Предварительный диагноз

На основании жалоб больного, данных анамнеза можно поставить предварительный диагноз –правосторонний острый гнойный средний отит. Постановка окончательного диагноза, уточнение характера течения заболевания требует выполнения клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на сахар

4. Посев отделяемого из уха

5. Аудиометрия

6. Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера

7. ЭКГ

8. Кал на яйца глистов

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови: 10.09.15

Эритроциты- 5,28х10^12/л

Hb- 130 г/л

Цвет. показатель – 0,9

Лейкоциты- 13,0* 10^9/л

CОЭ- 24мм/ч

Эоз-1%, баз – 1%, п/я-3%, с/я-52%, моноц-4%, лимфоциты-40%.

2. Анализ мочи: 10.09.15

Цвет светло-желтый, слабо-мутная

Белок ОТР. г/л

Реакция кислая

Уд. вес 1019

Лейкоциты - 2 в поле зрения

Эритроциты свеж. в поле зрения – 0-1

Эпителий плоский единичный в поле зрения

прозрачность – прозрачная

сахар – нет

3. Кровь на сахар: 10.09.15

4,2 мМоль/л

4. Посев на флору: из отделяемого наружного слухового прохода высеян стрептококк, чувствительный к ряду антибиотиков таких, как пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины.

5.ЭКГ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС-95 уд/мин.

6. Рентгенография заключение: костная ткань не поражена, отмечается ее склероз.

9. Кал на яйца глистов: 12.09.15

не обнаружено

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного (на снижение слуха справа, гнойные выделения из уха, периодически головную боль), данных анамнеза (больной себя считает в течение двух недель, возникновение заболевания связывает с переохлаждением, лечился в аллергологии у ЛОР врача), объективного статуса (жалобы на периодически возникающие головные боли), ЛОР – статуса (наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого, после туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована, в расслабленной части имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое), результатов клинических, лабораторных (снижение тимического звена иммунитета, дефектность фагоцитоза), методов исследования можно поставить окончательный клинический диагноз – основное заболевание: правосторонний острый гнойный средний отит.