Объективное состояние больного на момент курации

Титульный лист

Название ВУЗа

Наличие логотипа приветствуется

История болезни

(ФИО больного, название отделения)

Ф.И.О. преподавателя

Ф.И.О. студента

Группа

Дата (начало и конец цикла)

Паспортная часть

ФИО. больного

Возраст. Пол.

Дата начала курации

Сутки в ОРИТ

Анамнез (все, что произошло с больным до момента курации)

В анамнезе указать: Диагноз при поступлении. План обследования Показания к поступлению в ОРИТ, Операция (если была)

Объективное состояние больного на момент курации

ЦНС Сознание (ясное, спутанность, делирий, сопор, кома). Уровень баллов по шкале Глазго

Оценить неврологический дефицит (по результатам осмотра невролога)

Результаты инструментальных исследований (КТ,МРТ),

Наличие или отсутствие седации (продолжительность, препараты и дозы)

Сердечно-сосудистая система: АД, ЧСС на момент курации

ЭКГ (описание, желательно динамика)

ЭХО-кардиография (описание с указанием фракции выброса)

СВ, ОПСС (посмотреть по монитору или посчитать по формулам)

Консультация кардиолога

Оценка волемического статуса (ЦВД, гемоглобин, гематокрит, количество мочи, объем инфузионной терапии). Расчет необходимого объема инфузионной терапии.

Сосудистый доступ (периферическая вена, подключичная, яремная). Состояние кожи вокруг катетера.

Дыхательная система: аускультативная картина.

Если больной на самостоятельном дыхании, указываем ЧД и ее интерпретацию (одышка, дыхание Чейн-Стокса и т.д.), проведение оксигенотерапии различными методами (носовой катетер, лицевая маска обыкновенная) с примерной концентрацией О2 в дыхательной смеси

Если больной на ИВЛ, указываем режим ИВЛ, ЧД аппаратных вдохов, ДО, МОД, PEEP, FiO2, параметры респираторного мониторинга: газы артериальной или капиллярной крови и КОС, показатели пульсоксиметрии, ЕТ СО2, респираторный индекс.

Препараты, используемые для синхронизации с аппаратом у данного больного

Описание рентгенограммы или КТ

Методы санации дыхательных путей (бронхоскопия, катетеризация)

Дренирование плевральной полости и количество отделяемого по дренажу

Функция ЖКТ: наличие/отсутствие перистальтики, усвоение энтеральных смесей,

Расчет калорий по уравнению Харриса-Бенедикта или по метаболографу

Мочевыделительная система: подсчет диуреза, ан мочи (удельный вес), показатели фильтрационной функции почек (мочевина, креатинин плазмы крови, К+), показания для заместительной почечной терапии.

Функция печени: пальпация печени, УЗИ брюшной полости (размеры, состояние паренхимы, желчных протоков), биохимические показатели печеночной недостаточности (АЛТ,АСТ,ЛДГ, билирубин, общий белок, мочевина)

Система гемостаза: коагулограмма, тромбоциты, Д-димер

Наличие/отсутствие инфекционного очага – лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу

Дневник наблюдения (5 дней, отразить динамику состояния)

Интенсивная терапия (назначения лечащего врача, приветствуется инициатива студента)

Результаты лабораторной диагностики (показать динамику и отклонения от нормы) Представлять в таблице.

Эпикриз: диагноз клинический, динамика состояния, предполагаемый прогноз

Приложение 1. Таблица лабораторных исследований

Приложение2. Карта интенсивного наблюдения (отразить динамику 4-х дней наблюдения и расписать интенсивную терапию)