими бессознательные или подавленные импульсы»; непроанализированные действия по инициативе психотерапевта считаются манипуляциями. Ин­сайта можно достигнуть только в том случае, если члены семьи будут словесно выражать свои мысли и чувства, а не действо­вать в соответствии с ними, и если психотерапевты будут ин­терпретировать неосознаваемый смысл сказанного вместо того, чтобы предлагать действия или манипулировать ими. Дискуссии о роли инсайта часто приводят к разногласиям, потому что инсайт — это слово из профессионального жарго­на; сторонники инсайта расхваливают его достоинства, а про­тивники высмеивают его. Сторонники инсайта пользуются этой концепцией как псевдомедицинским понятием — они ду­мают, что инсайт лечит, как лекарство. На самом деле инсайт сам по себе ничего не лечит; это нечто, что является способом достижения лечебного эффекта. Сказать, что семья достигла инсайта, означает, что члены семьи знают, чего они намереваются достичь своими действиями, а также чего они хотят друг от друга; как им действовать в соответствии с этим понимани­ем — решать им самим.

Когда люди изменяются — когда их подталкивают к дей­ствиям или когда у них формируется понимание? Они изме­няются в обоих случаях. Люди изменяются по целому ряду причин; один и тот же человек может сегодня измениться, по­тому что его заставили действовать, а завтра — потому что до­стиг какого-то нового понимания. На некоторых индивидов может в большей или меньшей степени воздействовать либо действие, либо инсайт, и эти люди будут добиваться больших или меньших успехов, проходя психотерапию с акцентом либо на инсайте, либо на действии. Люди изменяются тогда, когда они к этому готовы и когда применяется правильный стимул.

В отличие от этих трех школ, занимающих полярные пози­ции, остальные системы психотерапии работают и с инсайтом, и с действием. В структурной семейной психотерапии изменения начинаются в процессе действия, а затем подкрепляются пониманием. По мнению Минухина, семейная структура и се­мейные убеждения поддерживают и подкрепляют друг друга; единственный способ добиться стойких изменений — это по­ставить под вопрос и то и другое. Сначала необходимы дей­ствия, потому что они ведут к новым переживаниям, которые затем делают возможным инсайт. Согласно теории Боуэна, вмешательства также оказывают влияние на оба уровня — на действие и на понимание; но это влияние происходит в обрат­ном порядке. Последователи Боуэна начинают с того, что ус­покаивают людей, чтобы они стали более восприимчивыми к изучению теории расширенных семейных систем. Когда чле­ны семьи вооружатся этим новым пониманием, их побуждают к действиям — отсылают назад в свои семьи, чтобы восстано­вить узы, основанные на дифференциации своего «Я».

Изменение на сеансе или изменение дома. Все семейные психотерапевты ставят перед собой цель преобразовать взаи­модействия между членами семьи, но разные психотерапевты ожидают, что преобразования произойдут в разных местах. В структурной семейной психотерапии изменения происходят на сеансах, в настоящем и в присутствии психотерапевта. Дей­ствие вводится в консультационный кабинет в форме проиг­рывания ролей и ситуаций, и изменения должны произойти «здесь-и-сейчас». То же самое справедливо и для экспериенциальной семейной психотерапии: эмоциональный переворот происходит на сеансе и спровоцирован психотерапевтом. При обоих этих подходах к психотерапии ожидается, что измене­ния, полученные на сеансе, будут перенесены в жизнь семьи, протекающую за стенами кабинета психотерапевта.

Семейные психотерапевты других школ стараются добить­ся изменений, которые должны произойти не на сеансе, а дома. Психотерапевты стратегической школы на сеансах пиоявляют относительно слабую активность. Они слушают и наблюдают, но мало говорят; вместо этого они молча планируют в уме вме­шательство, производя его в форме директив, которые клиен­ты должны выполнить дома. Последователи Боуэна также планируют изменения, которые будут происходить вне стен консультационного кабинета. Членам семьи советуют вер­нуться в семью своих родителей и учат их реагировать новы­ми и более продуктивными способами. Большинство форм би­хевиористской психотерапии спланировано таким образом, чтобы повлиять на взаимодействия, которые происходят дома. Родителей отсылают домой, чтобы они вознаграждали пози­тивное поведение своих детей, а супругов учат доставлять друг другу удовольствие или безмятежно заниматься сексом, тоже дома. Однако некоторые бихевиористы наблюдают за тем, как родители играют с детьми, и поддерживают порядок на сеан­се; обычно эти наблюдения проводятся через зеркало односто­роннего наблюдения. Целью семейной психотерапии являет­ся решение проблем, чтобы люди могли жить лучше. Оконча­тельная проверка успеха происходит дома, после окончания курса психотерапии. Но поскольку работа психотерапевтов достигается в том, чтобы создавать изменения, то максимальный эффект достигается в том случае, если использовать кон­текст сеанса сначала для стимуляции взаимодействий, а затем наблюдения за ними и внесения в них изменений. Как психотерапевтам лучше стажироваться под руководством супервизоров, поскольку они научат, что делать в процессе самой работы, так и изменение под наблюдением психотерапевта на сеансе, по-видимому, более эффективно, чем изменение без всякого руководства дома.

Продолжительность лечения. Как правило, семейная пси­хотерапия длится недолго. Семьи обычно обращаются за пси­хотерапевтической помощью в периоды кризисов и хотят только решить свои насущные проблемы. Обычно члены семьи неохотно соглашаются посещать сеансы всей семьей, и, как правило, они не заинтересованы в индивидуальном росте. Поскольку семейные психотерапевты обладают «рычагами», необходимыми для работы с семьями, только тогда, когда чле­ны семьи испытывают дистресс, семейная психотерапия обыч­но бывает прагматической и направлена в основном на устра­нение симптомов. Это особенно верно для семейной психоте­рапии стратегической школы.

Семейные психотерапевты стратегической школы обычно ограничивают курс лечения десятью сеансами и заявляют об этом в самом начале, чтобы создать мотивацию, которая будет побуждать членов семьи работать для достижения изменений. Хейли говорит, что изменение происходит постепенно, и соот­ветственно этому он планирует свою психотерапию, но большинство психотерапевтов стратегической школы считает, что изменение имеет характер внезапных сдвигов. Психотерапев­ты стратегической школы ничего не объясняют своим клиентам, они устраивают им внезапную встряску. Такие встряски, которые обычно производятся с помощью парадоксальных ди- ректив, заставляют семьи, задержавшиеся в состоянии дисфункционального гомеостаза, измениться независимо от того желают ли они сотрудничать с психотерапевтом. Для успех подобной операции необходимо, чтобы «одним ударом» был достигнуты стойкие изменения и чтобы они могли произойти без всякого понимания со стороны членов семьи.

Представители других школ семейной психотерапии считают, что для стойких изменений необходимо понимание и что эти изменения происходят постепенно в ходе курса лечения, который длится несколько месяцев. Длительность терапии за­висит как от ее цели, так и от того, кого считают ответствен­ным за достижение изменений. Психотерапевты стратегичес­кой и бихевиористской школ ограничивают свои цели только решением предъявленных им проблем и берут на себя ответ­ственность за то, чтобы произошли изменения. Практикую­щие психоаналитики и представители экспериенциалыюго направления стремятся к глубоким индивидуальным измене­ниям у своих клиентов и считают, что ответственность за из­менения лежит на клиентах. Эти психотерапевты берут на себя только обязательство обеспечить лечебную атмосферу на своих сеансах; изменений клиенты должны добиться сами.

Семейные психотерапевты структурной школы заинтересо­ваны в решении проблем, а не в индивидуальном росте; однако проблемы, которые они решают, имеют структурный харак­тер. Они считают, что для получения стойкого положительно­го эффекта необходимо перестроить структуру дисфункциональной семьи. С другой стороны, психотерапевты страте­гической школы говорят, что нет необходимости изменять всю семью; надо лишь разорвать порочный круг обратной связи, за счет которого сохраняются предъявленные симптомы.

Психотерапия по системе Боуэна может длиться всю жизнь. Ее целью является индивидуальный рост и изменения во всей системе расширенной семьи. Поскольку клиент сам отвечает за изменения, которые происходят, когда он уходит домой, то этот процесс может занять годы.

Если целью является развитие семьи и обогащение ее жиз­ни, то психотерапия должна быть длительной; но если цель в том, чтобы получить облегчение, то психотерапия должна быть короткой. Когда психотерапевты пытаются убедить чле­нов семьи продолжить лечение, могут возникать проблемы при этом психотерапевты могут руководствоваться разнооб­разными и сложными мотивами, среди которых может быть Желание достигнуть утопических целей, чувство вины за то что не сделано больше, и неразрешенные эмоциональные при­вязанности. Для некоторых специалистов по психическому здоровью участие в психотерапии является образом жизни. Эти психотерапевты могут внушать членам семьи преувели­ченные ожидания улучшения, в результате чего они обрекают своих клиентов на разочарование. К счастью, психотерапия стоит дорого, занимает много времени и вызывает стресс; по­этому семьи стараются поскорее пройти через нее и продол­жать свою обычную жизнь. Психотерапевт прекращает короткую предписанную пси­хотерапию, когда происходит изменение в предъявленной проблеме или после окончания оговоренного с клиентами ко­личества сеансов. Работая со сговорчивыми семьями, психоте­рапевты стратегической школы подтверждают наличие про­гресса и считают его заслугой членов семьи; работая с недоверчивыми семьями, они выражают скептицизм и прогнозируют рецидив проблем. (Когда психотерапевт ставит успех в заслу­гу членам семьи, это может звучать довольно фальшиво, если члены семьи понятия не имеют о том, что они сделали для до­стижения этого успеха.) Если проводится более длительная аналитическая психотерапия, то она прекращается по прямой или косвенной инициативе клиентов. Если семейная жизнь становится более приятной, если членам семьи больше не о чем говорить на сеансах психотерапии или если они начинают жаловаться на то, что у них есть много других обязанностей то пора подумать о завершении психотерапии.

Для того чтобы успешно завершить курс психотерапии, в числе прочего необходимо помочь членам семьи принять не­избежность того, что в повседневной жизни возникают норма­тивные проблемы. В результате успешной психотерапии час­тично изменяется поведение и частично изменяются ожида­ния. Психотерапия может продолжаться вечно, но если психотерапевт сделает ее краткой, то он предотвратит зависимость семьи от внешней помощи и научит членов семьи пола­гаться на свои собственные ресурсы.

Сопротивление. Семьи удивительно стойко сопротивля­ются изменениям. Изменению сопротивляются не только все индивидуальные члены семьи, но и вся система в целом. При наличии такого сопротивления психотерапия не может дос­тичь успеха, не преодолев это сопротивление. Психотерапев­ты бихевиористской школы почти не придают значения сопро­тивлению и добиваются успеха только в тех случаях, когда их клиенты хотят и могут следовать их инструкциям. В других психотерапевтических школах сопротивление считается глав­ным препятствием для лечения, и разработаны разнообразные методы его преодоления.

Практикующие психоаналитики считают, что сопротивле­ние мотивируется бессознательными защитными механизма­ми, которые надо сначала выявить, а затем «отключить» с по­мощью интерпретации. Это интрапсихическая модель, но в ней учитывается и сознательное сопротивление, и сопротивление при взаимодействиях. Психотерапевты-психоаналитики убеж­дены, что проблемы при взаимодействиях — между членами семьи или между ними и психотерапевтом — коренятся в бес­сознательном сопротивлении основным влечениям. Психоте­рапевты экспериенциального направления пользуются анало­гичной моделью; они выявляют сопротивление эмоциональ­ной экспрессии и борются с ним, используя личные конфрон­тации и упражнения, вызывающие эмоции. Психотерапевты экспериенциального направления считают, что, прорвав защи­ту, можно автоматически высвободить естественные, здоровые устремления; изменения происходят сначала внутри и затем выходят наружу.

Люди всячески избегают неприятных знаний о самих себе, но даже еще старательнее они скрывают неприятную правду от других членов семьи. Одно дело — сказать психотерапевту, что вы сердитесь на своего супруга; совсем другое дело — ска­зать об этом самому супругу. В системах психотерапии с ак­центом на взаимодействиях и ориентацией на системный под­ход в центре внимания находится сознательное умалчивание и сопротивление системы изменению ее правил.

Минухин решает проблему сопротивления довольно просто: он завоевывает доверие членов семьи, приспосабливаясь к ним и присоединяясь к семье. Таким образом он получает возможность использовать действенные конфронтации, пред­назначенные для перестройки паттерна семейных взаимодей­ствий. Сопротивление рассматривается как продукт взаимо­действия между психотерапевтом и семьей; изменения произ­водятся за счет того, что психотерапевт попеременно то бросает вызов членам семьи, то вновь объединяется с ними, чтобы «залатать дыры» в терапевтических отношениях.

Психотерапевты стратегической школы ожидают сопро­тивления, но избегают силовой борьбы; они скорее согласны работать, испытывая сопротивление, чем прямо с ним бороть­ся. Они считают, что члены семьи не понимают своего соб­ственного поведения и будут возражать против попыток его изменения. В ответ на это психотерапевты стратегической школы пытаются получить контроль над ситуацией, провоци­руя семьи к сопротивлению. Когда члены семьи начинают ре­агировать, сопротивляясь терапевтическим указаниям, психотерапевты могут манипулировать ими таким образом, чтобы они изменились в желательном направлении. На практике в результате психотерапевты или упрямо используют реактив­ное психологическое сопротивление, или получается креативная форма терапевтического джиу-джитсу. Примером креативной реакции на сопротивление может послужить подход психотерапевтов миланской группы, которые обычно просят третье лицо описать взаимодействия между двумя другими, чтобы по возможности ослабить защитное поведение. И наконец, в разделе о сопротивлении следует рассмотреть явление индукции. Индукция — это то, что происходит, когда психотерапевта «засасывает» семейная система. При этом психотерапевт становится просто как бы еще одним членом семьи; в результате система может стать стабильной, но снижа­ется терапевтическая маневренность и затрудняется измене­ние системы. Индукция имеет место, когда психотерапевта «втягивают» в семью для выполнения какой-либо недостаю­щей функции — призвать к порядку детей, если родители этого не делают или не справляются; проявить к мужу сочувствие, которого он не получает от жены; или уговорить скрытного подростка раскрыться перед психотерапевтом, а не перед родителями.

Минухин описывает опасность индукции и учит психоте­рапевтов структурной школы, как ее выявлять и избегать. Со­вместная работа с коллегами — в паре (Витакер) или в группе (Сельвини Палаццоли) — помогает избежать индукции. По следователи Боуэна не допускают индукции, сохраняя спокойствие и объективность; они поддерживают контакт, но сами остаются не вовлеченными в треугольные отношения и за рамками семейной проективной системы.

Индукция может быть столь незаметной, что ее трудно увидеть, и такой заманчивой, что перед ней трудно устоять. По­скольку психотерапевты являются помощниками и целителя­ми, то они особенно склонны принимать на себя руководство людьми, делая за них то, чего эти люди не делают сами для себя. Но взять на себя руководство — то есть поддаться про­цессу индукции — значит помешать истинным изменениям До тех пор пока кто-то действует за членов семьи, у них нет не­обходимости научиться действовать самим.

Отношения между психотерапевтом и семьей клиентов Индивидуальные психотерапевты утверждают, что фунда­ментальной основой терапии являются отношения между па­циентом и психотерапевтом. Карл Роджерс даже заявил, что наличие у психотерапевта определенных качеств является не обходимым и достаточным условием успешности результатов Семейные психотерапевты, как правило, ориентируются скорее на методы лечения и в своих печатных трудах преуменьшают терапевтическую роль отношений.

Психотерапевты, склонные к системному мышлению, рис куют потерять из вида индивидуумов, из которых состоит система. Кроме того, независимо от того, учитывают ли психотерапевты человеческие качества участников терапии, у каждой из них есть своя неявная модель отношений между психотерапевтом и пациентом.

Отношения между пациентом и психотерапевтом — которые могут быть субъектно-объектными, межличностными, феноменологическими и конфронтационными — зависят от индивидуальности психотерапевта, но также, как правило, харак­теризуют различные школы терапии. Отличительным призна­ком субъектно-объектной парадигмы являются объективные наблюдения психотерапевта за семьей. Такая модель подразу­мевает, что психотерапевт выступает в роли естествоиспытате­ля, который наблюдает и тщательно планирует свои вмеша­тельства. Личные и эмоциональные реакции рассматриваются как факторы, искажающие и спутывающие результаты наблю­дений. Предполагается, что психотерапевт и семья представля­ют собой отдельные объекты. Это не особенно привлекатель­ное описание, и лишь немногие психотерапевты стали бы пред­ставлять себя в таком виде; тем не менее некоторые аспекты бихевиористской, психоаналитической и стратегической тера­пии соответствуют этой модели.

Психотерапевты бихевиористской школы считают себя объективными наблюдателями и рациональными учеными; они несомненно соответствуют такой парадигме. Психотера­певты-психоаналитики действуют в рамках этой модели, ко­гда они считают себя нейтральными и объективными, как бе­лый экран, на который пациенты проецируют свои фантазии и искаженные воспринимаемые образы. Несмотря на то, что многие клиницисты-психоаналитики по-прежнему верят в это предположение, оно противоречит лучшим и наиболее совре­менным образцам психоаналитического мышления. Ни один психотерапевт не может быть нейтральным и объективным; белый экран - это метафора и миф. Психотерапевты проявля­ют себя тысячей способов, и реакции пациентов всегда нахо­дятся под влиянием реального поведения психотерапевта, а также индивидуальных искажений. В стратегической школе разработаны некоторые из наиболее сложных концепций за­путанных отношений между психотерапевтами и членами се­мей. Субъектно-объектная парадигма не входит в число основных концепций этой школы, но она все-таки незаметно исполь­зуется, когда психотерапевты считают себя посторонними людьми, вступившими в состязание с семьей. Состязательная позиция некоторых психотерапевтов, придерживающихся этой системы, предполагает, что психотерапевт и семья могут и должны быть разделены.

При использовании межличностной парадигмы психотерапия рассматривается как двустороннее взаимодействие. В такой модели признается, что психотерапевты и семьи связан между собой и постоянно влияют друг на друга. Клиницисты психоаналитики используют эту идею в своих концепциях не переноса и контрпереноса, проективной идентификации и интроекции; здесь модель влияния имеет интерактивный трансверсальный характер. Фактически эта парадигма описывает большинство семейных психотерапевтов в течение боль шей части времени их работы.

В рамках феноменологической парадигмы психотерапевт пытается принять систему координат пациента. Это то, что происходит, когда клиницисты-психоаналитики пытаются идентифицироваться со своими пациентами, когда структура листы присоединяются к семьям и когда психотерапевты любых убеждений стараются понять и принять мысль о том, что члены семьи стараются действовать как можно лучше. Стэнтон использует эту концепцию в своем методе «приписывания благородных намерений» членам семей. Эта тактика соответствует феноменологической модели, если она применяется искренне; но она не согласуется с этой моделью, если исполь­зуется просто в качестве стратегической хитрости — напри­мер, в большинстве случаев использования рефрейминга Сельвини Палаццоли, вероятно, с искренностью пользуется положительной коннотацией; Босормени-Наги явно искренне признает, что симптоматическое поведение является актом бессознательной лояльности семье. Сторонники психотера­пии, основанной на опыте, говорят о принятии системы коор­динат пациента, но сами этого не делают. Вместо этого они следуют парадигме конфронтации, то есть громко заявляют о своих истинных чувствах и вызывают членов семьи на то, что­бы они сделали то же самое.

Парадигма конфронтации подразумевает столкновение между целостными личностями психотерапевта и клиента. При этом предполагается взаимная откровенность, честность, искренность и самораскрытие, и среди всех семейных психо­терапевтов этой парадигмой пользуются в основном только сторонники психотерапии, основанной на опыте. Психотерапевт становится полноправным участником столкновения, а это ситуация, которой большинство семейных психотерапев­тов старается не допускать. Тем не менее допустимо, чтобы психотерапевт перестал сдерживаться и вступил в открытое столкновение с семьей, если он делает это по явным терапев­тическим показаниям, а не просто потому, что ему так хочет­ся. Минухин время от времени практикует столкновения, но он умеет правильно выбрать момент и способен после этого восстановить свою профессиональную объективность. Чест­ные столкновения, возможно, приносят пользу, если они про­исходят иногда, хорошо обоснованы и в них участвует психо­терапевт, имеющий достаточно большой опыт и хорошее по­нимание ситуации, чтобы не потерять перспективу.

Парадокс. Использование парадокса — одна из централь­ных и наиболее спорных тем в семейной психотерапии. Ис­пользуя парадоксальные инструкции, психотерапевты скорее поощряют симптомы и предосудительное поведение, а не бо­рются с ними. Эти инструкции предназначены для блокирова­ния или изменения дисфункциональных последовательностей взаимодействий с помощью косвенных и на первый взгляд не­логичных средств. Психотерапевты, которые предполагают, что члены семьи не смогут или не захотят следовать их советам или что их не удастся убедить, применяют парадоксальные вмешательства вместо прямых попыток внести изменения.

Парадоксальные вмешательства связаны с новейшими стратегическими формами психотерапии, но они применяют­ся не только в этой школе и не являются новыми. Психотера­певты бихевиористской школы пользуются парадоксальными вмешательствами уже более пятидесяти лет в качестве нега­тивной практики или для формирования условных реакций торможения. Данлэп советовал их пациентам, которые хотели избавиться от определенных нежелательных привычек. Он называл это «негативной практикой» и сообщал о ее успешном применении для борьбы с тиками, ошибками при печатании на пишущей машинке, заиканием и сосанием пальцев. Теорети­ки научения убеждены, что негативная практика действует через «условные реакции торможения», которые описывают­ся как утомление, вызванное длительной практикой.

Метод «парадоксальных намерений» Франкла был ранней версией метода, который психотерапевты коммуникативной школы позднее назвали «назначением симптома». Все эти прикладные методы основаны на одной и той же идее: если человек будет преднамеренно практиковаться в симптоматическом поведении, то симптом исчезнет. Группа Бейтсона заключила, что поскольку семейная патология является функцией парадоксальной коммуникации, то ее можно лечить с помощью «терапевтической двойной связи». По мнению Хели наличие симптома дает человеку власть, позволяя ему получить контроль над окружающими. Он объяснял эффективность парадоксальных указаний тем, что психотерапевт может контролировать симптомы, вызывая их по своей команде. Если симптомы используются в качестве тактического приема в межличностной силовой борьбе, психотерапевт может осуществлять контроль, «прописывая» их. Рабкин предполагает что в то время как некоторые симптомы служат таким ковар­ным целям, другие являются простыми привычками, которые подкрепляются за счет того, что люди слишком стараются чего-то не делать и тревожатся из-за этого. Например, если человек беспокоится из-за того, что он недостаточно уверен в себе и чрезмерно старается быть как можно увереннее, то это может привести к отсутствию уверенности в себе. Однако ко­гда психотерапевт «прописывает» симптом, пациент может пе­рестать беспокоиться из-за своей проблемы, а члены семьи могут прекратить пытаться ее решить.

Психотерапевты стратегической школы используют пара­докс двумя способами: в качестве директив и для сдержива­ния, которое на самом деле является интерпретацией и неза­метным руководством. Сдерживание не только дает поведению новое название, оно также играет роль косвенного сообщения, призывающего измениться. Психотерапевты стратегической школы считают, что симптомы являются частью самоподкрепляющихся последовательностей; симптомы сохраняются за счет попыток подавить их. Парадоксальные директивы вызы­вают изменения за счет того, что в них предлагаются новые способы решения проблемы вместо тех, которые люди пыта­лись использовать, и таким образом симптомы устраняются.

Хоффман приводит в качестве примера ситуацию, когда рев­нивая жена постоянно докучала мужу вопросами, тем самым только подкрепляя его скрытность, которая в свою очередь подкрепляла ее ревность. Для разрушения этого порочного Круга была использована стратегия, основанная на парадок­сальных указаниях: жене было рекомендовано задавать мужу вше больше ревнивых вопросов. Ожидалось, что в результате жена воспротивится выполнению такой задачи, и таким обра­зом проблема будет решена. Психотерапевты стратегической школы утверждают, что для устранения симптома обычно не возникает необходимости рассматривать контекст или изу­чать историю возникновения симптома.

Когда людей подталкивают к изменением тем, что приказы­вают им не меняться, могут возникать две проблемы. Первая из них очевидна. При применении такого парадоксального при­ема предполагается, что члены семьи будут оказывать сопротивление; многие так и делают, но многие не сопротивляются. Вторая проблема связана с тем, что когда вмешательство сосре­доточено только вокруг симптома, не учитывается более широ­кий семейный контекст. Не учитывать семейный контекст — это все равно что поехать в Лондон, не взяв с собой зонтика; вы нe промокнете только в том случае, если не будет дождя. Сим­птомы могут сохраняться именно из-за попыток подавить их, по многие симптомы также выполняют определенные задачи в семейной структуре. Среди психотерапевтов стратегической школы Хейли и Сельвини Палаццоли лучше других осознают, что симптомы являются частью более широкой семейной сферы. Джей Хейли привнес структурные концепции Минухина в лагерь «стратегов» и теперь пользуется подходом, в котором переплетаются структурные и стратегические методы. Хейли (Сознает, что поведенческие последовательности, способствующие сохранению проблем, могут быть обусловлены дисфунк­циональной структурой семьи. Он также отошел от исполь­зования парадоксальных инструкций и стал обращать больше внимания на изменение триадных последовательностей и на нормирование правильной иерархической структуры семьи.

Сельвини Палаццоли и ее миланские единомышленники используют парадокс в качестве пояснительной концепции и в качестве лечебною приема, но они также рассматривают весь семейный контекст, а не только поведенческие последовательности, которые способствуют сохранению симптомов. Поскольку в семьях с нарушениями патология сохраняется за счет запутанной цепочки парадоксов, Сельвини Палаццолт заключает, что лучшим способом разрушения этих патологи­ческих цепочек является использование терапевтического контрпарадокса. Психотерапевты миланской группы «пропи­сывают» не только проблемное поведение, но и всю конфигу­рацию окружающих его взаимодействий. Обычно такой под­ход принимает комплексную форму позитивной коннотации и назначения парадоксального семейного ритуала. Таким обра­зом, эти психотерапевты имеют дело с проблемой и в то же самое время с более широким контекстом, в котором находится эта проблема. По-видимому, это наилучший и наиболее под­ходящий способ использования парадокса в терапевтических целях. Он является наилучшим потому, что работа ведется не только с симптомом, но и со структурой семьи, и самым под­ходящим — потому что психотерапевты миланской группы работают с семьями, в которых имеются серьезные расстрой­ства. При парадоксальных вмешательствах между психотерапевтом и семьей сохраняется дистанция; эта методика не по/ ходит для психотерапевта, который хочет нравиться клиентам, но она помогает избежать его «засасывания» в семью,; членов которой имеются серьезные нарушения;

С помощью парадоксальных указаний можно сломать фик­сированный семейный паттерн, но будут ли такие изменения стойкими? Изменения сохранятся надолго; если они касают­ся также и всей семейной структуры. Но многих случаях пара­доксальные инструкции кажутся оскорбительными. (В мето­де притворства, предложенном Маданесом, отсутствует этот оттенок оскорбительности, и этот метод позволяет психотера­певту избежать эмоционального отдаления от членов семьи.) Хоффман, например, описывает, как психотерапевт предлага­ет жене, страдающей депрессией, занять еще более подчинен­ное положение по отношению к мужу. Неудивительно, что женщина протестует и не хочет подчиняться указаниям пси­хотерапевта. Хоффман считает, что этот прием подействовал потому, что парадоксальные указания нарушили комплементарное равновесие, после чего установился симметричный баланс. Прежде между мужем и женой существовали равно­весные отношения, при которых он имел преимущества, а она занимала невыгодное положение. Пытаясь усугубить ее под­чиненное положение, психотерапевт спровоцировал бунт, пос­ле чего между супругами установились отношения, основанные на равенстве. Полной ясности в том, почему это происходит, нет. Почему они просто не восстановили те комплементарные отношения, которые существовали между ними прежде? Парадоксальные методы настолько привлекательны, что они кажутся чудодейственным средством для решения глубо­ких семейных проблем. На самом деле путь к решению про­блем лежит через понимание их контекста. С точки зрения структурного подхода это означает понимание дисфункцио­нальной структуры семьи; на языке системного подхода это означает понимание круговых паттернов и контекста отноше­ний. Истинным ключом к решению является понимание; го­раздо менее важно, какое вмешательство предпринимает психотерапевт — прямое или косвенное.

Методы

<...> Многое из того, что написано о методах семейной пси­хотерапии, относится к средней фазе лечения. В этом отража­ется тенденция семейных психотерапевтов к дифференциа­ции путем описания своих особенных и уникальных вмеша­тельств; и это отвечает желанию читателя продвигаться вперед и добраться до проблеморешающей части психотера­пии. Члены семьи приходят на лечение встревоженными и жаждут указаний, и они коммуницируют свое беспокойство психотерапевту. Они просят о помощи, и при этом часть их тревоги передается психотерапевту. Поскольку молодые пси­хотерапевты наиболее остро переживают тревогу, они сильнее других стремятся к тому, чтобы снять ее с помощью действий, то есть сделав что-нибудь вполне определенное. Хотя семей­ная психотерапия — это лечение действием, необходимо под­готовить почву для того, чтобы эти действия были эффектив­ными. Перед тем как психотерапевт сможет узнать, что происходит с конкретной семьей, и получить возможность что-либо изменить, он должен установить эмоциональный контакт с членами семьи и создать терапевтическую атмосферу, в кото­рой члены семьи будут восприимчивы к лечебному воздей­ствию. Для этого необходимо решить ряд практических вопро­сов, например: кого пригласить на первый сеанс? какая коман­да психотерапевтов будет проводить лечение? как войти в семейную систему? какую выбрать терапевтическую пози­цию? и как проводить диагностику?

Кого пригласить. Большинство семейных психотерапев­тов приглашает на первый сеанс всех членов семьи, живущих под одной крышей. Такой подход отражает убежденность в том, что в любую проблему вовлечены все члены семьи, даже если эта проблема открыто проявляется только у одного из них. Здесь также отражается принцип, согласно которому для изменения заявленного симптома необходимо изменить се­мейные взаимодействия, благодаря которым появляется или поддерживается этот симптом.

Приглашение всей семьи на первую консультацию — это сильнодействующий ход, который ведет к реструктурирова­нию и перестройке семьи. Присутствие всей семьи при диаг­ностике психологической проблемы подразумевает вовлечен­ность в нее всех членов семьи, даже если об этом не говорится в явной форме и это открыто не признается. Во многих случа­ях сам акт сбора всей семьи для обсуждения проблемы явля­ется самым эффективным из всех шагов к ее решению. Наибо­лее опытные семейные психотерапевты в этом убеждены, и они не тратят времени на размышления о том, как добиться, чтобы пришли все члены семьи. Они абсолютно уверены в не­обходимости этого; они знают, что они работают именно так; поэтому они спокойно заявляют об этом членам семьи. Когда психотерапевт прямо и как нечто само собой разумеющееся требует, чтобы присутствовали все члены семьи, большинство семей соглашается. Иногда приходится объяснять, что психо­терапевт хотел бы видеть всю семью, чтобы узнать точки зре­ния всех ее членов, но если психотерапевт уверенно себя чув­ствует в этом вопросе, то большинство семей принимает его требование.

Однако иногда один или двое членов семьи не приходят на консультации. В таких случаях большинство семейных психо­терапевтов работает с теми, кто присутствует. Неявка главных членов семьи для участия в психотерапии кажется затрудне­нием; на самом деле семейная проблема может быть именно в этом. Если, например, отец отказывается участвовать в тера­пии, предназначенной для того, чтобы помочь его дочери пре­одолеть застенчивость, его отсутствие на сеансе указывает на то, что его недоступность является существенным элементом проблемы. Возможно, самым важным шагом к решению заяв­ленной проблемы будет работа с матерью и детьми над тем, чтобы повысить его вовлеченность. Здесь семейные психоте­рапевты могут поучиться у психоаналитиков, которые считают сопротивление не помехой для терапии, а объектом терапии.

Представители некоторых школ семейной психотерапии не настаивают на присутствии всех членов семьи на сеансах. Практикующие психотерапевты бихевиористской школы, ко­торые занимаются обучением родителей, сосредоточивают все внимание на том, чтобы научить родителей — обычно мать — обращению с идентифицированным пациентом. По этой при­чине некоторые из них приглашают родителей вместе с детьми только на первый сеанс, в то время как другие рекомендуют проводить интервью с обоими родителями в отсутствие детей.

Психотерапевты школы стратегической семейной терапии решают этот вопрос по-разному. Хейли рекомендует пригла­шать всю семью, но многие из его коллег принимают только индивидов, родителей или супружеские пары, в зависимости от того, чего, по их мнению, требует ситуация. Решение этого вопроса основывается на том, кто из членов семьи обратился за помощью и кто кажется достаточно огорченным для того, чтобы сделать что-нибудь для решения проблем. Милтон Эриксон предпочитал такой подход, и его сейчас придержива­ются Ричард Рабкин и члены группы MRI.

Последователи Боуэна обычно работают с индивидами или супружескими парами. Если заявляется проблема у ребенка, то представители этой школы принимают родителей; если супруги жалуются на проблемы в брачных отношениях, то психотерапевты школы Боуэна приглашают их на прием вместе; а если согласится прийти ТОЛЬКО один человек, то психе терапевт примет этого человека.

И, наконец, большинство психотерапевтов (независимо о того, специализируются ли они на супружеской психотерапии) приглашает супружескую пару без детей, если супруг жалуются на проблемы в своих отношениях. Однако это верно не для всех психотерапевтов. Психотерапевты школ семейной структурной, экспериенциальной и психоаналитического терапии часто просят, чтобы дети пришли на первый сеанс, исключают их только в тех случаях, когда супругам необходимо обсудить интимные вопросы, такие, как свои сексуальны отношения.

Некоторые терапевты не только не соглашаются принимать неполную семью, но и настаивают на том, чтобы пришли и те, кто не является ее членами. Сетевые психотерапевты со­бирают большие группы родственников и друзей; некоторые психотерапевты стараются подключать к нуклеарной семье бабушек и дедушек. Приглашение членов расширенной семьи практикуется в различных школах семейной психотерапии. Многие семейные психотерапевты приглашают бабушек и дедушек, если они живут вместе с нуклеарной семьей или если создается впечатление, что они особенно вовлечены в ее жизнь; некоторые — например, Витакер и Сельвини Палаццоли — обязательно приглашают бабушек и дедушек. Еще один вариант состава участников психотерапии — это группа, состо­ящая из нескольких семей или супружеских пар. Мне кажет­ся, что единственным возможным оправданием подобной процедуры является ее экономичность. Групповая психотерапия с незнакомыми друг другу индивидами является полезным методом, потому что при этом происходит имитация естественной жизни. В семейной психотерапии нет необходимос­ти имитировать жизнь; если собрать вместе всю семью, то ее жизнь войдет в кабинет психотерапевта вместе с ней.

Хотя каждый из этих вариантов состава участников перво­го сеанса психотерапии имеет рациональное обоснование, я считаю, что лучше всего, чтобы на первой встрече присутствовали все члены одной семьи. Позднее могут возникнуть веские причины для приглашения на прием не всех членов семьи, но вначале лучше встретиться со всеми. Отклонения от этого плана чаще всего объясняются беспокойством, а не хорошим клиническим суждением. Члены семьи боятся собраться вме­сте и предать гласности свои проблемы, и поэтому естествен­но, что многие не хотят приходить целой группой. Это вполне понятно, и следует относиться к этому спокойно, настаивая на том, чтобы присутствовали все. Психотерапевты тоже волну­ются, собирая на прием семьи, особенно если члены семьи указывают на то, что один из них не хочет приходить. На самом деле истинной причиной того, что на сеанс является не вся се­мья, иногда является тревога психотерапевта; другими слова­ми, некоторые варианты состава участников семейных встреч не обоснованы разумными принципами семейной терапии и используются скорее из-за контрпереноса.

Психотерапевтическая команда. Семейные психотерапев­ты склонны работать группами, либо с котерапевтом, либо с командой наблюдателей. Семейные взаимодействия настоль­ко сложны, что человеку, работающему в одиночку, трудно увидеть все происходящее. Более того, при работе психотера­певта с семьей на него действует столь сильное эмоциональное притяжение, что он легко может быть вовлечен, примет чью-либо сторону и потеряет баланс и объективность. Работа вме­сте с коллегами помогает, потому что она позволяет получить дополнительные наблюдения и делает очевидной любую поте­рю перспективы. Обычно те школы семейной психотерапии, которые придают особое значение интенсивной эмоциональ­ной вовлеченности психотерапевта (в особенности экспериенциальная школа), отдают предпочтение котерапии; психотера­певты тех школ, где во главу угла ставится тактическое плани­рование (стратегическая, структурная), любят работать с ко­мандой наблюдателей.

Витакер уверенно выступает в поддержку котерапии; Минухин и Хейли придерживаются противоположной точ­ки зрения. Основанная на опыте психотерапия Витакера имеет интенсивный индивидуальный и интерактивный ха­рактер. Поэтому он защищает идею работы с котерапевтом, который необходим для контрбалансировки; в то время как один психотерапевт активно вовлечен в свободный взаимный обмен с семьей, второй следит за тем, чтобы избежать пристрастности и предотвратить вмешательства, основанные на контрпереносе.

Минухин и Хейли оба утверждают, что психотерапевт, работающий в одиночку, более способен к решительным действиям, и поэтому такой вариант работы предпочтительнее чем котерапия. Позиция Хейли соответствует его директивному стилю, и ее разделяет большинство стратегических психотерапевтов (за достойным упоминания исключением Сельви ни Палаццоли). С другой стороны, Минухин управляет процессом, но занимает не столь центральное место и менее директивен, чем большинство психотерапевтов стратегического направления. Он ставит перед собой задачу изменить семью манипулируя взаимодействиями между ее членами на сеансе. Для выполнения этой задачи он использует членов семьи в качестве своих котерапевтов. Если маленький ребенок застен­чив, Минухин подтолкнет кого-либо из семьи, чтобы он заста­вил ребенка разговориться; если подросток непослушен, Минухин стимулирует родителей к тому, чтобы они стали требо­вательнее. Используя членов семьи в качестве котерапевтов психотерапевты школы семейной стратегической терапии избегают «засасывания» в семью и взятия на себя функции, ко­торой в семье недостает.

В остальных школах семейной психотерапии не выработа­но четкой позиции по вопросу о котерапии. Те, кто выступает в поддержку котерапевтических команд, часто ссылаются на стремление обеспечить наличие мужских и женских ролевых моделей или сторонников; это особенно верно для психотера­певтов, занимающихся сексуальными проблемами. Психотерапевты психоаналитического направления придают большое значение конфиденциальности и склонны работать в одиноч­ку, так же как психотерапевты школы Боуэна. Сетевые психо­терапевты работают командами из четырех и более человек просто в силу практической необходимости, поскольку им приходится управлять большими группами. Психотерапевты бихевиористской школы склонны работать котерапевтическими парами, пока они учатся в аспирантуре, а после окончания стажировки они работают в одиночку.

Как правило, котерапия используется по экономическим и педагогическим соображениям. При подготовке психотера­певтов, когда стажеров больше, чем клиентов, котерапия — это способ дать каждому стажеру шанс выступить в роли психоте­рапевта. Начинающих часто просят поработать вместе, чтобы помогать друг другу. Хотя работа с котерапевтом может поначалу уменьшать волнение начинающего психотерапевта, мне кажется, что она скорее вредна, чем полезна, потому что при этом непонятно, кто главный и каким путем следует идти.

Существует лучшее решение, к которому семейные клини­цисты относятся более одобрительно: работать в одиночку, но с поддержкой команды наблюдателей, находящихся за зерка­лом одностороннего наблюдения. Этот метод приносит неоценимую пользу при исследованиях и обучении; в повседневной клинической практике он является полезным дополнитель­ным средством, помогающим психотерапевту наблюдать. Ко­манды наблюдателей чаще всего используются в семейной структурной и стратегической психотерапии; наблюдатели комментируют сеанс после его окончания, а также могут входить в кабинет психотерапевта во время сеанса и давать сове­ты. Такое наблюдение входит в программу работы членов группы MРI и миланских коллег. Преимущества такой формы работы в том, что наблюдатели могут дать дополнительную информацию, совет и обеспечивают обратную связь. Наблю­датели вступают в контакт с семьей, либо войдя в кабинет и обратившись непосредственно к членам семьи, либо послав им сообщение через психотерапевта, и могут сказать нечто прово­цирующее или очень важное, причем психотерапевт не несет ответственности за их высказывания.

Использование видеозаписи дает команде психотерапев­тов дополнительные возможности. При этом улучшается спо­собность наблюдателей видеть мелкие движения и повторяю­щиеся паттерны, а психотерапевт может наблюдать, как он сам взаимодействует с семьей. Видеозаписывающее оборудование дорого стоит и обычно имеется только в клиниках, где прово­дится стажировка психотерапевтов; поэтому его использова­ние — это скорее экономическая, чем теоретическая или тех­ническая проблема. То же самое можно сказать о зеркалах од постороннего наблюдения, наблюдателях и котерапевтах, которые чаще используются в клиниках и центрах обучения, Ч(в частной практике. Однако котерапией довольно часто занимаются психотерапевты, ведущие частную практику, и во можно, что это один из способов борьбы с собственным одиночеством. Поэтому котерапия в какой-то степени напоминает брак: все получается, если партнеры хорошо подходят друг другу и проявляют гибкость, а в противном случае совмести; работа может стать кошмаром.

Вступление в семейную систему. Семейные клиницист рассматривают семью как систему — то есть совокупность частей, взаимодействующих как единый организм. Независим от того, осознают ли это сами психотерапевты, они являются элементом большей системы, в которую входит семья вместе с психотерапевтом. Это справедливо как для психотерапевтов, которые сохраняют эмоциональную дистанцию (последовате­лей Боуэна и бихевиористов), так и для тех, которые становят­ся эмоционально вовлеченными (психотерапевты экспериенциальной школы). Все школы семейной психотерапии выра­ботали более или менее последовательный стиль установле­ния контакта с семьями и сохранения конкретной терапевти­ческой позиции.

В семейной стратегической психотерапии процесс вхожде­ния в семью считается главной детерминантой успешности те­рапии, и представители данной школы описывают этот про­цесс подробнее, чем кто-либо другой. Минухин использует термины присоединение и аккомодация для описания того, как психотерапевт строит отношения с семьей и приспосабливает­ся к ней, чтобы принять семейную организацию и стиль. Боль­шинство семей приходит на лечение с чувствами тревоги и не­доверия; члены семей ожидают, что их точка зрения будет под­вергнута сомнению и что их будут упрекать в том, что они сами виноваты в своих проблемах. Боясь критики и беспокоясь из-за того, что им придется измениться, члены семьи настроены га сопротивление. Осознавая это, семейные клиницисты структурной школы начинают с того, что успокаивают членов семьи: они приветствуют всех членов семьи по отдельности росят каждого изложить свою точку зрения и принимают все, что предлагают им члены семьи, даже если сначала это только сердитое молчание. «Ладно, сейчас вы сердитесь и не хотите разговаривать.»

Шаги к реструктурированию, которые будут сделаны потом — часто в форме резких и волевых конфронтации, — требуют больших возможностей воздействия, которые достигаются путем присоединения. Со структурных позиций некоторые другие школы, которые придают большое значение резистентным качествам семей (особенно стратегическая школа), возможно, неадекватно справляются с задачей присоединения. Психотерапевты получают рычаги воздействия не только с помощью присоединения, но и за счет утверждения своего статуса специалистов. Минухин не подчеркивает эту мысль в своих печатных трудах, но когда он представляется в качестве директора клиники, он сразу же утверждается в роли специалиста и авторитетной фигуры. Не у всех психотерапевтов есть производящие внушительное впечатление титулы и звания, но большинство прикладывает какие-либо усилия к тому, чтобы утвердить себя в качестве авторитета, например вешая дипломы на стену или демонстрируя свою компетентность с помощью действий.

Из психотерапевтов стратегического направление Хейли больше всех написал о процессе вступления в семейную сис­тему. Его позиция сходна с позицией Минухина; он описыва­ет психотерапевта как хозяина, который должен сделать так, чтобы члены семьи чувствовали себя комфортно и непринуж­ден но, но в то же время сохранять деловую манеру поведения. Он также использует идею аккомодации к организации семьи, предлагая, чтобы психотерапевты разговаривали сначала с ро­дителями, но его рекомендация обращаться сначала к наиме­нее повлеченному родителю противоречит идее аккомодации, и это первый ключ к разгадке психотерапевтической позиции Хейли.

Как большинство стратегических психотерапевтов, Хейли является мастером манипуляции. Представители этой школы устанавливают с семьями эмоционально дистантные отноше­ния; они не рассказывают о том, что действительно думают или чувствуют, а говорят только с расчетом на определенный эффект - продвигаться вперед при наличии сопротивления Независимо от того, занимают ли они главенствующее или подчиненное положение, это позиция специалиста, который спокойно оценивает семейные проблемы и предписывает как их следует решать. Вероятно, лучшей иллюстрацией такой позиции является то, как миланские коллеги консультируются со своими наблюдателями, а затем возвращаются к членам се­мьи, чтобы предъявить им письменные рекомендации. Члены группы ЛШ обычно занимают подчиненное положение - они демонстрируют покорность, смущение и пессимизм, чтобы не спровоцировать сопротивления, оптимистически подталкивая клиентов к изменениям. Чтобы добиться успеха с помощью такой стратегии, психотерапевты должны быть способны по­ступиться потребностью хорошо выглядеть или желанием производить впечатление, что власть в их руках

Подход семейных психотерапевтов экспериенциального на­правления резко отличается от стратегического подхода поскольку они полностью вступают в эмоциональную жизнь се­мьи и работают с позиций открытости и близости. Психотера­певты экспериенциального направления начинают с того что приветствуют членов семьи и знакомятся с ними. В процессе терапии они склонны говорить о своих собственных чувствах и установках и формировать теплые эмпатические отношения при такой интимной эмоциональной связи трудно быть объ­ективным; психотерапевту нелегко понять паттерны всей се­мейной системы, если он активно вовлечен в эмоциональные диалоги с отдельными членами семьи. Это одна из причин за­ставляющих Витакера настаивать на работе вместе с котерапевтом.

Практикующие психоаналитики тщательно воздерживают­ся от активной эмоциональной вовлеченности. Это входит в их план, согласно которому они избегают руководящей роли или роли актеров в драме, которая по их представлениям должна •заворачиваться спонтанно. В психоаналитической терапии позиция психотерапевта является самым важным ингредиентом метода. Ключом к проникновению в тайные проблемы семьи служит не интерпретация, не анализ бессознательного а молчаливое наблюдение.

Основоположник семейной психоаналитической психоте­рапии, покойный Натан Аккерман, был исключением из обще­го правила; он вступал в активный диалог с членами семьи, агрессивно нападал на них, «щекотал их защитные механиз­мы» и даже делился с ними некоторыми своими чувствами. Он поступал таким образом частично из-за того, что он был ско­рее психоаналитиком, создающим систему семейной психоте­рапии, чем психотерапевтом, применяющим психоаналитические методы в практической работе с семьями. Он подчи­нялся диктату своего собственного стиля и личности в такой же степени, в какой пользовался знаниями, полученными в процессе профессиональной подготовки.

Возможно, именно здесь наиболее уместно будет сказать о том, что характер отношений психотерапевта с семьями — его большая или меньшая активность, большая или меньшая эмоциональная близость с членами семьи — отражает как его лич­ностный стиль и индивидуальные предпочтения, так и пози­ции, одобряемые той системой психотерапии, которой он сле­дует. Все психотерапевты знают, что, используя подход, кото­рый близок к собственному индивидуальному стилю, можно избежать ненужного конфликта. Однако верно также и то, что практикующие психотерапевты, принадлежащие к различным школам, склонны занимать сходные позиции.

Психотерапевты школы Боуэна занимают промежуточную позицию между эмоциональной интимностью психотерапев­тов экспериенциального направления и контролируемым тех­ническим мастерством стратегических психотерапевтов. Их любимое слово — объективность; их цель заключается в том, чтобы установить контакт с семьями, но остаться невовлеченными в треугольники отношений. Считается, что научение должно происходить в спокойной атмосфере, поэтому психо­терапевт школы Боуэна пытается снизить тревогу и создать климат рационального понимания. Он начинает с вопроса о симптомах и их клиническом течении. После этого психотерапевт начинает действовать как учитель, объясняя теорию се­мейных систем, и как инструктор, побуждающий членов семьи наладить контакт с остальными членами семьи и работать над самоопределением.

Психотерапевты бихевиористского направления берут власть в свои руки, выступая в роли специалистов. Они стоят на позициях учителей; они берут на себя руководство, задают вопросы, объясняют принципы и задают домашние задания. Поскольку они играют ведущую роль, проявляют активность и дают директивы, то им трудно наблюдать за естественными и спонтанными взаимодействиями членов семей, с которыми они работают. При таком подходе поле для наблюдений нахо­дится под контролем и довольно ограничено. Психотераневты-бихевиористы могут работать над частью проблемы, проявляя при этом большое техническое мастерство, но они рискуют изо­лировать эту часть проблемы от общего семейного контекста. Тс, кто работает с семьями так же, как обычно проводится групповая психотерапия, допускают различные степени эмо­циональной вовлеченности. Некоторые психотерапевты, сле­дующие тавистокской модели, являются отчужденными на­блюдателями; другие, испытывающие влияние движения по реализации человеческого потенциала, активны и интерактив­ны. Семейные групповые психотерапевты могут быть вовле­ченными или беспристрастными, но в любом случае они отно­сятся к семьям как к собраниям индивидов; они не присоеди­няются к семьям, а просто проводят семейные встречи.

В начале развития семейной коммуникативной психотера­пии семья рассматривалась как команда противника — дезори­ентированного и дезориентирующего других оппонента, кото­рый может искажать смысл коммуникации, и это его качество надо с самого начала взять под контроль. Представители этого направления обращали большое внимание на структуру сеан­сов и на управление ими; они боялись позволить процессу раз­виваться естественным путем, поскольку думали, что не смогут снова взять его под контроль. Они начинали с формулирова­ния своих взглядов, в явном виде заявляя о том, что вся семья имеет отношение к симптомам пациента, и устанавливали пра­вила, согласно которым будет проводиться психотерапия: «Го­ворите только от себя лично»; «Не перебивайте других».

По мере накопления опыта коммуникативные психотера­певты поняли, что при таком прямом подходе семьи склонны показывать сопротивление. Тогда они стали использовать более косвенные способы установления контроля, в основном с по­мощью парадоксальных вмешательств, и таким образом ком­муникативная психотерапия превратилась в стратегическую психотерапию. Но в целом такая психотерапия все равно оста­ется рассудочной попыткой перехитрить семью. Считается, что психотерапевты рациональны и имеют хорошую мотива­цию; семьи рассматриваются как резистентные и иррацио­нальные. В результате психотерапевт занимает эмоционально-дистантную позицию и навязывает терапию членам семьи, заботясь об их же благе.

Оценка. В разных школах семейной психотерапии диагно­ст икс придается различное значение и используются различ­ные методы оценки. В каждой школе имеется своя теория се­мьи, от которой зависит, в какой области психотерапевты бу­дут искать проблемы и что именно они увидят. Некоторые психотерапевты рассматривают всю семью (представители структурной школы и школы Боуэна); некоторые изучают индивидов и диады (психотерапевты психоаналитического и экспериенциального направлений); а некоторые сосредоточиваются только на симптомоподдерживающих последователь­ностях поведенческих актов (представители стратегической и бихевиористской школ). Стратегические психотерапевты ду­мают о мелочах, чтобы клиенты не ощущали подавленности и чтобы помочь им сразу же добиться успеха.

Семейные психотерапевты бихевиористского направления придают самое большое значение диагностике и используют наиболее формализованные и стандартизованные диагности­ческие процедуры. При этом подходе диагностика отделяется от течения и является первым пунктом повестки дня. Бихевиористы также оценивают эффективность своих вмешательств, поэтому правильнее было бы сказать, что их первая диагно­стическая оценка отделяется от терапии. Большое достоин­ство бихевиористского подхода с акцентом на оценке заклю­чается в том, что он позволяет получить ясные данные, поста­вить определенные цели и дает надежный способ определения степени успешности терапии. Недостаток этого подхода в том, что, используя стандартизованные интервью и анкеты, бихевиористы не видят семью в процессе естественных взаимодействий. Рассматривая только часть семьи (мать и ребенка или супружескую пару), они упускают из вида общий контекст; структурируя оценку, они видят только то, как семья реагиру­ет на психотерапевтов. Семейные стратегические психотера­певты также проводят тщательные оценки, но они делают это более естественным образом. Они начинают с того, что спра­шивают о проблемах, а затем слушают ответы, желая выяс­нить, каким образом попытки решить проблемы приводят к их сохранению. При таком подходе ставятся следующие главные вопросы: В чем состоит проблема? Кто в нее вовлечен? Какое поведение членов семьи приводит к тому, что из проблемы вы­растает симптом? Психотерапевт ищет ответы на эти вопросы, исходя из того, что рассказывают члены семьи, и из своих соб­ственных выводов; наблюдениям за фактическими взаимодей­ствиями придается меньше значения, чем в экспериенциальной или структурной школах. С другой стороны, стратегиче­ские психотерапевты весьма сенситивны к взаимодействиям между ними самими и членами семьи, и они учитывают эти взаимодействия как часть своей оценки. Часто они уже на нер­вом сеансе дают директивы, чтобы выяснить, уступчива или резистентна данная семья.

Такая расстановка акцентов соответствует центральной роли отношений между психотерапевтом и пациентом и огра­ниченному использованию взаимодействий между членами семьи, которые происходят во время сеанса.

Семейные структурные психотерапевты также придают большое значение диагностике, но их оценки основаны на на­блюдениях за тем, как члены семьи взаимодействуют между собой. Эти взаимодействия происходят либо спонтанно, либо по указанию психотерапевта. Проигрывание ролей и ситуаций дает психотерапевту возможность наблюдать паттерны сме­шения и рассоединения, которые являются главными компо­нентами структурного семейного диагноза. Применяемая в этой школе процедура оценки имеет свои положительные ас­пекты: в ней используются паттерны взаимодействий между членами семьи, рассматривается вся семья, и процедура орга­низована с помощью простой терминологии, которая прямо указывает на желательные изменения. Если психотерапевт проигрывает беседу между родителями, но ребенок часто их перебивает, то семье будет выставлена следующая структур­ная оценка: между родителями существует рассоединение, а между родителями и ребенком — смешение. В таком случае цел психотерапии будет увеличение взаимной вовлеченности ро­дителей и одновременное укрепление границы между родите­лями и ребенком. Потенциальным недостатком структурной Оценки является то, что можно потерять из вида индивидов, Сосредоточившись только на их семейных ролях. Это происхо­дит не всегда, но такую ошибку совершают многие начинаю­щие клиницисты.

Психотерапевты школы Боуэна также отлично умеют изу­чать всю семью в ходе процедуры ее оценки. Однако в отличие от структуралистов последователи Боуэна пола