Тема № 9. Травматические повреждения грудной клетки

И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Повреждения грудной клетки бывают открытыми и закры­тыми.

К закрытым повреждениям грудной клетки относятся уши­бы, сжатия, сдавления (в шахтах, при обвалах, ДТП), сотрясе­ния. Все они могут сопровождаться нарушениями целости ко­стного каркаса груди - переломами ребер, грудины, позвоночника.

Ушиб грудной клетки вызывается воздействием прямой травмы (удары, падения). При ушибах в месте повреждения могут возникнуть кровоизлияния в подкожную клетчатку и межреберные мышцы, что проявляется местной припухлостью и сопровождается болевыми ощущениями. Боль усиливается при ощупывании места кровоизлияния, а также во время вдоха и выдоха. Болевые ощущения примерно в течение недели постепенно уменьшаются, а затем бесследно проходят.

При оказании первой медицинской помощи рекомендуется в первые часы для уменьшения кровоподтека и боли применить холод (пузырь со льдом) и опрыскивание места ушиба хлорэтилом. Назначают болеутоляющие средства: анальгин, аспирин. Для быстрейшего рассасывания излившейся в мягкие ткани крови применяют грелки, полуспиртовые согревающие компрессы и физиотерапию.

Сдавление грудной клетки является более тяжелым видом травмы и возникает при воздействии на грудную клетку двух встречных сил (сжатие между двумя твердыми телами). Эти повреждения могут наблюдаться при обвалах, у составителей поездов, при выполнении сельскохозяйственных работ.

В момент сдавления грудной клетки происходит сжатие воздуха, находящегося в легких, что часто приводит к разрыву легочной ткани, кровеносных сосудов и бронхов. В момент сдавления повышается давление в венах шеи и головы, мелкие сосуды разрываются и появляются точечные кровоизлияния на слизистых оболочках, конъюнктиве, на коже лица и на верхней части туловища. При сильном сдавлении грудной клетки в результате внезапного повышения внутригрудного давления развивается травматическая асфиксия.

Клинически сдавление грудной клетки проявляется одышкой, учащением пульса, синюшным окрашиванием кожи лица и шеи с наличием точечных кровоизлияний. Наружных повреждений может не быть.

После извлечения пострадавший испытывает постоянную сильную боль, одышку. Ему необходимо дать покой, ввести обезболивающее средство внутримышечно. При нарастании дыхательной недостаточности показана ингаляция кислорода.

Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают неосложненные осложненные переломы ребер. При неосложненных переломах плевра и легкое не повреждаются. При осложненных переломах ребер происходит повреждение межреберных сосудов, плевры и ткани легкого.

При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движениях грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле, чиханье; отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание поверхностное, до 20-22 в 1 минуту. Дифференцируют перелом от ушиба по усилению боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки.

Первая медицинская помощь должна быть направлена на создание покоя путем придания удобного положения. При неосложненных переломах ребер иммобилизация может не применяться, так как она затрудняет дыхание, или применяться на короткие сроки. Обезболивание используется при выраженном болевом синдроме.

Осложненные переломы ребер возможны при более тяжелых травмах, когда отломок ребра, смещаясь кнутри, повреждает межреберные сосуды, плевру, ткань легкого.

В норме в плевральной полости давление ниже атмосферного. Это способствует нормальному кровообращению: облегчает приток крови к сердцу, а также расправлению ткани легкого даже при поверхностном дыхании.

Общими признаками являются вынужденное положение больного: он старается сесть и уменьшить экскурсию поврежденной половины грудной клетки. Кроме болей в месте перелома, отмечается чувство нехватки воздуха. Кожные покровы бледные. Число дыханий превышает 22-24 в минуту, дыхание поверхностное. У пострадавших отмечается кровохарканье – примесь крови в мокроте от прожилок до сплошного кровяного сгустка. Пульс достигает 100-110 в минуту. При осторожном ощупывании можно определить “Хруст снега” – подкожную эмфизему на стороне перелома. Как правило, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии закрытого пневмоторакса.

Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в передне-заднем направлении. Перелом грудины сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднением дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение отломков, определяющееся в первые минуты при пальпации. В последующем образуется большая подкожная гематома и отломки прощупать не удается. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на носилки со щитом в положении на спине. Перед транспортировкой целесообразно дать пострадавшему анальгетики и сердечные средства (валидол под язык) ввиду опасности ушиба органов средостения.

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреж­дением легких, что вызывает кровохарканье, кровотечение в полость плевры и подкожную эмфизему. Среди проникающих ранений груди различают ранения с закрытым, открытым и клапанным пневмотораксом: воздух при ранении проникает в плевральную полость через рану грудной стенки, из бронха или легкого.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Выделяют травматический и спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс.

При травматических пневмотораксах воздух в плевральную полость проникает из поврежденной ткани легкого или через ткани поврежденной грудной клетки.

Нередко вхождение воздуха в полость плевры, начав­шееся в момент ранения, сразу же прекращается вследствие смещения мягких тканей по ходу раневого канала. Так возникает закрытый пневмоторакс. При попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость происходит быстрое его расса­сывание.

Закрытый пневмоторакс чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Изолированный закрытый пневмоторакс встречается редко. Как правило, имеет место вневмогемоторакс, при котором в плевральной полости, кроме воздуха, скапливается кровь. Пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, головокружение. Положение вынужденное – полусидячее с ограничением объема движений грудной клетки. Кожные покровы бледные, “холодный” пот, слизистые оболочки губ синюшны. В покое число дыханий 24 и более в минут, пульс 100-120 в минуту, ритмичный.

Рис. 60	Рис. 61	Рис. 62

Наиболее опасными для жизни являются так называемые окончатые переломы ребер рис. (60). Чаще всего они возникают при прямом механизме травмы большой силы. При таком механизме травмы возникают двойные переломы (по 2 на каждое из ребер). Тяжесть состояния пострадавших обусловлена не только обширностью повреждений тканей, в первую очередь плевры и легких, но и тем, что в момент вдоха эти участки ребер смещаются кнутри, усиливая травматизацию жизненно важных органов, плевры, и препятствуют расправлению легких. На выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, а свободно смещающиеся отломки ребер (“реберный клапан”) перемещаются кнаружи. При каждом вдохе “реберный клапан” вызывает дополнительную травму паренхимы легких, способствуя развитию плевропульмонального шока. Внешний вид таких больных меняется с течением времени. В первые минуты больной возбужден, его беспокоит резкая боль при попытке вдоха. Затем на первый план выступают удушье и “боязнь последующего вдоха”. Больной резко бледен, постепенно нарастает синюшность. Число дыхании превышает 24-26 в минуту, отмечается инспираторная одышка – вдох длится дольше выдоха. Заметно набухание шейных вен. Интенсивное кровохарканье – сгусток мокроты все более наполняется кровью. Быстро нарастает подкожная эмфизема. Если в первые минуты она локализуется в зоне повреждения, то через 30-40 минут распространяется на шею, лицо, затем на область живота, мошонку, бедро. Наиболее опасно распространение эмфиземы в средостение, т.к. в результате этого может произойти остановка сердца.

После снятия одежды в первые минуты можно на глаз определить смещение “реберного клапана” при дыхании.

Первая медицинская помощь заключается в скорейшем освобождении груди от сдавления, обезболивании, ингаляции кислорода. При транспортировке создают возвышенное положение туловища.

При выявлении симптомов парадоксального дыхания (флотация грудной стенки) ни в коем случае нельзя накладывать давящую повязку, так как это резко затруд­няет дыхательные экскурсии грудной клетки.

В мирное время открытый пневмоторакс (рис. 61) встречается очень редко, вследствие ранения крупными металлическими предметами, обладающими большой кинетической энергией. Проникающие ранения груди с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при входе всасывается через рану в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее наружу. У раненных в грудь с открытым пневмотораксом обычно возникают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недоста­точности, резкой гипоксии (кислородного голодания). Удушье, кашель и боли в груди утяжеляют состояние пострадавшего. В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное, при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к кардиопульмональному шоку и усугубляет состояние пострадавших. Число дыханий достигает 26 и более, дыхание поверхностное. Пульс 120-140 в минуту. В области раны слышны хлюпающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая.

Первая медицинская помощь включает герметизацию плевральной полости, обезболивание, придание полусидячего положения, ингаляции кислорода.

Повязка при открытом пневмотораксе. Открытый пнев­моторакс представляет серьезную опасность для постра­давшего. Первостепенное значение при оказании помощи такому пострадавшему имеет возможно раннее и надеж­ное наложение так называемой окклюзионной, т. е. герметичной, повязки (рис. 4), прекращающей сообщение плевральной полости с внешней средой. С этой целью на рану сначала накладывают оболочку индивидуального пакета внутренней ее стороной, а затем ватно-марлевую подушечку и всю повязку плотно прибинтовывают. Если под рукой нет индивидуального пакета, могут быть ис­пользованы целлофан, клеенка или другой не пропуска­ющий воздух материал, который также следует плотно прибинтовывать к ране. Такую повязку рекомендуется дополнительно укрепить вторым бинтом или косынкой.

Необходимую герметизацию раны груди можно соз­дать и с помощью лейкопластыря. Края раны сближают и заклеивают черепицеобразно полосками лей­копластыря, поверх которого накладывают обычную ват­но-марлевую повязку. На этапе первой врачебной помощи в качестве надежной окклюзионной повязки может слу­жить простая ватно-марлевая повязка, густо смазанная стерильным вазелином или другой не раздражающей раны мазью. Такая повязка, будучи плотно прибинтованной, также не пропускает воздух.

Наиболее опасным является клапанный пневмоторакс (рис. 62), под которым подразумевается прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдохе; при этом воздух при входе всасывается в плевральную полость, а при выдохе из нее не выходит. Воздух в плевральную полость может поступать через рану грудной стенки — это состояние называется наружным пневмотораксом — или через рану бронха — это состояние называется внутренним пневмотораксом. Воздух, поступивший в плевральную полость через рану в грудной стенке, может проникать в подкожную клетчатку, вызывая образование подкожной эмфиземы. В мирное время клапанный пневмоторакс встречается очень редко и часто приводит к смерти пострадавших.

Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все более поджимает ткань легкого, а затем смещает средостение в здоровую сторону. Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным. Резко нарушается деятельность сердца.

Состояние пострадавших очень тяжелое. Кожные покровы быстро становятся синюшными, резкая инспираторная одышка: число дыханий более 26 в минуту, вдох резко замедлен в результате удушья, “боязнь последующего вдоха”. Быстро распространяется подкожная эмфизема. Над раной в проекции груди прослушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. При выдохе никаких шумовых явлений нет. С каждым последующим вдохом ухудшается состояние.

Первая медицинская помощь заключается в наложении окклюзионной повязки, даче кислорода, обезболивании, транспортировка – с приподнятым головным концом носилок.

Ранения сердца по частоте занимают третье место после повреждения кровеносных сосудов грудной клетки и легкого.

Различают непроникающие и проникающие ранения в полость сердца. Проникающие раны могут быть обширны­ми (в этих случаях быстро наступает смерть вследствие массивного кровотечения) и небольшими—чаще при воздействии колюще-режущего оружия. При этом обычно бывает массивный гемоторакс, реже тампонада сердца.

Чаще всего входное отверстие располагается на перед­ней поверхности грудной клетки в пределах следующих границ: сверху—II ребро, снизу—левое подреберье и подложечная область; слева—средняя подмышечная ли­ния и справа—парастернальная линия. Возможно ранение сердца и при локализации входного отверстия на задней стенке грудной клетки или у основания шеи.

Массивное кровотечение при ранении сердца редко бывает наружным, кровотечение же в плевральную по­лость может достигать 2—3 л.

При повреждении перикарда кровь скапливается в околосердечной сорочке и наступает тампонада сердца.

При ударах в область сердца может произойти остановка сердечной деятельности. В этом случае необходимо проводить весь комплекс реанимационных мероприятий.

Ранения шеи и надключичной области встречаются относительно редко, но их относят также к категории тяжелых повреждений, так как возможны ранения круп­ных кровеносных сосудов шеи, плечевого сплетения, спинного мозга, трахеи, глотки, пищевода, а также легких и сердца.

Основные мероприятия—борьба с кровотечением, острой закупоркой дыхательных путей в результате кровотечения в трахеобронхиальное дерево или сдавления трахеи обширной гематомой, при которых может развить­ся угрожающий гемоторакс и напряженный пневмоторакс.

При оказании медицинской помощи нужно немедленно затампонировать рану стерильным тампоном, а при разви­вающейся асфиксии показана срочная интубация трахеи для аспирации крови из трахеобронхиального дерева и проведения искусственной вентиляции легких.

Date: 2016-07-05; view: 540; Нарушение авторских прав