Травматология собак и кошек

ISBN 5-85684-383-5

Москва • «Аквариум» • 1999

ПРЕДИСЛОВИЕ

СЛУЧАЙ, ТРЕБУЮЩИЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ШОК

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ КОЖА И ГЛАЗА

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЦЕДУР

Издательство ставит читателей в известность, что согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998г. №681 существуют ограничения и запрещения на употребление некоторых лекарственных препаратов, предлагаемых для лечения в данной книге. Эти препараты отмечены в тексте *.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данная книга излагает методы и технические приемы общей ветеринарной практики, используемые при лечении травм. Описываются простые, но эффективные процедуры, требующие минимального количества сложного оборудования. В книге умышленно не представлены более дорогостоящие и специализированные технические приемы.

Мы в долгу перед многими нашими коллегами и благодарны им за то, что они дали нам возможность осуществить доступ к клиническому материалу. Мы признательны Жанет Литтлвуд за Рисунки 8.18 и 8.19, Джону Фуллеру за иллюстрации, а также Жанет Батлер и Маулсу Ли за их содействие в получении фотоматериалов.

Мы с любовью оцениваем тот вклад, который был сделан ныне покойным Робертом Уолкером, его пример и обучение оказали свое влияние на описанные методы.

Нам хотелось бы также принести благодарность нашим семьям за их неисчерпаемое терпение и поддержку в процессе подготовки рукописи.

Дж. X.

П.Т.

СЛУЧАЙ, ТРЕБУЮЩИЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первичное обследование травмированного животного должно быть методичным и при этом необходимо следовать установившейся практике для того, чтобы ничего не было пропущено. Информация этого обследования чрезвычайно важна, с ее помощью уточняется состояние животного и определяется необходимое лечение. Вполне может случиться, что не будет возможности исправить то, что было сделано на ранних этапах лечения пациента, поэтому является очень важным, чтобы не были пропущены или неправильно интерпретированы жизненно важные симптомы. Должна быть обеспечена соответствующая деятельность органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а температура тела и биохимия организма должны находиться в пределах нормальных физиологических границ.

Требуется выяснить анамнез, однако при этом, в случае необходимости, он может быть получен в процессе первичного обследования. Вопросы должны быть короткими, но одновременно не должны быть выражены таким образом, чтобы на них был получен неточный и пристрастный ответ. Необходимо записать время последнего приема пищи или жидкости, какого-либо недавнего медицинского препарата, а также наличие другого заболевания или расстройства.

В случае сильного ранения животного, первичное обследование следует выполнить при одновременном проведении мероприятий по сохранению его жизни, однако всякий раз, насколько это возможно, состояние животного должно быть тщательно обследовано до того, как будет осуществлено какое-либо лечение.

Кислородная недостаточность и кровотечение являются основными причинами наступления ранней смерти при получении травм, именно поэтому они требуют немедленного осуществления лечения. Кислородная недостаточность может явиться результатом одного и более приведенных ниже синдромов:

Обструкция дыхательных путей.

Нарушение дыхания (центрального, либо вследствие травмы грудной клетки).

Недостаточность или отсутствие кровообращения.

Другие синдромы, имеющие место после травмирования, которые требуют немедленного оказания помощи, включают в себя:

Глубокий шок (который может произойти в результате кровотечения).

Коматозное состояние (вследствие поражения центральной нервной системы).

Порядок выполнения первичного обследования — это личное дело каждого, однако при этом основной приоритет должен быть отдан сердечно-сосудистой системе и органам дыхания, а также обнаружению и устранению кровотечения. В первую очередь должны быть оценены те моменты, которые приведены ниже в пунктах "Общее обследование" и "Грудная клетка".

Общее обследование

Измерить - ректальную температуру.

Изучить - цвет слизистой оболочки.

Определить - время исчезновения белого пятна (после надавливания на кожу).

Оценить - частоту, объем и качество пульса.

Проверить - на наличие наружного кровотечения, рвоты и других выделений.

Оценить - тонус и целостность кожного покрова.

Определить - состояние сознания.

Грудная клетка

Подсчитать - частоту дыхания.

Оценить - характер дыхания.

Осмотреть и прощупать - на предмет определения проникающих ран и переломов ребер, равного движения обеих сторон грудной клетки, положения верхушечного сердечного толчка.

Осуществить перкуссию - на определение зон повышенной тупости перкуторного звука.

Провести аускультацию

- на определение частоты сердечных сокращений, шумов, аритмии.

- на определение шумов при дыхании.

Голова и шея

Обследовать - на наличие ран, особенно черепа, глаз, рта, носа.

Проверить - диапазон движения головы, наличие боли.

Брюшная полость

Обследовать - на наличие проникающих ран.

Провести пальпацию

- для определения признаков боли.

- для определения признаков жидкости.

- для идентификации отдельных органов.

Осуществить перкуссию - для определения присутствия жидкости, воздуха.

Выполнить - ректальное исследование.

Позвоночник и конечности

Обследовать - на наличие травм и очевидных деформаций.

Провести пальпацию

- для определения температуры конечностей.

- для определения возможных переломов и смещений.

Нервная система

Оценить

- краниальные и периферические рефлексы.

- Положение конечностей и возможный паралич.

- слабость / ригидность мышц.

- способность стоять / ходить.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОБЛЕМАХ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ

Если у пациента наблюдается расстройство дыхания, необходимо предпринять немедленные действия по обеспечению достаточной вентиляции легких. Дыхательные пути необходимо очистить посредством протирания тампоном или отсасывания от каких-либо свертков крови или выделений. Если таким образом очистить дыхательные пути не получается, то необходимо вставить интубационную трубку и надуть манжету. Это обеспечит проходимость дыхательных путей, предотвратит последующее проникновение в них инородного тела при вдохе, при необходимости можно будет осуществить вспомогательную вентиляцию легких. Брахицефальным животным и животным, имеющим проблемы, связанные с мягким нёбом, при проявлении у них симптомов дыхательной недостаточности, необходимо обязательно вводить интубационную трубку. Когда животное сильно ослаблено, можно обойтись без седативных средств, достаточно вставить роторасширитель для предотвращения прикусывания трубки. В качестве альтернативного варианта можно связать рот и закрепить трубку, используя в качестве клина между зубами резиновую пробку с отверстием или валик из бинта. В том случае, когда произошла закупорка верхних дыхательных путей, а попытка осуществить введение трубки не удается, для сохранения жизни необходимо создать трахеостому (искусственный наружный свищ трахеи). К счастью обычно этого не требуется при обращении с небольшими животными.

Не сильную кислородную недостаточность весьма трудно определить, однако когда предполагается ее наличие, рекомендуется применять кислород. Симптомы гипоксии обычно проявляются в виде плохого насыщения тканей кислородом, которое характеризуется одышкой, изменениями частоты сердечных сокращений, измененной деятельностью центральной нервной системы (при этом наблюдаются либо сонливость, либо возбужденное состояние), а также охлаждением конечностей. А вот цианоз, в противоположность общераспространенному мнению, не является заслуживающим доверия симптомом.

Кислород можно подавать через кислородную маску, носовой катетер или эндотрахеальную трубку. Имеется несколько различных размеров кислородных масок, что позволяет подгонять их как к кошкам, так и к собакам. Для того, чтобы предотвратить скапливание углекислого газа, маска не должна плотно прилегать к морде, и при этом интенсивность потока газа должна составлять по крайней мере, 4 л/мин. Больные животные обычно достаточно хорошо переносят маску, но если они сопротивляются, то ее не надо использовать, т. к. это увеличит потребность в кислороде.

Для снабжения кислородом может использоваться внутриносовой катетер, однако от него необходимо отказаться, если животное сопротивляется или делает попытки удалить трубку.

Тем животным, у которых, по вашему мнению, плохая вентиляция легких, можно оказать помощь посредством осуществления вентиляции перемежающимся положительным давлением (ВППД). В идеале должен использоваться 100% кислород, однако в тех случаях, когда его нет в наличии, можно применять обогащенный кислородом воздух или же только воздух.

Вентиляция перемежающимся положительным давлением (ВППД) наиболее хорошо выполняется у животного, которому введена трубка. Однако в течение коротких периодов времени возможно использовать хорошо подогнанную кислородную маску. Она должна плотно прилегать для предотвращения чрезмерной утечки газа, чтобы непреднамеренно не заполнить желудок воздухом. Если это происходит, то желудок необходимо регулярно опустошать с помощью желудочной трубки.

Вентиляцию перемежающимся положительным давлением с использованием кислорода можно наиболее легко осуществить посредством применения подходящего дыхательного контура, который поставлен от наркозного аппарата или какого-либо кислородного баллона с двухступенчатым регулятором. Т-элемент Айри (Рисунок 1.1.) является наиболее подходящим для кошек и маленьких собак, имеющих вес до 10 или 15 килограммов. Для больших собак проще использовать маятниковый или циркуляционный контур возвратного дыхания. В случае, когда нет в наличии дыхательного контура, можно применять мешок Амбу (Рисунок 1.2.). Он представляет собой повторно расширяемый мешок с клапаном, не срабатывающим по возвратному дыханию, и потому может быть использован для осуществления вентиляции перемежающимся положительным давлением с помощью воздуха тогда, когда нет в распоряжении сжатых газов. Во всех возможных случаях необходимо использовать кислород. Он подается во входной воздушный канал мешка Амбу.

Самый простой метод измерения достаточности вентиляции легких — наблюдение за грудной клеткой. При каждом вдохе она должна двигаться чуть больше, чем во время самопроизвольного дыхания.

Вентиляция перемежающимся положительным давлением не должна быть слишком энергичной и слишком быстрой, иначе можно повредить легкие и нарушить кровообращение. Положительное давление в грудной клетке препятствует венозному оттоку и, следовательно, ослабляет минутный сердечный выброс. Этот эффект может быть минимизирован посредством применения короткого периода вдоха и более длительной паузы выдоха. В большинстве случаев достаточно интенсивности 10—20 вдохов в минуту. Что касается особо маленьких собак, намеренная утечка в системе (например, около эндотрахеальной трубки) дает гарантии того, что внутригрудное давление не станет опасно высоким.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

Наружное кровотечение должно быть устранено каким-либо подходящим методом. При этом можно осуществить пережимание или легирование основных сосудов, однако зачастую в качестве первичного этапа лечения достаточно использования мягкой прокладки и давящей повязки. Позже, когда состояние животного стабилизируется, может потребоваться хирургическое вмешательство. Это будет зависеть от характера травмы и вида пораженных кровеносных сосудов. Артериальное кровотечение является весьма опасным, однако эластичность стенок артерий способствует сворачиваемости крови. Венозное кровотечение представляет меньшую опасность, тем не менее его труднее контролировать в течение длительного периода времени. Если предполагается внутреннее кровотечение, то необходимо провести отсасывание из грудной клетки или брюшной полости.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОБЛЕМАХ С КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Животное, имеющее сильное поражение, должно получить быструю и решительную помощь, улучшающую тканевую перфузию и предотвращающую ухудшение тех мест, состояние которых может стать необратимым. Необходимо как можно быстрее дать достаточно большой объем жидкости, осуществить катетеризацию шейной вены, а не периферического сосуда.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ БОЛИ

Устранение боли является необходимой процедурой с точки зрения человечности, но кроме того это также окажет благотворное влияние и с психологической стороны, т. к. боль, вероятнее всего, провоцирует развитие шокового состояния. Оценка боли является субъективной, однако в любом случае, когда предполагается ее наличие, необходимо применять анальгезию. Наркотические обезболивающие средства эффективны для ослабления острой боли (Таблица 1.1.). Угнетение дыхания, связанное с их применением, при правильных терапевтических дозах имеет исключительно клиническое значение. Действительно, при любом состоянии, когда дыхание является болезненным, наркотические обезболивающие средства фактически увеличивают вентиляцию за счет того, что грудная клетка животного начинает двигаться более свободно. Обезболивающие средства могут вводиться внутримышечно, подкожно, либо внутривенно, если требуется немедленное воздействие. Наркотические обезболивающие средства нельзя давать в том случае, если животное имеет травму головы, т. к. они повышают внутричерепное давление. Это может обострить какую-либо имеющуюся черепную патологию.

Таблица 1.1. Наркотические обезболивающие средства для собак и кошек

Лекарственное средство

Собака

Кошка

Морфинсульфат* (повторять через 4 часа)

0,2 мг/кг (макс. 15 мг) 0,1 мг/кг (макс. 1мг)

Петидин гидрохлорид (повторять через 1—2 часа)

2 мг/кг 2 мг/кг (макс. 10 мг)

Бупренорфин* (повторять через 6—8 часов)

0,01 мг/кг 0,01-0,03 мг/кг

Пентазоцин* (повторять через 6—8 часов)

1—2 мг/кг 1-2 мг/кг

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ В ЭКСТРЕННЫХ СЛУЧАЯХ

Анестезию необходимо провести сразу же после того, как произошел несчастный случай. Существует несколько видов травм, при которых категорически нельзя ждать того момента, когда состояние животного будет полностью оценено и взято под контроль. Восстановление сломанных длинных костей иногда разумно отложить на 24 или 48 часов, при значительной потере крови или обширном повреждении ткани. Но бывают такие случаи, когда для того, чтобы сохранить жизнь животного, необходимо немедленное хирургическое вмешательство. В этих обстоятельствах потребуется провести анестезию животного, которое, вероятно, находится в шоковом и неустойчивом состоянии. Для выживания животного очень важно учитывать малейшие детали.

Экстренные случаи, при которых может потребоваться немедленная анестезия, следующие:

Травма грудной клетки и дыхательных путей, при которой требуется хирургическое вмешательство, чтобы восстановить достаточную вентиляцию легких.

Кровотечение, особенно внутреннее, которое нельзя остановить без хирургического вмешательства.

Повреждения головного или спинного мозга, при которых требуется декомпрессионное (с понижением давления) оперативное вмешательство.

В большинстве случаев для проведения такой анестезии нет необходимости в специальном оборудовании или лекарственных препаратах, однако важно не совершить никаких ошибок. Травмированное животное не обладает тем нормальным запасом сил и энергии, которые имеются у здорового животного, и оно не сможет, например, перенести период кислородной недостаточности и повышенного содержания двуокиси углерода в крови или тканях. Внимание к основным компонентам ПДК, а именно: дыхательным путям, дыханию и кровообращению, — позволит охватить все специфические потребности животного.

Весьма существенно, чтобы для проведения анестезии использовался кислород, даже в том случае, если не применяется никакое ингаляционное анестезирующее средство. Кислород необходимо, если это возможно, давать перед проведением вводного наркоза, а также в период выхода из наркоза. В некоторых случаях, например при травме грудной клетки, вентиляция перемежающимся положительным давлением будет той процедурой, которая позволит сохранить жизнь, и ее можно проводить сразу же после вводного наркоза.

В общем, потребуются меньшие дозы всех анестезирующих средств. Может придется снизить дозу (до 50%) вводного наркоза барбитурата*. Величину данной дозы будет диктовать состояние животного.

Введение внутривенного катетера нужно осуществить до проведения вводного наркоза, чтобы без какой-либо задержки можно было дать все необходимые лекарственные средства и жидкости. Всегда будет намного легче проникнуть в вену на более раннем этапе. Если функционирование сердечно-сосудистой системы ухудшается, периферические сосуды сжимаются, то осуществлять венопункции сложнее.

АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ СРОЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Необходимо принять во внимание тот факт, что существует ряд случаев, когда состояние животного, страдающего сильной одышкой, значительно улучшается, если ему проведен наркоз, интубация, обеспечено дыхание кислородом и осуществлена процедура вентиляции перемежающимся положительным давлением. Например, у собак с открытой раной грудной клетки воздух не может попасть в сильно ослабленное легкое посредством обычного процесса дыхания, т. к. из-за повреждения в области стенки грудной клетки он всасывается в полость плевры в момент расширения грудной клетки (Рисунок 1.3.). Как только подается избыточное давление при использовании процедуры (ВППД), легкое раздувается обычным образом, и в этот момент рана может быть закрыта не спеша (пока продолжается ВППД). Такой подход применяется для "болтающейся" грудной клетки, и в некоторых случаях — при напряженном пневмотораксе.

Критическим периодом в процессе анестезии является вводный наркоз. Какое-либо увеличение потребности в кислороде, или же невозможность попадания кислорода к тому легкому, которое еще функционирует, может оказаться фатальным. Таким образом, вводный наркоз должен быть плавным и быстрым. По этой причине проведение внутривенного вводного наркоза является намного более приемлемым, чем проведение наркоза с помощью маски.

В идеале животное необходимо держать в лежачем положении на груди, в неподвижном состоянии, оно не должно оказывать сопротивления. Премедикация может ослабить сопротивление, но при этом необходимо использовать очень маленькие дозы (не более 0,05 мг/кг) ацепромазина, обращая внимание на состояние животного, чтобы оно не оказалось в состоянии гиповолемии и чтобы оно не слишком ослабло. Наркотические обезболивающие препараты обычно являются более приемлемыми лекарственными средствами, т. к. за счет ослабления боли они делают процесс дыхания животного более легким и спокойным. Если же у животного сильно затруднено дыхание, то в этом случае может не оставаться времени для проведения премедикации и необходимо без промедления осуществить вводный наркоз. Кислород можно подавать посредством использования кислородной маски, если это не вызывает сопротивления. После того, как анестезия проведена немедленно выполняют интубацию и подключают животное к дыхательному контуру. Если у животного, когда оно находилось в полном сознании, были трудности с раздуванием легких, то необходимо немедленно (после вводного наркоза) осуществить процедуру вентиляции перемежающимся положительным давлением.

Для облегчения перехода на вентиляцию перемежающимся положительным давлением весьма практично использовать препараты, блокирующие нервно-мышечную систему, т. к. эти медикаменты приводят к релаксации всех скелетных мышц. Для кошек более предпочтительно использовать такие медикаменты перед проведением интубации, чтобы облегчить сам процесс интубации, а также переход на вентиляцию перемежающимся положительным давлением. Однако, если препараты, приводящие к блокированию нервно-мышечной системы, обычно не используются, то тогда неразумно применять их только для несчастных случаев. Лучше всего осведомиться относительно их использования на животных, находящихся в нормальном состоянии.

Период выхода важен в такой же степени, как и сам вводный наркоз. После хирургического вмешательства животному требуется еще какое-то время на расширение легких и устранение отека. В этот период важно применение кислорода, однако более эффективным является дренирование грудной клетки для удаления воздуха или жидкости из плевральной полости. Если после наложения шва только наполнить легкие воздухом, этого будет достаточно, поскольку в плевральной полости могут остаться скопления воздуха или жидкости. Дренаж грудной полости, вставленный во время операции, может обеспечить осторожное отсасывание в процессе выхода из наркоза и в течение нескольких дней после операции в случае необходимости.

Особенно важной является постоперационная анальгезия после операции на грудной клетке. Травма плевры чрезвычайно болезненна и может вызвать значительный дистресс. Для возвращения к норме важно проводить анальгезию, т. к. при этом дыхание станет более медленным и глубоким, не будет коллапса легких. Кроме того, если не будет боли, к животному быстрее возвратится аппетит.

Хирургия поврежденных дыхательных путей сопровождается различными проблемами, но основная из них связана с проведением интубации. Если интубация может быть выполнена без слишком больших трудностей, то никаких дополнительных действий предпринимать не надо. Однако период восстановления нужно очень внимательно контролировать, чтобы немедленно отреагировать на любой симптом обструкции дыхательных путей.

Если же процесс интубации связан с какой-либо сложностью, то необходимо рассмотреть вопрос о трахеостомии. После этой операции необходим тщательный контроль состояния животного вплоть до восстановления нормальной работоспособности дыхательных путей.

При травмах дыхательных путей необходимо проводить тщательное обследование под анестезией, даже в том случае, когда показано консервативное лечение. Важно учитывать следующие моменты: 1) обращение с такими животными должно быть очень осторожным, чтобы не началось сопротивление и 2) необходим кислород. Вводный наркоз следует проводить плавно и быстро, а кислород должен подаваться посредством маски, в случае необходимости, сразу же после того, как животное заснет. Перед любой попыткой осуществления интубации или проведения обследования дыхательных путей пациент должен быть хорошо оксигенирован. Обследование и попытки осуществления интубации должны перемежаться с периодами, когда животному дают подышать кислородом из кислородной маски. В случае, если чистота дыхательных путей не может быть обеспечена каким-либо иным методом, должна быть выполнена трахеостомия.

АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Основное что необходимо учесть, это то, что животное уже потеряло значительное количество крови и потребуется проведение инфузионной терапии. Предпочтительно использовать при этом жидкости с частичным содержанием крови или по крайней мере коллоиды. Инфузионная терапия должна проводиться, когда животное подготовлено к операции, и должна продолжаться весь период хирургического вмешательства и выхода из наркоза.

Необходимо избегать проведения премедикации с использованием ацепромазина, т. к. он сильно понижает кровяное давление у животного, находящегося в состоянии гиповолемии. Более предпочтительной является премедикация с помощью успокаивающих препаратов. Уменьшаются дозы средств, используемых для осуществления внутривенного вводного наркоза, но при этом необходимо применять как можно меньше фторотана, чтобы предотвратить в дальнейшем понижение артериального давления.

АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ХИРУРГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В противоположность вышесказанному в тех случаях, когда дело касается центральной нервной системы, полезно вызвать определенное понижение артериального давления. При этом подходящим средством, используемым при премедикации, является ацепромазин, который можно использовать до тех пор, пока нет сильной потери крови от других ран. Не надо использовать успокаивающих или снотворных средств, т. к. они увеличивают внутричерепное давление и могут усилить кровотечение из раны.

Необходимо избегать применения сверхсильной инфузионной терапии, чтобы не допустить увеличения церебрального отека.

Требуется использовать мочегонные средства, как это описано в главе 5, но соблюдая особую осторожность, чтобы у животного не произошло обезвоживания организма.

Внутривенный катетер должен быть поставлен до проведения вводного наркоза, чтобы можно было использовать жидкости или другие медицинские препараты.

Фторотан является идеальным средством для проведения хирургических вмешательств на центральной нервной системе, т. к. при его использовании уменьшается внутричерепное давление.

ШОК

Шок представляет собой клинический синдром, при котором происходит постепенное ухудшение капиллярного кровообращения вследствие того, что сердечно-сосудистая система становится неспособной обеспечивать надлежащее давление и поток крови. При этом ухудшается снабжение тканей кровью и в результате — кислородная недостаточность и отмирание клеток. Когда этот процесс становится все более обширным, шок становится необратимым, и животное гибнет. При этом необходимо отметить, что шок является просто клиническим синдромом и его возникновение обуславливается многими факторами. Тем не менее конечным результатом шока всегда является ухудшение капиллярного кровообращения, последующее повреждение клеток и смерть.

В основном мнения сходятся на том, что шок может быть вызван каким-либо одним из следующих факторов:

Гиповолемиея.

Расширение кровеносных сосудов.

Миокардиальная недостаточностью.

Эндотоксины.

ГИПОВОЛЕМИЯ

Гиповолемический шок возникает вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Самой обычной причиной, вызывающей такую гиповолемию, является кровотечение при несчастном случае. Наружное кровотечение может оказаться очень драматичным, однако никогда нельзя недооценивать последствий внутреннего кровотечения. Потеря крови в грудной клетке может быть особенно значительной вследствие дополнительного эффекта — нарушения дыхательной функции. Еще один источник кровотечения, на который обычно не обращают внимание, может находиться внутри мышечных масс в месте перелома. Однако глубина шокового состояния связана не только с общим объемом потери крови, но и со скоростью потери. Следовательно, кровотечение, которое произошло через несколько дней около сломанной кости, лучше переносится, чем сильное кровотечение, возникшее после разрыва крупного сосуда.

Другие причины гиповолемии связанные с потерей "смешанной воды и электролитов", а также "первичной воды". Потеря смешанной воды и электролитов обычно происходит при заболевании желудочно-кишечного тракта, сопровождаемом рвотой и поносом. Потеря первичной воды, по-видимому, происходит в результате уменьшения потребления воды, например, вследствие сломанной челюсти. Чрезмерная потеря жидкости, которая наблюдается при несахарном диабете, может привести к дефициту первичной воды в случае отсутствия достаточного количества питьевой воды. Потеря первичной воды редко вызывает гиповолемический шок, в то время как потеря смешанной воды и электролитов может вызвать его довольно быстро. Подобные состояния, однако не являются факторами, вызванными несчастным случаем.

Сильные ожоги приводят к значительной потере жидкости, но, к счастью, они не часто встречаются у маленьких животных. В этих случаях с поверхности ожога за счет просачивания и испарения теряется жидкость, которая имеет высокое содержание протеина. Гиповолемия может быть осложнена токсемией и инфекцией, в результате чего развивается шок более сильный, чем можно было бы ожидать лишь от одной потери объема жидкости.

Начальная реакция организма на гиповолемию проявляется в периферическом сужении кровеносных сосудов, что связано с симпатической нервной системой. Это сохраняет кровь, подаваемую к таким жизненно важным органам, как мозг и сердце. На начальном этапе это позволяет сохранить жизнь, но если допустить продолжение данного процесса, то из-за кислородной недостаточности в тех областях, которые лишены потока крови вследствие сужения кровеносных сосудов, произойдет повреждение клеток и развитие шокового состояния.

РАСШИРЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Тканевая перфузия зависит от адекватного потока крови. Стационарный или очень медленный поток крови не поставляет достаточного количества кислорода и не удаляет продукты жизнедеятельности. Неадекватная тканевая перфузия может в той же мере произойти как от сильного расширения кровеносных сосудов, так и от их сильного сужения. Расширение кровеносных сосудов происходит в результате потери симпатического сосудистого тонуса гладкой мускулатуры в артериях и венах. Это может быть вызвано как медицинскими препаратами, такими как фенотиазины, гистамин, брадикинин, вызывающими анафилаксию, так и некоторыми травмами головы и позвоночника. Даже в отсутствие истинной гиповолемии, эффект такого расширения кровеносных сосудов может рассматриваться как "эффективная" гиповолемия. Объем крови остается неизмененным, однако возникает необходимость заполнить намного большее сосудистое русло. Кровь объединяется в капиллярное русло, действующее давление падает, и приток крови к тканям становится недостаточным для нормального функционирования.

Расширение кровеносных сосудов вследствие шока как наиболее вероятная причина может рассматриваться в случае, когда используются сосудорасширители на фоне имеющейся гиповолемии. Гиповолемия будет индуцировать периферическое сужение сосудов, чтобы обеспечить давление крови и энергичное кровоснабжение жизненно важных органов. Периферическое сужение сосудов может быть устранено посредством использования, например, ацепромазина. Уменьшенный объем крови не способен теперь заполнить увеличенное сосудистое русло, кровяное давление сильно падает, приток крови становится недостаточным во всем организме и в результате наступает шоковое состояние.

Таким образом, необходимо избегать применения ацепромазина и других антиангинальных препаратов (таких, которые используются для уменьшения нагрузки, преодолеваемой мышцей при сокращении, когда имеет место сердечная недостаточность) в тех случаях, когда предполагается наличие гиповолемии. Здравомыслящее использование болеутоляющих средств уменьшит вероятность расширения кровеносных сосудов вследствие вазовагального обморока, индуцированного болью или испугом.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИОКАРДА

Кардиогенный шок наблюдается в том случае, когда приток крови к тканям является недостаточным из-за того, что сердце не способно обеспечить требуемый минутный выброс крови. Эта ситуация является необычной для животных в отличие от человека, у которого ухудшение деятельности сердечной мышцы, вследствие закупорки коронарной артерии сердца, является обычным явлением. Неадекватный минутный сердечный выброс может наблюдаться в результате уменьшенного наполнения или уменьшенного выброса крови из сердца. Тампонада сердца, вызванная кровотечением в околосердечную сумку, уменьшит наполнение. Зачастую это происходит вследствие травмы, хотя это может произойти и самопроизвольно. Недостаточный выброс крови из сердца может наблюдаться также при наличии кислородного голодания миокарда и сильной аритмии. Лекарственные средства, а именно миокардные депрессанты, такие как фторотан, могут ускорить развитие кардиогенного шока в случае наличия повреждения миокарда.

Эндотоксины

Эндотоксины представляют собой липополисахариды, находящиеся в клеточной оболочке грамотрицательных бактерий и, как показали экспериментальные исследования, способны индуцировать состояние шока. Их точная роль в клиническом синдроме до сих пор неизвестна, тем не менее вполне вероятно, что наиболее сильно их влияние на последних стадиях шока. Известно, что в норме в желудочно-кишечном тракте находится большое количество грамотрицательных бактерий и очевидно, что повреждение клетки, вследствие кислородной недостаточности, снижает сопротивляемость слизистой оболочки кишечника эндотоксинам, в результате эндотоксины абсорбируются и развивается эндоксинемия.

Эндотоксины оказывают пагубное воздействие на многие части организма. Одно из основных воздействий заключается в том, что они уменьшают сосудистый тонус, особенно вен, приводя к застою крови, пониженному венозному оттоку и последующему падению минутного сердечного выброса. В результате происходит сужение артерий, что усиливает уже существующие проблемы и усложняет ситуацию состояния шока. Активизируется комплемент, при этом происходит агрегация лейкоцитов и последующее осаждение их на эндотелии сосудов. Выделяются лизосомальные ферменты, и проницаемость капилляров увеличивается.

Таким образом, развитие эндотокспнемни приводит к быстрому ухудшению деятельности организма и, несомненно, влияет на развитие так называемого необратимого шока, при котором поражается такое большое количество клеток и настолько нарушается кровообращение, что никакое лечение уже не в силах восстановить нормальную деятельность организма.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ШОКА

Несмотря на то, что шок может быть следствием различных патологических процессов, конечная стадия является общей для всех. Гиповолемия представляет собой наиболее общую и понятную причину развития шока у животных. Остановимся на примере развития гиповолемического шока. Другие виды шока будут обсуждаться в контексте с ним.

Организм реагирует на гиповолемию периферическим сужением артерий вследствие симпатоадренальной стимуляции. При этом организм предохраняет артериальное кровообращение и понижает внутрикапиллярное давление. Понижение внутрикапиллярного давления приводит к реабсорбции внеклеточной жидкости, которая увеличивает объем циркулирующей крови. Венозное кровообращение также подвергается воздействию: усиливается венозный тонус, что ведет к увеличению венозного оттока и минутного сердечного выброса. Сокращение притока крови к селезенке приводит к увеличению количества эритроцитов в крови, а также к увеличению циркулирующего объема. Но если объем крови все еще продолжает оставаться ниже нормы, происходит перераспределение крови в жизненно важные области, а именно к мозгу и сердцу.

Потеря 35 % крови у здорового животного обычно может быть компенсирована, однако потеря 50 % крови, как правило, приводит к летальному исходу в случае неоказания медицинской помощи. Объем крови у животного составляет приблизительно 88 мл/кг, следовательно, потеря 400 миллилитров крови у 10-килограммовой собаки угрожает ее жизни.

Это представляет собой усиление защитных механизмов, которое приводит к шоку. Сужение артерий ведет к развитию ишемической гипоксии в капиллярном эндотелии и окружающих тканях. Оксигенация уменьшается, происходит потеря эффективности воспроизведения энергии и при этом наблюдается анаэробный метаболизм, в результате чего накапливается пировиноградная кислота, которая еще более повреждает прилегающую ткань. Эндотелий теряет свою целостность, что приводит к выпотеванию жидкости во внеклеточное пространство. Возрастает вязкость крови, прилив крови еще более уменьшается вследствие повышения агрегации форменных элементов крови и образования микротромбов. Ситуация ухудшается в результате скопления крови в капиллярах из-за поддержания венозного тонуса в то время, когда артериальный тонус ослабляется на фоне присутствия токсичных продуктов жизнедеятельности. Это приводит к еще большей потери жидкости через стенки капилляров, что еще более осложняет ситуацию.

В конечном результате такое течение событий приводит к накоплению метаболических продуктов, развивается ацидоз и клетки начинают страдать из-за недостатка энергии. Целостность цитоплазматической оболочки нарушается, наблюдается повреждение натриевого насоса. Клетки впитывают натрий и воду и теряют калий. Развивается клеточный отек, который ухудшает деятельность клеток; кроме того, также страдают лизосомы и митохондрии. Повреждение лизосом ведет к потере энзимов, что еще больше поражает клетку.

Кислородная недостаточность и ацидоз являются пагубными для всех тканей, однако особенно сильно страдает миокард. Минутный сердечный выброс падает, при этом уменьшается приток крови и ухудшается клеточная деятельность (Рисунок 2.1.).

Ранняя стадия сужения кровеносных сосудов может не наблюдаться при истинном шоке, связанном с расширением сосудов, при котором застой крови в периферийной области представляет собой основную проблему, несмотря на то, что может иметь место сильное сужение артерий, при котором преобладает венозный застой. Такое положение дел необходимо рассматривать в первую очередь при эндотоксиновом шоке, когда эндотоксины осложняют положение, внося внутрисосудистые и эндотелиальные изменения.

В наибольшей степени ухудшение кровообращения сказывается на почках, печени и кишечнике. Мозг и сердце страдают меньше, т. к. изменения в кровообращении приводят к тому, что обеспечение кровью этих органов происходит за счет других частей организма. Кожа и мышцы также обескровливаются, однако последствия подобной ситуации довольно незначительны по сравнению с теми, которые сказываются на почках, печени и кишечнике. Тем не менее значительное количество продуктов анаэробного метаболизма может быть вымыто из мышечной ткани в кровь, если произойдет восстановление нормального кровообращения.

Почки получают приблизительно 25% минутного сердечного выброса, и они очень восприимчивы к уменьшению притока крови, вызываемому гипотензией и гиповолемией. Клубочковая фильтрация в почках прекращается при падении артериального давления крови ниже 65 мм. рт.ст., а если подача крови ухудшается или общее малокровие сохраняется в течение сравнительно короткого периода времени (90 минут у человека), то развивается острая почечная недостаточность.

Печень способна нормально функционировать в условиях относительной кислородной недостаточности благодаря нормальной системе. В этом отношении она имеет небольшой резерв и, вероятно, в случае шока печеночная гипоксия начинает развиваться рано. У собак, в частности, это приводит к развитию пролиферации анаэробных бактерий и продукции токсинов. Также имеет место энергетический метаболизм, при этом сильно изменяется ретикулоэндотелиальная система, вследствие чего сокращается фогоцитоз и детоксикация. Тонкий кишечник собаки является особенно чувствительным к геморрагическому некрозу как результату гипоксии. Это приводит к разрушению нормального барьера абсорбции, в результате чего токсические продукты из кишечника попадают в кровяное русло.

Клинические симптомы шока представлены в Таблице 2.1.

Таблица 2.1. Клинические симптомы шока

Система

Симптом

Состояние

Температура ниже нормальной (непостоянная при септическом и эндотоксиновом шоке)

Кожа

Холодные конечности (Теплые конечности при шоке, связанном с расширением кровеносных сосудов)

Периферическое сужение кровеносных сосудов

Желудочно-кишечный тракт

Частая дефекация, после которой следует стаз

Кровянистые испражнения при эндотоксиновом шоке

Понижен чревный кровоток

Отторгающиеся некротические массы на слизистой оболочке

Мочеиспускательная система

Олигурия или анурия

Понижена интенсивность клубочковой фильтрации

Дыхательная система

Повышенная интенсивность дыхания

Метаболический ацидоз

Сердечно-сосудистая система

Пониженная сила и объем пульса

Повышенная частота пульса (Понижение частоты сердечных сокращений на конечных этапах шока)

(Может иметься приемлемый объем пульса при эндотоксиновом и септическом шоке)

(Поверхностные вены наполнены кровью при кардиогенном шоке)

(Поверхностные вены наполнены кровью при кардиогенном шоке)

Падает минутный сердечный выброс и артериальное кровяное давление

Тахикардия вследствие гиповолемии

Слизистые оболочки

Бледные, холодные и влажные

Периферическое сужение кровеносных сосудов

Синюшность

Кислородная недостаточность

Увеличение времени исчезновения белого пятна после надавливания

Плохая периферическая перфузия

(Розовые и теплые при шоке, связанном с расширением кровеносных сосудов)

Периферическое расширение кровеносных сосудов

Симпатическая нервная система

Беспокойство и расширенные зрачки, дрожь

Раздражение симпатической нервной системы

Центральная нервная система

Угнетенное состояние и кома

Церебральная гипоксия

ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

Введение жидкости

Для лечения шока терапия с использованием жидкости представляется наиболее эффективной. Цель данной терапии заключается в том, чтобы восстановить требуемый объем циркулирующей крови, и обеспечить кровью все ткани. В этом случае важны тип жидкости, количество и интенсивность ее введения, т.к. неподходящая жидкость или ее недостаточное количество могут не дать желаемого результата.

Выбор жидкости будет зависеть от того, что есть в распоряжении, и экономических факторов, однако при этом необходимо следовать определенным критериям:

Жидкость должна удерживаться в сосудистом русле в течение времени, позволяющего восстановить объем циркулирующей крови, и жидкость должна быть безопасной, чтобы ее можно было быстро вводить в больших количествах. Кристаллоидные растворы в этом отношении невыгодны т. к. спустя 30 минут после проведения процедуры только 20—25% (от введенного количества) таких жидкостей остаются в пределах кровообращения. Причем остаток перераспределяется в интерстициальном пространстве и выделяется почками. Таким образом, чтобы обеспечить требуемый объем циркулирующей крови, необходимо введение очень большого объема кристаллоидных растворов. Кроме того имеется потенциальная опасность развития отека вследствие перераспределения этих жидкостей. Этого можно избежать, если будет осуществляться очень внимательный контроль за пациентом. Недостаточный объем вводимой жидкости является намного более распространенной ошибкой, чем превышение объема, однако требуется уделять большое внимание пациентам, имеющим проблемы с легкими, почками или сердцем, и тем, у которых предполагается наличие отека, т. к. для них завышение объема вводимой жидкости может оказаться смертельным.

Жидкость должна быть изотонической, не вызывающей никакого перемещения воды: в клетки или из них. Гипотонические растворы, такие как 0,18% физиологический раствор или 5% глюкоза, когда они даются в больших объемах, могут привести к клеточному отеку. Но даже в том случае, если этого не произошло, такие жидкости быстро выводятся из крови.

Жидкость должна быть изоионной, т. е. концентрация ионов в этой жидкости должна быть сравнимой с концентрацией ионов во внеклеточной жидкости. Потеря ионов во время шока, как правило, связана с потерей крови, и несмотря на то, что при этом совершаются электролитные переходы между различными частями организма, они происходят в основном вследствие перераспределения, а не вследствие фактической потери какого-либо иона.

Жидкость должна иметь близкое к нормальному значение рН, т. к. слишком кислотные или слишком щелочные растворы чрезмерно влияют на буферную систему организма. Осуществлять терапию метаболического ацидоза, который развивается при шоке, в чем зачастую нет необходимости, т.к. если восстановится перфузия тканей, вновь начнут действовать собственные гомеостатические механизмы организма.

Жидкость не должна быть токсичной, а также иммуногенной, чтобы повторная гемотрансфузия не вызвала иммунную реакцию.

Жидкость не должна мешать введению крови, что может оказаться необходимым.

Жидкость не должна оказывать влияние на коагуляцию и гемостаз.

Жидкость должна иметь приемлемую цену и легко храниться.

Кристаллоидные растворы

Из всех кристаллоидных растворов лактированный раствор Рингера наиболее удовлетворяет всем вышеперечисленным критериям. Может оказаться, что нежелательно проводить инфузию лактата т.к. уже имеется лактатный ацидоз. Тем не менее лактат является предшественником гидрокарбоната, и когда введением жидкости восстанавливается печеночная перфузия, печень легче метаболизирует лактат, что позволяет считать раствор Рингера наиболее рациональным при терапии ацидоза.

Нормальный солевой раствор (0,9%) является изотоническим, однако он стоит ниже лактированного раствора Рингера. Гипотонические растворы, такие как 0,18% солевой раствор и 5% глюкоза, не должны использоваться из-за опасности водной интоксикации.

Кристаллоидные растворы должны вводиться как можно быстрее животным находящимся в глубоком шоковом состоянии, но маловероятно введение небольшой иглы в цефалическую вену. Ярёмная катетеризация требует больше времени, но оно вскоре окупится, т. к. можно контролировать центральное венозное давление. Для собаки в первый час можно дать начальный объем в размере 80 мл/кг, в то время как приемлемый объем для кошек составляет 50 мл/кг. После введения начального "загрузочного объема" необходимо вновь оценить эффективный объем циркулирующей крови, и большинство случаев складывается так, что интенсивность проводимой инфузии может быть уменьшена. Нередко встречаются ситуации, когда требуется 200 мл/кг (т. е. двойной нормальный объем циркулирующей крови), т. к. капиллярные русла расширены и необходимо осуществлять перфузию.

Гематокритное число, а также концентрация протеина в плазме заметно уменьшается после инфузии больших объемов кристаллоидных растворов. Это окажет благотворное влияние, т. к. приведет к снижению агрегации форменных элементов крови и внутрисосудистого свертывания. Тем не менее, ограничительным фактором использования кристаллоидных растворов является то, что при их применении уменьшается содержание белка в крови и имеет место, правда в меньшей степени, снижение концентрации гемоглобина. Нижние безопасные границы гемодилюции составляют для гематокритного числа 20 л/л (л/л — объемная доля: литр/литр единица системы СИ), а для протеина плазмы 35 г/л; если же любой из показателей падает ниже представленных значений, то в этом случае необходимо вводить кровь, плазму или плазмозаменяющие растворы.

Коллоидные растворы

В медицинском учреждении может не оказаться крови или плазмы, однако плазмозаменяющие растворы являются альтернативным источником коллоидной жидкости, которую легче получить и легче хранить. Вследствие того, что коллоидные растворы имеют более высокий молекулярный вес, они удерживаются в границах кровообращения более длительный период, по сравнению с кристаллоидными растворами.

Деградированный желатиновый продукт (гемассел, Hoechst), без сомнения, представляет собой самый полезный коллоидный раствор для использования при оказании помощи собакам и кошкам. Имеются в распоряжении также декстраны, и при этом использование декстрана 70 (Dextran 70) (содержащего декстраны с молекулярным весом 70,000) оказалось вполне успешным, несмотря на то, что при его применении иногда наблюдалась реакция аберрации.

Гемассел представляет собой сбалансированный раствор электролита, который имеет период полувыведения 2—5 часов, после чего выделяется почками. Он имеет онкотическое давление, сравнимое с плазменным, и может использоваться самостоятельно для увеличения объема циркулирующей крови.

Декстраны извлекают жидкость из внеклеточного пространства, перемещая ее в кровь, таким образом, они фактически представляют собой плазмозаменитель. Кристаллоидные растворы следует вводить вместе с декстранами, чтобы обеспечить выведение жидкости из внеклеточного пространства.

Поскольку коллоиды остаются в границах кровообращения, может возникнуть опасное превышение норм внутривенного вливания. Когда объемы вливаний превышают значения 20 мл/кг рекомендуется проводить измерения центрального венозного давления. Если коллоидные растворы используются рационально, то они являются самыми эффективными для терапии шока, т. к. способны восстановить объем циркулирующей крови быстрее, чем кристаллоидные.

Плазма и кровь

Особенно ценной является альбуминовая фракция плазмы, т. к. она противодействует гипоальбуминемии, развивающейся вследствие потери альбумина, который уходит через эндотелий капилляров при гипоксии. Он является более физиологическим раствором, чем синтетические заменители плазмы, ограничения к его использованию отсутствуют.

Кровь должна использоваться в терапии сильного кровотечения, однако на начальных этапах терапии шока более предпочтительным является использование кристаллоидов наряду с коллоидами. Если реакция на начальное лечение является слабой, можно рассмотреть вопрос об использовании крови. Очень важно отметить, что в шоковом состоянии может происходить повышение агрегации форменных элементов крови, поэтому полезна гемодилюния. Даже после сильного кровотечения будет важно использовать кристаллоиды, а также кровь для того, чтобы уменьшить вязкость крови и облегчить ее приток.

Кровь для ее дальнейшего хранения можно получать от кошек и собак. Она должна храниться в цитратофосфатодекстрозо-аденине (ЦФД-А) при асептических условиях. Она может храниться в холодильнике до одного месяца. Наиболее удобно для сбора крови от собак использовать те же резервуары, что и для человеческой. При работе с кошками наиболее практичным является 30-миллилитровый шприц, содержащий 5 миллилитров ЦФД-А. Ярёмная вена является наиболее удобной для забора крови.

После одного месяца хранения можно собрать плазму, при этом предпочтительнее сделать это после центрифугирования. Плазма может храниться в замороженном виде до 6 месяцев. Если нет в распоряжении подходящей центрифуги, то некоторое количество плазмы может быть получено при оседании эритроцитов на дне пробирки. Необходимо отметить, что плазма, полученная при использовании подобного метода, не содержит факторов системы свертывания крови.

Кислородная терапия

Введение кислорода увеличит парциальное давление кислорода в крови и таким образом поможет лечению гипоксии в тканях. Вспомогательная вентиляция требуется редко. В большинстве случаев достаточное количество кислорода может быть введено посредством использования кислородной маски или носовой трубки.

Температура тела

Когда животное дрожит, оно использует энергию, которую может потратить на борьбу с заболеванием, поэтому необходимо сохранить тепло тела посредством его изоляции. Температура тела не должна повышаться слишком быстро, в противном случае это может привести к тому, что расширение кровеносных сосудов окажет отрицательное влияние. Замена объема циркулирующей крови у животного, находящегося в шоковом состоянии, сама по себе подействует на повышение температуры, если она будет ниже нормы, однако жидкости, особенно те, которые будут вводиться быстро, должны быть предварительно подогреты до температуры тела.

Животное необходимо согреть, поместив его на грелку-матрац либо завернув в изолирующий материал, например в одеяло или пластиковый упаковочный материал (Рисунок 7.2.). Грелки-матрацы и бутылки с горячей водой неудобны тем, что имеют высокую температуру и могут обжечь животное, находящееся в бессознательном состоянии, поэтому их применять не нужно. Согревание с использованием изолирующего материала является более безопасным и обычно более эффективным.

Антибиотики

Животным, находящимся в шоковом состоянии необходимо вводить антибиотики, которые предназначены для предотвращения бактериальной пролиферации. Для быстрого попадания в кровь антибиотики широкого спектра бактерицидного действия, такие как ампициллин, вводятся внутривенно. Использование метронидазола (Torgyl, May and Baker) может быть рассмотрено при лечении эндотоксинового шока, для борьбы с выделением анаэробов из кишечника.

Кортикостероидные гормоны

Использование кортикостероидных гормонов при лечении шока все еще остается спорным, однако, как правило, мнения сходятся на том, что они улучшают перфузию тканей за счет улучшения сократительной способности миокарда и за счет сужения кровеносных сосудов. Для большей эффективности, процедура введения стероидов должна быть проведена как можно быстрее, и при этом должны использоваться фармакологические, а не терапевтические дозы. Гидрокортизон и метилпреднизолон имеют быструю скорость начала действия и представляют собой именно те медицинские препараты, которые лучше всего использовать. Дексаметазон имеет более низкую скорость начала действия, однако его влияние сказывается более продолжительное время. Рекомендуемые дозы приведены в Таблице 2.2.

Таблица 2.2. Применение кортикостероидов при шоке

Метилпреднизолон

30 мг/кг

Внутривенное вливание в течение 30 минут

Гидрокортизон

50 мг/кг

Внутривенное вливание в течение 2—3 минут, можно повторять каждый час

Дексаметазон

5-10 мг/кг

Внутривенное вливание в течение 2—3 минут, повторить через 8 часов

Кортикостероиды не должны использоваться при шоке, если только не осуществляется внутривенная терапия, т. к. после этого расширение кровеносных сосудов окажется непродуктивным. При этом можно не опасаться развития супрессии коры надпочечников, т. к. период терапии недостаточный для этого.

Медицинские препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему

Катехоламины

Симпатомиметики, как известно, применяются для поднятия и поддержания артериального кровяного давления за счет вазоконстрикции. Но поскольку первостепенное значение имеет тканевая перфузия и периферическая вазоконстрикция уже имеет место, эти медицинские препараты должны использоваться с особой осторожностью. Однако они могут оказаться полезными в случаях, представленных в таблице 2.3.:

Таблица 2.3. Медицинские препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему

Дофамин

5—20 мкг кг-1 мин-1

Внутривенное введение

Добутамин

5—20 мкг кг-1 мин-1

Внутривенное введение

Адреналин

1:10000, 1-5 мл

Внутривенное введение, интракардиально

(i) В качестве срочной меры при сильной артериальной гипотензии и истинном вазодиляторном шоке, вызванном расширением кровеносных сосудов. При этом следует использовать самую малую дозу, необходимую для поддержания приемлемого (не нормального) кровяного давления, чтобы обеспечить защиту мозгового и сердечного кровообращения.

(ii) Когда наблюдается сосудистая недостаточность, и все другие меры не эффективны.

(iii) Когда требуется обеспечить поддержку деятельности миокарда. Этот момент рассмотрен в Главе 7.

Препараты для расширения кровеносных сосудов (вазодилятаторы)

Могут использоваться такие сосудорасширяющие препараты, как фенотиазины (один из которых ацепромазин), которые позволяют улучшить тканевую перфузию, однако их применение должно осуществляться наряду с внутривенным восполнением жидкости. Если использовать только сосудорасширяющие препараты, то они усугубят состояние шока, вызвав сильную гипотензию.

Коррекция метаболического ацидоза

Измерение кислотно-щелочного состояния на практике не проводится без использования сложного оборудования, хотя измерение показателя рН мочи может быть информативным в отношении метаболического ацидоза. Так как нарушение равновесия является вторичным по отношению к плохой тканевой перфузии, легче откорректировать основную причину, чем пытаться осуществить коррекцию ацидоза введением щелочного раствора. Однако, если состояние является тяжелым или же пациент не реагирует на лечение, тогда может быть проведено внутривенное введение гидрокарбоната натрия (2—4 ммоль (mEq) в течение 30 минут шока). При этом необходимо осуществлять тщательный контроль, т. к. превышение гидрокарбоната может вызвать увеличение концентрации внутриклеточного калия и привести к сердечной аритмии. Лечение шока в целом представлено в Таблице 2.4.

Таблица 2.4. Краткое изложение информации по лечению шока

Проведите катетеризацию ярёмной вены и получите базовую пробу крови.

Начните быстрое внутривенное введение кристаллоидной жидкости.

Введите 30 мг/кг метилпреднизалона посредством внутривенной инфузии.

Дайте ампициллин (5—7 мг/кг).

Подумайте относительно того, чтобы использовать метронидазол (20 мг/кг в день посредством инфузии) при эндотоксиновом шоке.

Проведите катетеризацию мочевого пузыря и проконтролируйте диурез.

Контролируйте температуру, скорость потока воздуха при дыхании, время исчезновения белого пятна, бедренный пульс, а также центральное венозное давление каждые 30 минут.

Поддерживайте температуру выше 35°С (94°F).

Если реакция на лечение плохая, рассмотрите вопрос о применении плазмы и крови. Обеспечивайте гематокритное число между 20 и 45 л/л.

ПРОВЕДЕНИЕ КОНТРОЛЯ ПРИ ВЫВЕДЕНИИ ИЗ ШОКОВОГО СОСТОЯНИЯ

(Смотрите также раздел, касающийся контроля в процессе интенсивной терапии, описанный в Главе 7).

Объективное обследование животного может быть дополнено использованием некоторых лабораторных исследований. Нельзя недооценивать значение регистрации простых клинических симптомов, однако единичные измерения не дадут объективной картины, поэтому измерения и их регистрация должны выполняться систематически через постоянные интервалы времени. Тогда реакция на лечение может быть оценена более объективно.

Температура

Температура тела предоставляет полезный ориентир для составления прогноза при лечении шока. Если температура чуть ниже нормы, но повышается, то это говорит о хорошем прогнозе. В том случае, когда температура падает еще ниже, прогноз — плохой. Температура конечностей может быть оценена посредством ощупывания. Они будут холодными, когда имеет место сильное периферическое сужение кровеносных сосудов, в то же время когда имеет место расширение кровеносных сосудов, конечности будут теплыми, как при эндотоксиновом шоке и при септицемии.

Пульс

Изменения частоты пульса и его качества дают полезную информацию для оценки реакции на лечение и прогноз. Более сильный, более медленный пульс свидетельствует о приемлемом отклике на лечение, в то время как быстрый и нитевидный пульс является плохим симптомом. Возвращение прощупываемого периферического пульса является хорошим симптомом и, кроме того, является довольно объективной оценкой.

Дыхание

Изменения в интенсивности дыхания и его структуре дают некоторую информацию относительно ответной реакции пациента на лечение шока; повышенная частота дыхания нередко является первым признаком гипоксии. Необходимо регулярно осуществлять аускультацию, т. к. влажные хрипы могут стать первым симптомом избыточного объема раствора, введенного при внутривенной инфузии.

Время исчезновения белого пятна и цвет слизистой оболочки

Время исчезновения белого пятна дает грубый ориентир относительно периферической перфузии. Медленное исчезновение белого пятна (больше 2 секунд) показывает, что перфузия плохая, однако нормальное время исчезновения белого пятна можно наблюдать и в других случаях, к примеру, когда имеется застой в капиллярах, а также плохая перфузия. Это обследование должно быть интерпретировано в свете других клинических симптомов.

Гематокритное число и белки плазмы

Гемотокритное число (ГЧ) и концентрация белков плазмы (БП) имеют ограниченную ценность в диагнозе шока, тем не менее они могут быть использованы для контроля развития состояния пациента и для оценки вида требуемой жидкости. "Базовая" проба крови должна быть взята перед началом лечения, а затем необходимо брать пробы регулярно чтобы контролировать развитие состояния пациента, подвергающегося терапии.

Интерпретация данных только по гематокритному числу может оказаться весьма трудной, т. к. уже существующая анемия (низкое значение гематокритного числа) или обезвоживание (высокое значение гематокритного числа) запутают ситуацию. Гематокритное число падает после сильного кровотечения, т. к. при этом в плазму перемещается интерстициальная жидкость, тем не менее этот процесс не происходит мгновенно и становится очевидным лишь по истечении нескольких часов. Потеря плазмы или жидкости в различных частях организма, например в кишечнике, или же внеклеточной жидкости приводит к повышенному значению гематокритного числа. Эта тенденция в наибольшей степени отмечается во время эндотоксинового шока, при котором поврежденный э